危重病人的营养需求

危重病人的营养支持危重病人的营养支持 营养支持治疗营养支持治疗ICU标准治疗措施之一标准治疗措施之一方法：方法：胃肠内营养胃肠内营养(EN):(EN):指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分.胃肠外营养胃肠外营养(PN):(PN):指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营 养成分.CPG提出：趋利避害提出：趋利避害创伤感染时代谢变化（一）创伤感染时代谢变化（一）表现为高代谢和分解代谢表现为高代谢和分解代谢机机体体能能量量消消耗耗增增加加100%200%，程程度与创伤和感染的严重程度成正比。度与创伤和感染的严重程度成正比。胰胰岛岛素素反反应应不不足足，处处理理葡葡萄萄糖糖的的能能力力降降低低，补补充充外外源源性性葡葡萄萄糖糖对对体体蛋蛋白白的的节省作用不如禁食时明显。节省作用不如禁食时明显。创伤感染时代谢变化（二）创伤感染时代谢变化（二）体内蛋白质分解加速，尿氮增加。体内蛋白质分解加速，尿氮增加。脂肪动用加快。脂肪动用加快。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。临床营养支持目的临床营养支持目的 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复 维持机体内环境的 稳定营养支持方法选择应用原则营养支持方法选择应用原则肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养完全胃肠内营养完全胃肠内营养(TEN)(TEN)只要肠道仍在工作只要肠道仍在工作就要用它就要用它!肠内营养时间肠内营养时间 24-48h 水电解质平衡水电解质平衡应激应激 循环系统稳定循环系统稳定 营养支持营养支持 呼吸功能稳定呼吸功能稳定肠内营养支持的优点肠内营养支持的优点利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉危重患者胃肠内营养给入方法危重患者胃肠内营养给入方法鼻胃管鼻十二脂肠空肠管胃造瘘及空肠造瘘经颈部食管造瘘 胃肠内营养制剂的选择胃肠内营养制剂的选择(1)胃肠营养液的选择要本着简便,安全,经济,高效的原则,喂养时应从浓度低向高逐渐过渡.(2)胃肠营养液最好选用瓶装液体制剂,开启后直接使用,防污染,必要时加简单配料,应随配随用,悬挂时间8h(或50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病 TPN输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养 肠外营养制剂的质量要求和特征肠外营养制剂的质量要求和特征PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l必须无菌,无热源微粒异物不能超过规定:最大直径4小时小时葡葡葡葡糖糖病人病人 脂肪乳输入脂肪乳输入8小时小时 造成破乳造成破乳 使用三同连接使用三同连接脂肪乳输入方式脂肪乳输入方式葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人全营养混合液（）全营养混合液（）全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。TNATNA的优点的优点操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症减轻工作量提高了经外周输注的可能性TNATNA配制的要求配制的要求 配置室要求配置室要求:TNA必须进行无菌操作，有条件必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁者应在层流台进行。保持室内清洁,配液前紫外线配液前紫外线照射照射30分钟分钟,风机在配置时提前风机在配置时提前30分钟打开分钟打开,每四每四周做一次洁净台周做一次洁净台,配液室的细菌培养配液室的细菌培养.物品的准备物品的准备:仔细阅读医嘱单，准备好各种液仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。环环境境及及人人员员的的准准备备 避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。TPNTPN配置混合顺序配置混合顺序将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说水溶性维生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。TPNTPN混合液配制注意事项混合液配制注意事项钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀在加入脂肪乳剂。加入3L袋内的溶液应1.5L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。电解质不应直接加入脂肪乳中配置后的溶液应保存在度冰箱内，24-48小时输完部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）混合过程中应不断地摇动使之均匀混合 配配液液后后处处理理 将配制好的TNA液表明床号、病人姓名、配制日期及时间,在24小时内输入。关机擦机器收拾用物。TPNTPN并发症及其预防并发症及其预防中心静脉置管、输液相关的并发症中心静脉置管、输液相关的并发症穿刺置管的并发症：穿刺置管的并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等导管扭结或折断等并发症导管扭结或折断等并发症 感染：包括导管系统以及营养液的污染感染：包括导管系统以及营养液的污染导管系统感染：导管系统感染：置管时无菌操作不够严格置管时无菌操作不够严格护理不周护理不周经常经导管加入药物或经导管取血经常经导管加入药物或经导管取血处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症 输入高渗葡萄糖的并发症输入高渗葡萄糖的并发症高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖出入量等，并定期检查测血糖、尿糖高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的发生，应该设法改用混合能源的TPN 非酮性高渗性昏迷：血糖高达非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等状出血灶和血栓形成等。低血糖：撤去低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少明显减少 重要营养物质的缺乏：重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝肪肝锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。缺乏的病人往往显得很危重。TPN治疗应补治疗应补充足够的锌。充足够的锌。输入氨基酸有关的并发症输入氨基酸有关的并发症肝脏毒性反应：肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。