双相情感障碍案例分享演示课件

双相情感障碍案例分享双相情感障碍案例分享【根本信息】【根本信息】患者张某，男性，患者张某，男性，5151岁，农民，高中学历。岁，农民，高中学历。主诉：兴奋、话多、易激惹主诉：兴奋、话多、易激惹2 2个月，加重个月，加重1 1周。周。入院方式：由家人及村干部强制捆绑送入院。入院方式：由家人及村干部强制捆绑送入院。【现病史】【现病史】患者于患者于2 2个多月前因孩子结婚而亚急性起病，整天都特个多月前因孩子结婚而亚急性起病，整天都特别开心，说自己家庭生活幸福美满，置办了许多用不着的别开心，说自己家庭生活幸福美满，置办了许多用不着的家具。见人就说话，跟孩子们说自己还年轻，家具。见人就说话，跟孩子们说自己还年轻，“要去竞选要去竞选村主任，将来还要当县长、市长等等。天不亮就出门干村主任，将来还要当县长、市长等等。天不亮就出门干活去，每天只睡活去，每天只睡3-43-4个小时。脾气变得暴躁，稍有不顺心就个小时。脾气变得暴躁，稍有不顺心就骂人。爱管闲事，例如患者自己信佛不吃肉，就拿着擀面骂人。爱管闲事，例如患者自己信佛不吃肉，就拿着擀面杖要去打那些卖肉的人。近一周来跟人发生争吵及肢体冲杖要去打那些卖肉的人。近一周来跟人发生争吵及肢体冲突的现象越发频繁，家人无法管理，在村干部的帮助下，突的现象越发频繁，家人无法管理，在村干部的帮助下，其送来我院。其送来我院。思考思考 1 1：从现病史分析，患者可能存在的病症有哪些？：从现病史分析，患者可能存在的病症有哪些？总结：可能的病症：情感高涨、易激惹、言语夸大、思维及总结：可能的病症：情感高涨、易激惹、言语夸大、思维及意志行为活泼、挥霍钱财、自我感觉良好、自我评价高等。意志行为活泼、挥霍钱财、自我感觉良好、自我评价高等。思考思考 2 2：上述病症可能的病症学诊断有哪些？：上述病症可能的病症学诊断有哪些？总结总结：患者目前表现出精神运动性兴奋。临床上最主要的患者目前表现出精神运动性兴奋。临床上最主要的几种兴奋状态为：躁狂性兴奋、青春性兴奋、紧张性兴奋、器几种兴奋状态为：躁狂性兴奋、青春性兴奋、紧张性兴奋、器质性兴奋。质性兴奋。躁狂性兴奋躁狂性兴奋 患者情感、思维、行为等方面相协调。患者情感、思维、行为等方面相协调。青春性兴奋青春性兴奋以认知、情感和意志行为的全面紊乱为特点。以认知、情感和意志行为的全面紊乱为特点。器质性兴奋器质性兴奋见于器质性病变所致精神障碍。见于器质性病变所致精神障碍。紧张性兴奋紧张性兴奋常与紧张性木僵交替。常与紧张性木僵交替。【既往史】【既往史】患者患者4 4年前发现患年前发现患“糖尿病，目前血糖控制稳定。否认心脑血糖尿病，目前血糖控制稳定。否认心脑血管疾病史，否认颅脑外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。管疾病史，否认颅脑外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。【个人史及家族史个人史及家族史】患者平素性格外向、开朗，爱交朋友。否认吸烟史，偶尔饮患者平素性格外向、开朗，爱交朋友。否认吸烟史，偶尔饮酒，否认冶游史。否认家族中其他人精神异常史。酒，否认冶游史。否认家族中其他人精神异常史。【查体及辅助检查查体及辅助检查】门诊查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统检查未见异常。门诊查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统检查未见异常。血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、心电血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、心电图、脑电地形图未见异常。图、脑电地形图未见异常。【精神检查】【精神检查】患者中年男性，衣着华美，胸前佩戴大个玉石饰品，手上戴着患者中年男性，衣着华美，胸前佩戴大个玉石饰品，手上戴着数枚戒指。数枚戒指。患者意识清楚，定向力完整，接触主动，语量多、语速快、语患者意识清楚，定向力完整，接触主动，语量多、语速快、语音高，见到医生就叫音高，见到医生就叫“兄弟，拉着医生的手说话，滔滔不绝，很兄弟，拉着医生的手说话，滔滔不绝，很难打断。当问其最近有什么喜事时，答：难打断。当问其最近有什么喜事时，答：“儿子娶媳妇儿，媳妇儿儿子娶媳妇儿，媳妇儿生孙子，孙子又生孙子，子子孙孙无穷尽，生孙子，孙子又生孙子，子子孙孙无穷尽，“喜事来了挡不住，喜事来了挡不住，我的本领也进步，开工厂建楼房，孩子们将来都享福。同时，患我的本领也进步，开工厂建楼房，孩子们将来都享福。同时，患者还表示自己现在是村子里最有本领的人，要去挣大钱，还要给村者还表示自己现在是村子里最有本领的人，要去挣大钱，还要给村里修路、建小学等等。里修路、建小学等等。整个交谈过程中，患者面部表情喜悦，始终表现的兴高采整个交谈过程中，患者面部表情喜悦，始终表现的兴高采烈，双目炯炯有神。在他看来，烈，双目炯炯有神。在他看来，“什么烦心事都没有。当家什么烦心事都没有。当家人对其提出反对意见时，马上暴跳如雷，恶语谩骂。人对其提出反对意见时，马上暴跳如雷，恶语谩骂。患者进入病房后，能很快的熟悉环境，见谁和谁聊天。不患者进入病房后，能很快的熟悉环境，见谁和谁聊天。不愿更换病号服，自称是为了突出自己与他人的不同。一会儿帮愿更换病号服，自称是为了突出自己与他人的不同。一会儿帮着工作人员管理病房秩序，一会儿又帮着保洁员清扫卫生。入着工作人员管理病房秩序，一会儿又帮着保洁员清扫卫生。入院当天中午，进食院当天中午，进食4 4个馒头，两份菜。个馒头，两份菜。患者否认凭空听到声音、感觉有人要害自己、跟踪监视患者否认凭空听到声音、感觉有人要害自己、跟踪监视自己，也否认自己有自己，也否认自己有“特异功能。特异功能。思考思考 3 3：从上述资料中，我们可以找到哪些可以用于排除之前四：从上述资料中，我们可以找到哪些可以用于排除之前四中病症学诊断的依据？中病症学诊断的依据？躁狂性躁狂性兴奋青春性青春性兴奋紧张性性兴奋器器质性性兴奋患者既往无特殊器患者既往无特殊器质性疾病史性疾病史患者无精神活性物患者无精神活性物质依依赖史史患者体格患者体格检查未未发现阳性体征阳性体征患者患者辅助助检查未未发现异常异常患者无患者无紧张性木僵性木僵发作史作史患者思患者思维、情感、意志活、情感、意志活动协调思考 4：既然考虑“躁狂性兴奋，那么，本患者确切的病症有哪些呢？总结：结合病史及精神检查所见，患者存在的病症有：总结：结合病史及精神检查所见，患者存在的病症有：情感高涨：主要表现为心情愉快、快乐、喜悦。情感高涨：主要表现为心情愉快、快乐、喜悦。易激惹：当家人对其提出反对意见时，马上暴跳如雷。易激惹：当家人对其提出反对意见时，马上暴跳如雷。思维奔逸：说起话来滔滔不绝，而且有音联、意联。思维奔逸：说起话来滔滔不绝，而且有音联、意联。精力旺盛：表现为精力旺盛：表现为“管闲事，如管理病房秩序等。管闲事，如管理病房秩序等。自我评价高：表现为说自己现在是村子里最有本领的人。自我评价高：表现为说自己现在是村子里最有本领的人。睡眠减少：每天只睡睡眠减少：每天只睡3-43-4个小时。个小时。注意力不能持久：表现为一会儿干这个，一会儿干那个。注意力不能持久：表现为一会儿干这个，一会儿干那个。思考思考 5 5：根据以上资料，可以考虑的状态学诊断是什么？：根据以上资料，可以考虑的状态学诊断是什么？总结：患者目前符合躁狂发作的病症标准，且病程持总结：患者目前符合躁狂发作的病症标准，且病程持续续2 2个月，严重影响社会功能。综上，可以考虑的状态学诊个月，严重影响社会功能。综上，可以考虑的状态学诊断为：躁狂发作。断为：躁狂发作。躁躁 狂狂 发发 作作思考思考 6 6：如果诊断躁狂发作，还需要与哪些疾病相鉴别？：如果诊断躁狂发作，还需要与哪些疾病相鉴别？分析分析：首先，要排除躯体疾病所致的类躁狂发作的可：首先，要排除躯体疾病所致的类躁狂发作的可能，如甲状腺功能亢进。其次，要进一步询问病史，了解患能，如甲状腺功能亢进。其次，要进一步询问病史，了解患者既往是否有过抑郁发作史或躁狂者既往是否有过抑郁发作史或躁狂/轻躁狂发作史，与双相轻躁狂发作史，与双相情感障碍鉴别。情感障碍鉴别。【补充资料】【补充资料】查体：患者静息心率查体：患者静息心率7676次次/分，无分，无“凸眼征，颈部对称，未凸眼征，颈部对称，未发现甲状腺肿大。发现甲状腺肿大。询问病史：患者近期未发现怕热、多汗等表现，体重无明显询问病史：患者近期未发现怕热、多汗等表现，体重无明显下降。下降。实验室检查：甲状腺功能五项均在正常范围。实验室检查：甲状腺功能五项均在正常范围。排除：甲状腺功能亢进排除：甲状腺功能亢进【补充病史】【补充病史】患者表达，自己在患者表达，自己在2020多岁的时候，因为家里经济条件差、找多岁的时候，因为家里经济条件差、找不到对象等，有段时间感觉压力特别大，整天闷闷不乐，什么事不到对象等，有段时间感觉压力特别大，整天闷闷不乐，什么事情都不想做，不去种地，也不出去串门，整天在家呆着或是在床情都不想做，不去种地，也不出去串门，整天在家呆着或是在床上躺着，即使那样还感觉非常累。感觉自己一无是处，认为将来上躺着，即使那样还感觉非常累。感觉自己一无是处，认为将来一切事情都没有希望，觉的活着也没什么意思，所以就跳井自杀，一切事情都没有希望，觉的活着也没什么意思，所以就跳井自杀，幸好被家里人及时发现救治。当时也没有特殊的治疗，过了几个幸好被家里人及时发现救治。当时也没有特殊的治疗，过了几个月后慢慢就好了。月后慢慢就好了。患者否认近些年有过明显的情绪低落或情感高涨的表现。患者否认近些年有过明显的情绪低落或情感高涨的表现。思考思考 7 7：既往抑郁发作的严重程度是否到达诊断标准？：既往抑郁发作的严重程度是否到达诊断标准？总结：根据患者描述，存在的病症有：总结：根据患者描述，存在的病症有：心境低落：整天闷闷不乐。心境低落：整天闷闷不乐。兴趣和愉悦感丧失：什么事情都不想做兴趣和愉悦感丧失：什么事情都不想做 。精力不济及疲惫感：整天在家呆着或是在床上躺着，精力不济及疲惫感：整天在家呆着或是在床上躺着，就那样还感觉非常累。就那样还感觉非常累。自我评价降低：感觉自己一无是处。自我评价降低：感觉自己一无是处。自杀观念及行为：觉的活着没意思，所以就跳井自杀。自杀观念及行为：觉的活着没意思，所以就跳井自杀。病程标准：病程标准：2周：周：持续了几个月。持续了几个月。抑抑郁郁发发作作思考思考 8 8：综合上述信息，疾病分类诊断应考虑什么？：综合上述信息，疾病分类诊断应考虑什么？初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴精神病性病症的躁初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴精神病性病症的躁狂发作。狂发作。诊断依据：本次发作符合躁狂发作的诊断标准，病史中曾诊断依据：本次发作符合躁狂发作的诊断标准，病史中曾有明确抑郁发作病史。有明确抑郁发作病史。思考思考 9 9：结合疾病特点及该患者实际情况，存在的风险有哪些：结合疾病特点及该患者实际情况，存在的风险有哪些？暴力风险：患者易激惹，病史中有伤人、毁物行为。暴力风险：患者易激惹，病史中有伤人、毁物行为。并发症风险：躯体过度消耗，水电解质平衡紊乱。并发症风险：躯体过度消耗，水电解质平衡紊乱。治疗风险：转相，防止因药物导致的抑郁发作。治疗风险：转相，防止因药物导致的抑郁发作。法律风险：法律风险：“非自愿住院。非自愿住院。经济风险：经济风险：思考思考 10 10：该患者治疗如何考虑？：该患者治疗如何考虑？短期治疗：首选情绪稳定剂，可根据患者病情，合并第短期治疗：首选情绪稳定剂，可根据患者病情，合并第二代抗精神病药物加强治疗，必要时同时合并二代抗精神病药物加强治疗，必要时同时合并ECTECT强化治疗。强化治疗。丙戊酸钠丙戊酸钠0.6 bid,0.6 bid,喹硫平喹硫平0.3 bid0.3 bid，期间合并，期间合并MECTMECT治疗治疗4 4次。次。长期治疗：嘱患者维持原方案治疗长期治疗：嘱患者维持原方案治疗2-32-3个月，以防复发，个月，以防复发，之后转入维持期。关于维持治疗的疗程，建议使用接近治疗之后转入维持期。关于维持治疗的疗程，建议使用接近治疗剂量的药物维持治疗剂量的药物维持治疗2 23 3年。年。双相情感障碍患者在双相情感障碍患者在诊断断过程中要仔程中要仔细询问病史，病史，做到做到“早早识别，防止漏，防止漏诊。双相情感障碍患者的治双相情感障碍患者的治疗要做到要做到“全病程，避全病程，避 免病情复免病情复发。双相情感障碍患者的接双相情感障碍患者的接诊收治收治过程要做到程要做到“有法有法 可依，防止法律可依，防止法律纠纷事件事件发生。生。请各位专家批评指正请各位专家批评指正