射频消融学习班课件

肝癌射频消融治疗肝癌射频消融治疗上海交通大学医学院附属新华医院普外科沈军原发性肝癌治疗现状原发性肝癌治疗现状发病率不断上升发病率不断上升早期诊断有了长足进步早期诊断有了长足进步治疗模式空前丰富治疗模式空前丰富l三大主流治疗：三大主流治疗：外科切除外科切除+局部消融局部消融+血管介入血管介入l两大治愈性手段：两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）外科切除（包括肝移植）+局部消融局部消融肝癌规范化治疗（肝癌规范化治疗（20112011版）版）局部消融是时代要求和未来趋势局部消融是时代要求和未来趋势再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移大小和部位良好者，消融治疗大小和部位良好者，消融治疗=外科切除外科切除反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一符合符合“肿瘤治疗微创化肿瘤治疗微创化”发展趋势发展趋势拓宽了拓宽了“原发灶根治切除原发灶根治切除”的适应证的适应证拓宽了拓宽了“肝转移灶切除肝转移灶切除”的适应证的适应证肝癌射频消融的应用现状肝癌射频消融的应用现状治疗设备的改进治疗设备的改进小肝癌疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点小肝癌疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点“适应证适应证”标准扩大标准扩大尚无规范化操作，疗效相差较大尚无规范化操作，疗效相差较大未得到普及，市场前景广阔未得到普及，市场前景广阔什么是射频消融什么是射频消融？-插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波-组织细胞离子震荡摩擦产热组织细胞离子震荡摩擦产热-局部温度达到局部温度达到 70-100-细胞变性坏死细胞变性坏死-并能使肿瘤周围血管凝固闭塞并能使肿瘤周围血管凝固闭塞常用射频发生器和电极常用射频发生器和电极Cool-tipRadio Frequency Ablation传统射频冷循环射频.肝癌射频消融引导系统肝癌射频消融引导系统u超声（包括超声造影）引导超声（包括超声造影）引导l优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高l缺点：易受肿瘤清晰度影响缺点：易受肿瘤清晰度影响uCT引导引导l优点：定位相对更准确优点：定位相对更准确l缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时u开放式开放式MRI引导引导u优点：定位准确、实时穿刺、实时评估优点：定位准确、实时穿刺、实时评估u缺点：需要特殊消融电极缺点：需要特殊消融电极肝癌射频消融治疗途径肝癌射频消融治疗途径u超声或超声或CT/MRI引导下经皮穿刺引导下经皮穿刺u腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺u开腹途径下直接穿刺或超声引导穿刺开腹途径下直接穿刺或超声引导穿刺肝癌射频消融适应症肝癌射频消融适应症绝对适应症：绝对适应症：直径直径5 cm单发肿瘤或最大直径单发肿瘤或最大直径3 cm多发结节多发结节(3个以内个以内)，无血管、，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh B级以上早期肝癌级以上早期肝癌不愿接受手术治疗的小肝癌不愿接受手术治疗的小肝癌深部或中心型小肝癌；深部或中心型小肝癌；手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌肝脏转移性肿瘤化疗后肝脏转移性肿瘤化疗后等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等相对适应症：相对适应症：直径直径5 cm肝癌肝癌肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及下腔肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及下腔静脉的距离少于静脉的距离少于5 mm多发性肝癌（数目多发性肝癌（数目4个）个）位于膈顶部，尤其邻近心脏、胃肠管、胆囊区域肿瘤位于膈顶部，尤其邻近心脏、胃肠管、胆囊区域肿瘤肝癌射频消融禁忌症肝癌射频消融禁忌症u位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；以上外裸的肿瘤；u肝功能肝功能Child-Pugh C级，级，TNM 期或肿瘤呈浸润状期或肿瘤呈浸润状u肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；肝脏体积者；u近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；u弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓；弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓；u主要脏器严重功能衰竭；主要脏器严重功能衰竭；u活动性感染尤胆系炎症等；活动性感染尤胆系炎症等；u不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；u顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。术前准备（一）：检查术前准备（一）：检查u详细询问病史和全面体检：详细询问病史和全面体检：有有无无高高血血压压、心心脏脏病病、肺肺气气肿肿、糖糖尿尿病病、上上消消化化道道静静脉脉曲曲张张出出血血，以及是否有腹腔手术史等情况以及是否有腹腔手术史等情况u常规检查：常规检查：l三三大大常常规规、肝肝功功能能、肾肾功功能能、血血糖糖、电电解解质质、凝凝血血酶酶原原时时间间、肝肝炎炎血清标志物、肿瘤标记物（如血清标志物、肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA19-9等）等）l胸部胸部X摄片、心电图、摄片、心电图、CT或或MRIu特殊检查：特殊检查：l重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况l术术者者应应在在术术前前亲亲自自观观察察B超超或或CT/MRI了了解解肿肿瘤瘤大大小小、数数目目和和位位置置，尤尤应应注注意意肿肿瘤瘤与与肝肝内内重重要要管管道道结结构构及及周周围围组组织织间间关关系系。根根据据病病灶灶部部位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗术前准备（二）：治疗术前准备（二）：治疗根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理u改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板u提高肝脏储备功能。肝功能不低于提高肝脏储备功能。肝功能不低于Child-Pugh B级。级。u改善黄疸改善黄疸u消除腹水消除腹水u对对于于脾脾功功能能亢亢进进造造成成的的血血小小板板减减少少患患者者，应应通通过过药药物物或或输输注注血血小小板使血小板至少在板使血小板至少在40,000/mm3以上。以上。u 基基础础麻麻醉醉：由由于于射射频频产产生生的的高高温温可可对对肝肝包包膜膜及及肝肝内内迷迷走走神神经经刺刺激激产产生生迷迷走走反反射射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱射频消融麻醉方式射频消融麻醉方式u国内：国内：局麻为主，配合静脉麻醉局麻为主，配合静脉麻醉u国外：国外：全麻全麻选择标准：选择标准：l喉罩全麻：喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间12分钟以上分钟以上l局麻局麻+静脉麻醉：静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间12分钟之分钟之内内l单纯局麻：单纯局麻：肝实质内小肝癌肝实质内小肝癌麻醉前用药麻醉前用药射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物u止吐药：止吐药：以减少术中恶心、呕吐引起针道出血以减少术中恶心、呕吐引起针道出血u止血药：止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤其存在凝血机制不全者其存在凝血机制不全者u预防性抗生素：预防性抗生素：主要用于曾经有过胆肠吻合、胆管支架植入术等操主要用于曾经有过胆肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况u止痛药：止痛药：如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。术中注意事项术中注意事项u动动态态监监测测生生命命体体征征：可可能能出出现现迷迷走走神神经经反反射射等等，应应实实时时动动态态监监测患者心律、心率和血压变化测患者心律、心率和血压变化u注意防止电极针滑出注意防止电极针滑出u检查电极针子针是否变形检查电极针子针是否变形u防止负极板灼伤防止负极板灼伤u治疗结束予腹带胸腹部加压包扎治疗结束予腹带胸腹部加压包扎不同大小肿瘤消融技术不同大小肿瘤消融技术u5 cm者：者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频术后处理原则术后处理原则 建议：建议：u术后术后6 h监测生命体征和腹部体征。次日复查肝功、血常规、肾功监测生命体征和腹部体征。次日复查肝功、血常规、肾功u常规吸氧（常规吸氧（4 L/min）6 hu保肝治疗保肝治疗2-5天，尤其肝功欠佳、消融范围较大者天，尤其肝功欠佳、消融范围较大者u一般术后止血药物一次即可一般术后止血药物一次即可u术后可常规广谱抗生素术后可常规广谱抗生素2-3du如如一一次次性性消消融融肿肿瘤瘤体体积积较较大大、数数目目较较多多，术术后后可可予予地地塞塞米米松松10mg 2-3天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗u合并较重肝硬化者术后给予制酸药物合并较重肝硬化者术后给予制酸药物1-2天天u抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗可能发生的并发症可能发生的并发症术中并发症术中并发症u疼痛而无法完成治疗疼痛而无法完成治疗u迷走神经反射迷走神经反射u麻醉或心脑血管等意外麻醉或心脑血管等意外术中术后反应术中术后反应u类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等u穿刺途径和术区疼痛穿刺途径和术区疼痛腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物呃逆：热消融刺激膈肌呃逆：热消融刺激膈肌术后并发症：术后并发症：u胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染u腹腔内针道出血、胆道出血腹腔内针道出血、胆道出血u消融灶感染消融灶感染u空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏u急性肾功能不全急性肾功能不全u胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤u罕见肝功能、心肺功能衰竭罕见肝功能、心肺功能衰竭 术后随访术后随访u术后术后1个月左右复查个月左右复查CT/MRI、超声造影及血清肿瘤标记物等、超声造影及血清肿瘤标记物等u1年内年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔超，每隔3-4个月作个月作一次一次CT/MRI，如，如B超发现可疑病灶应立即行超发现可疑病灶应立即行CT/MRI等以确认等以确认u此后每此后每2-3个月复查一次肝脏超声和个月复查一次肝脏超声和AFP，46个月复查一次个月复查一次CT/MRI和胸片等。和胸片等。u根据症状加做其它相应检查，如根据症状加做其它相应检查，如PET-CT等等疗效评价相关名词疗效评价相关名词u肿瘤完全坏死：肿瘤完全坏死：消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低低u部分坏死或肿瘤组织残留：部分坏死或肿瘤组织残留：消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升u局部复发：局部复发：首次复查首次复查CT/MRICT/MRI示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存存 在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高u肝内肿瘤新生：肝内肿瘤新生：消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤u远处转移：远处转移：肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等）肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等）肿瘤残留或局部复发的影响因素肿瘤残留或局部复发的影响因素n超声超声/CT/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融n布针不合理布针不合理 n射频针选择不当射频针选择不当 n肿瘤因素肿瘤因素 n其他因素：其他因素：l治疗时的加热速度和维持时间治疗时的加热速度和维持时间l肝硬化程度、肿瘤病理类型等肝硬化程度、肿瘤病理类型等射频消融技术和预后射频消融技术和预后文献报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后文献报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后3 3年及年及5 5年生年生存率分别为存率分别为68-89%和和48-61%。转移性肝癌进行消融后转移性肝癌进行消融后6 6、12 12、18 18 个月的生存率分别个月的生存率分别为为100%、94%和和89%。现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率及生存率现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率及生存率与外科切除无统计学差异与外科切除无统计学差异典型病例影像展示典型病例影像展示病例病例1转移性肝癌，单个，转移性肝癌，单个，肝右后叶肝右后叶男性，76岁，结肠癌术后3年肝转移肿瘤：肝右后叶，单个，直径2.5cm治疗过程：2005年5月20日，B超引导下经皮肝穿刺射频消融，随访至今，无复发病例病例2原发性肝癌，近胆囊原发性肝癌，近胆囊男，60岁，原发性肝癌肿瘤：V段，直径1.5cm，AFP 55ng/ml治疗过程：2011年1月，B超引导下经皮肝穿刺射频消融术，随访至今无复发术前术后18月病例病例2原发性肝癌，近胆囊原发性肝癌，近胆囊病例病例原发性肝癌，第二肝门附近原发性肝癌，第二肝门附近病例病例-膈膈顶部肝癌部肝癌病例病例-肝肝肾间隙的复隙的复发性肝癌性肝癌以射频消融为中心的综合治疗以射频消融为中心的综合治疗u射频消融射频消融+外科切除（肝移植）外科切除（肝移植）u射频消融射频消融+TACE+TACEu射频消融射频消融+放射治疗放射治疗u射频消融射频消融+PEI+PEIu射频消融射频消融+生物治疗（如索拉菲尼等）生物治疗（如索拉菲尼等）多种模式的综合应用多种模式的综合应用射频消融面临的主要问题和挑战射频消融面临的主要问题和挑战u如何提高大肝癌、高危部位肿瘤消融的彻底性和安全性如何提高大肝癌、高危部位肿瘤消融的彻底性和安全性u不断修正射频适应证，使更多患者受益不断修正射频适应证，使更多患者受益u射频消融治疗的基础研究射频消融治疗的基础研究u规范化培训规范化培训u肿瘤治疗观念更新肿瘤治疗观念更新肿瘤治疗微创化已是大势所趋，消融治疗成为肝癌重要治疗方式肿瘤治疗微创化已是大势所趋，消融治疗成为肝癌重要治疗方式外科切除和消融治疗互相弥补、有机结合的协同关系。但是消融治外科切除和消融治疗互相弥补、有机结合的协同关系。但是消融治疗愈发具备优势。疗愈发具备优势。大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌局部消融治疗的展望局部消融治疗的展望