危重症病人上网营养支持

第第 十一十一 章章危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持学习目标学习目标n n掌握：掌握：掌握：掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验人体测量的指标正常值及意义；生化及实验人体测量的指标正常值及意义；生化及实验人体测量的指标正常值及意义；生化及实验 室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输 入径路、输注方式；肠外营养支持的监护入径路、输注方式；肠外营养支持的监护入径路、输注方式；肠外营养支持的监护入径路、输注方式；肠外营养支持的监护n n熟悉：熟悉：熟悉：熟悉：营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置 及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、输入途径及肠内营养支持的并发症输入途径及肠内营养支持的并发症输入途径及肠内营养支持的并发症输入途径及肠内营养支持的并发症n n了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、评价和选择评价和选择评价和选择评价和选择食品金字塔日常饮食指南食品金字塔日常饮食指南合理与健康食谱合理与健康食谱第一节第一节 概概 述述一、危重病人的代谢特点一、危重病人的代谢特点（一）内分泌改变与糖代谢紊乱（一）内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素 1.1.1.1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.2.2.2.胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低 胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象（二）能量代谢增高（二）能量代谢增高 1.1.1.1.静息能量消耗（静息能量消耗（静息能量消耗（静息能量消耗（REEREEREEREE）2.2.2.2.基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEEBEEBEE）（三）蛋白质分解代谢加速（三）蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡负氮平衡 （四）脂肪代谢紊乱（四）脂肪代谢紊乱（五）维生素代谢改变（五）维生素代谢改变（六）胃肠道功能改变（六）胃肠道功能改变 1.1.1.1.应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 2.2.2.2.肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调 3.3.3.3.肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍 4.4.4.4.肠源性细菌移位肠源性细菌移位肠源性细菌移位肠源性细菌移位二、营养状态的评定二、营养状态的评定（一）人体测量（一）人体测量（二）生化及实验室检查（二）生化及实验室检查（三）临床检查（三）临床检查（四）综合营养评定（四）综合营养评定三、营养支持的原则三、营养支持的原则（一）确定应激程度（一）确定应激程度（二）计算能量需要量（二）计算能量需要量 1.Harris Benedict 1.Harris Benedict 公式公式 2.2.体表面积能量计算体表面积能量计算 3.3.血液流变学能量计算血液流变学能量计算（三）确定各种营养物质的供给量（三）确定各种营养物质的供给量（四）确定营养支持方法（四）确定营养支持方法 四、营养支持的适应证四、营养支持的适应证1.1.重度的系统性炎症反应重度的系统性炎症反应2.2.胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍3.3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者无法进食或进食不良者4.4.急性坏死胰腺炎病人急性坏死胰腺炎病人5.5.中、重度营养不良病人中、重度营养不良病人6.6.轻度肝、肾功能衰竭者轻度肝、肾功能衰竭者第二节第二节 营养支持方式营养支持方式一、肠外营养一、肠外营养（一）肠外营养液的配置（一）肠外营养液的配置（一）肠外营养液的配置（一）肠外营养液的配置1 1 1 1、配制环境和设备要求、配制环境和设备要求、配制环境和设备要求、配制环境和设备要求n n配制室：配制室：配制室：配制室：专用配液室专用配液室专用配液室专用配液室n n层流空气洁净台层流空气洁净台层流空气洁净台层流空气洁净台n n配制室的监控：配制室的监控：配制室的监控：配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气压力、温湿度、通气次数、空气压力、温湿度、通气次数、空气压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数微粒、菌落数微粒、菌落数微粒、菌落数（一）肠外营养液的配置2 2、配制方法、配制方法TNA-TNA-全营养混合液全营养混合液/AIO-/AIO-全合一营养液全合一营养液优点优点 1.1.全营养均衡输入全营养均衡输入 2.2.简化输液过程简化输液过程 3.3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.4.减少污染和发生气栓机会减少污染和发生气栓机会n n配置方法和注意事项配置方法和注意事项 1.1.无菌无菌3L3L袋，加入溶液应超过袋，加入溶液应超过1.5L1.5L 2.2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡萄糖浓液萄糖浓液2323、阳离子、阳离子 浓度浓度150mmol/L150mmol/L、3.3.现配现用，现配现用，24244848小时内输完，冰箱保存小时内输完，冰箱保存 4.4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.6.不宜加入其它药物不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管输药前后生理盐水冲管 7.7.袋上标注床号、姓名、配置时间袋上标注床号、姓名、配置时间（二）输入途径（二）输入途径1.1.中心静脉营养（中心静脉营养（CPNCPN）禁忌证：禁忌证：出血倾向或局部感染。出血倾向或局部感染。（1 1）常用部位：锁骨下静脉（右侧）常用部位：锁骨下静脉（右侧）、颈内颈内/外静脉（右侧）外静脉（右侧）、股静脉、股静脉（2 2）特点：）特点：不受液体浓度、不受液体浓度、phph值和输注速度限值和输注速度限制制一次穿刺长期应用，减少患者痛苦一次穿刺长期应用，减少患者痛苦要求置管技术熟练、无菌技术严格要求置管技术熟练、无菌技术严格并发症严重并发症严重2.2.外周静脉营养外周静脉营养(PPN)(PPN)（1 1）适应于病情较轻，）适应于病情较轻，PNPN支持不超过支持不超过2 2周者周者（2 2）降低初始费用）降低初始费用（3 3）每）每2424小时更换输注部位，输注液渗透压小时更换输注部位，输注液渗透压应低于应低于800800900mmol/L900mmol/L（4 4）不利之处）不利之处需频繁穿刺需频繁穿刺易引起血管疼痛、静脉炎等并发易引起血管疼痛、静脉炎等并发症症二、肠内营养二、肠内营养 口服、管饲方法口服、管饲方法（一）肠内营养的种类（一）肠内营养的种类 1.1.要素饮食要素饮食 2.2.匀浆膳匀浆膳 3.3.混合奶混合奶 4.4.组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂 5.5.特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂1 1、要素膳化学膳、要素膳化学膳n n 定义：定义：一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明明确确，无无需需消消化化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。原料原料原料原料:n n水解的蛋白质（氨基酸，短肽）水解的蛋白质（氨基酸，短肽）水解的蛋白质（氨基酸，短肽）水解的蛋白质（氨基酸，短肽）n n 碳水化物碳水化物碳水化物碳水化物n n（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）n n脂肪（植物油）脂肪（植物油）脂肪（植物油）脂肪（植物油）n n微量营养素微量营养素微量营养素微量营养素 要素膳特点要素膳特点:n n营养素齐全营养素齐全n n无渣，少渣无渣，少渣n n不需消化或稍经消化即可吸收不需消化或稍经消化即可吸收n n成分明确化学膳成分明确化学膳n n不含乳糖不含乳糖n n供口服或管饲供口服或管饲n n适口性差适口性差2.2.匀浆膳匀浆膳 由由多多种种自自然然食食物物经经粉粉碎碎加加工工后后混混合合配配制制成成流流质状态的营养液质状态的营养液。（二）肠内营养的制备（二）肠内营养的制备1 1、要素制剂的配制、要素制剂的配制n n粉状物粉状物 水稀释水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水蒸馏水、生理盐水、消毒水国产的要素膳粉剂可稀释成国产的要素膳粉剂可稀释成25%25%的浓度的浓度n n初次使用以初次使用以10%10%浓度为好浓度为好n n病人容易接受病人容易接受2 2、匀浆膳的配制、匀浆膳的配制奶奶类类、鸡鸡蛋蛋、肉肉类类、鱼鱼禽禽、米米面面、绿绿叶叶蔬蔬菜菜、糖、油盐等糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠匀浆液灭菌人工管道胃肠注意：注意：n n配制过程应防止污染配制过程应防止污染n n每次配置一天用量每次配置一天用量n n0 044冷藏冷藏n n2424小时后废弃小时后废弃（三）（三）肠内营养制剂的评价和选择肠内营养制剂的评价和选择 1.1.评价的主要参数能量与蛋白质水平评价的主要参数能量与蛋白质水平 热量密度热量密度 蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质来源蛋白质来源 投给途径投给途径 2.2.评价的次要参数对胃肠道或代谢上评价的次要参数对胃肠道或代谢上 有特殊问题的病人有特殊问题的病人 渗透压渗透压 脂肪含量脂肪含量 脂肪来源脂肪来源 膳食纤维含量膳食纤维含量 乳糖含量乳糖含量 剂型、价格剂型、价格 电解质、矿物质及维生素含量电解质、矿物质及维生素含量 3.3.选择标准选择标准（四）（四）肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 1.1.口服口服 2.2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养 （四）（四）肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径3.3.胃造瘘术胃造瘘术4.4.空肠造瘘空肠造瘘（五）肠内营养的输注方式（五）肠内营养的输注方式 1.1.一次性投入：一次性投入：n n此法主要用于胃内营养喂养，此法主要用于胃内营养喂养，n n每次每次200200、400ml400ml，每日，每日6 6、8 8次。次。（五）肠内营养的输注方式（五）肠内营养的输注方式2.2.间隙性重力投入：间隙性重力投入：n n将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)(30ml/min)，每次持续，每次持续30-6030-60分钟，每次分钟，每次250-250-500ml500ml，每日，每日4-64-6次次n n其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间类似正常膳食的间歇时间（五）肠内营养的输注方式（五）肠内营养的输注方式3.3.连续经泵输注：连续经泵输注：n n开始一般用等渗液，速度为开始一般用等渗液，速度为开始一般用等渗液，速度为开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h25-50ml/h25-50ml/h25-50ml/h。或能耐受，。或能耐受，。或能耐受，。或能耐受，则增加速度，以每则增加速度，以每则增加速度，以每则增加速度，以每8-128-128-128-12小时递增小时递增小时递增小时递增25ml/h25ml/h25ml/h25ml/h的速度增加的速度增加的速度增加的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，n n对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。增加，每次加量需有一定的适应期。增加，每次加量需有一定的适应期。增加，每次加量需有一定的适应期。n n输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日滴速一次，滴注一般为每日滴速一次，滴注一般为每日滴速一次，滴注一般为每日16-2416-2416-2416-24小时连续均速滴小时连续均速滴小时连续均速滴小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。注，也有人采用夜间滴注法。注，也有人采用夜间滴注法。注，也有人采用夜间滴注法。第三节第三节 营养支持的监护营养支持的监护 一、营养支持效果的监护一、营养支持效果的监护（一）肠外营养支持的监护（一）肠外营养支持的监护 1.1.常规监护体重、体温、输注速度、营养常规监护体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。评价、环境监护。2.2.特殊监护特殊监护 （1 1）中心静脉置管后监护）中心静脉置管后监护 （2 2）实验室监护）实验室监护（二）肠内营养支持的监护（二）肠内营养支持的监护 1.1.喂养管置管喂养管置管 2.2.胃肠道状况胃肠道状况 3.3.代谢代谢 4.4.营养营养一、肠外营养支持的并发症及其防治一、肠外营养支持的并发症及其防治（一）肠外营养支持的并发症（一）肠外营养支持的并发症 1.1.穿刺插管引起的并发症穿刺插管引起的并发症 （1 1）损伤）损伤 （2 2）空气栓塞）空气栓塞 （3 3）导管意外）导管意外 2.2.感染并发症感染并发症 3.3.代谢性并发症代谢性并发症 （1 1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷）高血糖和高渗性非酮症性昏迷 （2 2）低血糖）低血糖 （3 3）脂肪代谢异常）脂肪代谢异常 （4 4）氨基酸代谢异常）氨基酸代谢异常 （5 5）水电解质失衡）水电解质失衡 （6 6）钙、镁、磷即微量元素缺乏）钙、镁、磷即微量元素缺乏（二）肠内营养支持的并发症（二）肠内营养支持的并发症 1.1.机械性并发症机械性并发症 2.2.胃肠道并发症胃肠道并发症 3.3.代谢性并发症代谢性并发症 4.4.感染性并发症感染性并发症 （1 1）吸入型肺炎）吸入型肺炎 （2 2）营养液及输送系统的污染所致的）营养液及输送系统的污染所致的 感染感染复习思考题复习思考题1.1.简述评定营养状态的意义和方法。简述评定营养状态的意义和方法。2.2.选择营养支持方法应考虑哪些因素？选择营养支持方法应考虑哪些因素？3.3.简述肠内营养常见的并反正极其预防简述肠内营养常见的并反正极其预防 措施。措施。4.4.肠外营养效果的监护包括哪些内容？肠外营养效果的监护包括哪些内容？参考书目参考书目急诊医学邵孝洪主编急诊医学邵孝洪主编 中国协和医科大学出版社出版中国协和医科大学出版社出版