导管相关血流感染培训课件

医院感染的再认识医院感染的再认识n n医院感染无处不在，但预防和控制医院感染医院感染无处不在，但预防和控制医院感染的主题和挑战则随着国家的发达程度而变化。的主题和挑战则随着国家的发达程度而变化。n n发展中国家的关注点常常停留在医院感染率、发展中国家的关注点常常停留在医院感染率、医疗场所和医疗器械的消毒灭菌、医疗废物医疗场所和医疗器械的消毒灭菌、医疗废物管理等基础性工作上。管理等基础性工作上。1导管相关血流感染培训8/1/2024 血管内置管虽已成为一种方便、安全血管内置管虽已成为一种方便、安全有效的置管技术，但随之伴发的导管相关有效的置管技术，但随之伴发的导管相关性血流感染（性血流感染（CRBSICRBSI）已成为当今最常见的）已成为当今最常见的医院获得性感染之一医院获得性感染之一,采取有效的预防措施采取有效的预防措施至关重要。至关重要。卫办医政发卫办医政发【20102010】187187号号导管相关导管相关血流感染预防与控制技术指南血流感染预防与控制技术指南。2导管相关血流感染培训8/1/2024这是输液反应或是血流相关感染？这是输液反应或是血流相关感染？例一：例一：某科室某科室1-21-2天中，连续有天中，连续有9 9名患者输液名患者输液过程中出现发热反应，其中过程中出现发热反应，其中4 4名有中心静脉置名有中心静脉置管，管，5 5名有外周静脉留置针，其中名有外周静脉留置针，其中7 7人输注了中人输注了中药制剂，发热后共送血培养药制剂，发热后共送血培养8 8份，导管尖端培份，导管尖端培养养5 5份，血培养有份，血培养有5 5份培养出粘质沙雷菌，导管份培养出粘质沙雷菌，导管尖端培养有尖端培养有1 1份培养出粘质沙雷菌。份培养出粘质沙雷菌。结论：通过流行病学调查证实，这是一起深静结论：通过流行病学调查证实，这是一起深静脉置管引起的血管相关性感染，高度怀疑为封脉置管引起的血管相关性感染，高度怀疑为封管液引起。管液引起。3导管相关血流感染培训8/1/2024这是输液反应或是血流相关感染？这是输液反应或是血流相关感染？例二：例二：某科某科1111天内发生天内发生9 9例例PICCPICC导管患者在导管患者在更换接头后，有更换接头后，有7 7例出现寒战、高热，其中例出现寒战、高热，其中6 6例例在输液在输液3030分钟后出现，通过送检血液、导管接分钟后出现，通过送检血液、导管接头、无菌干罐、部分工作人员手及物表培养，头、无菌干罐、部分工作人员手及物表培养，其中其中7 7例导管接头、例导管接头、4 4例工作人员手、例工作人员手、2 2例物表、例物表、1 1例伤口分泌物培养出肺炎克雷伯菌。例伤口分泌物培养出肺炎克雷伯菌。结论：结论：经流行病学调查初步确认为经流行病学调查初步确认为1 1例伤口感例伤口感染病人为原凶，是经医务人员手污染导管接头染病人为原凶，是经医务人员手污染导管接头引起的交叉感染。引起的交叉感染。4导管相关血流感染培训8/1/2024导管相关血流感染导管相关血流感染定义定义n导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Blood Catheter Related Blood Stream Infection,Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指带有血管）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（现菌血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。其他明确的感染源。n实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。相同种类、相同药敏结果的致病菌。5导管相关血流感染培训8/1/2024导管相关血流感染危害导管相关血流感染危害 病死率升高病死率升高 2-15%2-15%费用支出增加费用支出增加 患者安全下降患者安全下降CRBSICRBSI的后果的后果 住院时间延长住院时间延长 6-10 6-10天天6导管相关血流感染培训8/1/2024 感染类型感染类型1.1.局部感染局部感染n出口部位感染出口部位感染n静脉炎静脉炎n隧道感染隧道感染n导管定植导管定植2.2.全身感染全身感染n导管相关血流感染导管相关血流感染 n输液相关血流感染输液相关血流感染 7导管相关血流感染培训8/1/2024出口部位感染出口部位感染 出口部位出口部位2cm2cm内的内的红斑、硬结和红斑、硬结和(或或)压压痛；可能伴有其他感染痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，可有或出口部位溢脓，可有或无伴发的血流感染。或无伴发的血流感染。导管出口部位的渗导管出口部位的渗出物中培养出微生物，出物中培养出微生物，可有或无伴发的血流感可有或无伴发的血流感染。染。8导管相关血流感染培训8/1/2024隧道感染隧道感染 自导管出口部自导管出口部位位2cm2cm内，沿皮下隧内，沿皮下隧道导管路径的触痛、道导管路径的触痛、红斑和硬结，可有红斑和硬结，可有或无伴发血流感染。或无伴发血流感染。9导管相关血流感染培训8/1/2024导管定植导管定植 导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长量培养有微生物显著生长103cfu103cfu。患者表现为血透。患者表现为血透时接通血路后不久即有寒颤、发热。时接通血路后不久即有寒颤、发热。10导管相关血流感染培训8/1/2024 从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。生物，无其他确定的传染源。配置血管内装置的细菌血症或真菌血症，配置血管内装置的细菌血症或真菌血症，至少有至少有1 1次外周静脉血培养阳性。次外周静脉血培养阳性。输液相关血流感染输液相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染11导管相关血流感染培训8/1/2024越长感染机率越大越长感染机率越大股股V V颈内颈内V V锁骨下锁骨下V V管腔越多越易感染管腔越多越易感染时间越长，感染越大时间越长，感染越大 留置时间留置时间置管部位置管部位置管技术置管技术无菌技术无菌技术导管类型导管类型完全肠外营养完全肠外营养技术缺陷或依从性差技术缺陷或依从性差感染越大感染越大危险因素危险因素12导管相关血流感染培训8/1/2024输液感染输液感染 输入污染的液体 皮肤来源皮肤来源 约有50%来自皮肤,皮肤表面的菌落能够从插管部位沿导管外表面移动定居,是短期留置导管发生感染的原因。接头污染接头污染 导管接头处受到污染占 40%,是长期留置导管的主要原因 血源感染血源感染 体内其他部位感染灶的病原菌或真菌入血随着血流到达导管末端定植 感染途径感染途径13导管相关血流感染培训8/1/2024诊断标准诊断标准初步诊断初步诊断（符合下列情形之一者）（符合下列情形之一者）n静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）。红斑（蜂窝组织炎）。n延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除理化因素所致除理化因素所致)。n发热发热3838，寒战或低血压，无其他原因解释。，寒战或低血压，无其他原因解释。确定诊断确定诊断 导管尖端导管尖端培养或血液培养分离出有意义的培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。病原微生物。14导管相关血流感染培训8/1/2024血培养标本采集要求血培养标本采集要求1.1.最佳采血时机最佳采血时机 尽可能在抗菌药物使用前、寒战和发热初起时尽可能在抗菌药物使用前、寒战和发热初起时 2.2.采血套数及血量采血套数及血量 n2-32-3套套/次，每套：次，每套：1 1个需氧培养瓶个需氧培养瓶+1+1个厌氧培养瓶个厌氧培养瓶 n1 1个静脉穿刺点采集个静脉穿刺点采集1 1套血培养套血培养 n成人不能只采成人不能只采1 1瓶血培养瓶血培养n采血量不足或只做采血量不足或只做1 1套血培养无法正确解释结果套血培养无法正确解释结果 3.3.婴幼儿血培养采血要求婴幼儿血培养采血要求婴幼儿采血量小于全血量的婴幼儿采血量小于全血量的1%1%，无需常规做厌氧培养，无需常规做厌氧培养 15导管相关血流感染培训8/1/2024 采血套数及血量采血套数及血量 检出率检出率 1 1套（套（2020毫升）毫升）65%65%2 2套（套（4040毫升）毫升）80%80%3 3套（套（6060毫升）毫升）96%96%16导管相关血流感染培训8/1/2024从静脉采血，不建议从动脉采血从静脉采血，不建议从动脉采血 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，除非怀疑血，除非怀疑CRBSI CRBSI 若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂抗凝剂 血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请立即送实验室上机检测，如果不能马上送检，可立即送实验室上机检测，如果不能马上送检，可放室温保存，不要冷藏或放在孵箱内，尽量争取放室温保存，不要冷藏或放在孵箱内，尽量争取早日送检。早日送检。17导管相关血流感染培训8/1/2024血培养方法及结果解释血培养方法及结果解释 导管需继续留置时导管需继续留置时n导管采血导管采血1 1套套+外周静脉采血外周静脉采血1-21-2套套结果解释结果解释n缺乏其它感染证据，提示可能为缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSICRBSIn2 2套血培养均为阳性，同种细菌、同种药敏提套血培养均为阳性，同种细菌、同种药敏提示可能为示可能为CRBSI CRBSI n只来自导管血培养阳性，提示导管定植或标本只来自导管血培养阳性，提示导管定植或标本污染污染 n只来自外周血培养阳性，必须是分离出金葡菌只来自外周血培养阳性，必须是分离出金葡菌或念珠菌，则能提示或念珠菌，则能提示CRBSICRBSI 18导管相关血流感染培训8/1/2024血培养方法及结果解释血培养方法及结果解释 导管可拔出时导管可拔出时 2 2个部位各采集静脉血个部位各采集静脉血1 1套套结果解释结果解释1 1套或多套血培养阳性，导管尖端培养阳性，菌套或多套血培养阳性，导管尖端培养阳性，菌种和药敏相同，提示为种和药敏相同，提示为CRBSICRBSI。血培养阴性而导管尖端培养阳性，提示为导管定血培养阴性而导管尖端培养阳性，提示为导管定植，不支持植，不支持CRBSICRBSI。1 1套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性，套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性，但培养出金葡菌或念珠菌，则提示但培养出金葡菌或念珠菌，则提示CRBSICRBSI。19导管相关血流感染培训8/1/2024定量平皿滚动法定量平皿滚动法 20导管相关血流感染培训8/1/2024 1 1.留置导管术时采用最大无菌屏障留置导管术时采用最大无菌屏障 2.2.严格皮肤消毒严格皮肤消毒 3.3.尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 4.4.严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范 5.5.每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管 6.6.使用消毒剂或抗菌药涂层的短期导管使用消毒剂或抗菌药涂层的短期导管 7.7.浸有氯己定的海绵敷料浸有氯己定的海绵敷料 导管相关血流感染导管相关血流感染控制策略控制策略核核心心策策略略补补充充策策略略21导管相关血流感染培训8/1/2024最大无菌屏障最大无菌屏障医护人员的无菌屏障医护人员的无菌屏障 患者的最大无菌屏障患者的最大无菌屏障 无菌台的最大屏障无菌台的最大屏障22导管相关血流感染培训8/1/2024插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备n周围静脉置管前，采用消毒剂（周围静脉置管前，采用消毒剂（70%70%酒精、酒精、碘酒、聚维酮碘或氯己定）清洁皮肤碘酒、聚维酮碘或氯己定）清洁皮肤 n中心中心V V置管、周围置管、周围A A置管和更换敷料前，应置管和更换敷料前，应用用0.5%0.5%含氯己定酒精溶液皮肤消毒，或含氯己定酒精溶液皮肤消毒，或选用碘酒、聚维酮碘或选用碘酒、聚维酮碘或70%70%酒精酒精 n皮肤消毒应皮肤消毒应充分待干充分待干后再穿刺后再穿刺 23导管相关血流感染培训8/1/2024插管部位敷料应用插管部位敷料应用n无菌纱布、无菌透明、半透明敷料均无菌纱布、无菌透明、半透明敷料均可覆盖插管部位可覆盖插管部位n出汗多、有渗出、过敏者可使用无菌出汗多、有渗出、过敏者可使用无菌纱布纱布 n不要在置管部位局部使用抗生素软膏不要在置管部位局部使用抗生素软膏或乳剂，以免引起真菌感染或细菌耐或乳剂，以免引起真菌感染或细菌耐药药 n敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换更换 n短期置管纱布敷料更换短期置管纱布敷料更换1 1次次/2/2天天,透明透明敷料敷料1 1次次/7/7天天n更换敷料肉眼观察插管部位或在敷料更换敷料肉眼观察插管部位或在敷料外触诊。有压痛、不明原因发热或其外触诊。有压痛、不明原因发热或其他可能他可能CRBSICRBSI迹象迹象,应立即揭开敷料检应立即揭开敷料检查插管部位查插管部位 填写留置时间填写留置时间24导管相关血流感染培训8/1/2024手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作用抗菌皂用抗菌皂（液）或（液）或含酒精的含酒精的擦手液擦手液 在戴帽子、在戴帽子、口罩后，口罩后，穿隔离衣穿隔离衣和戴手套和戴手套前前 触摸导管触摸导管穿刺部位穿刺部位前后前后 穿刺、更换穿刺、更换导管、插入导管、插入连接面连接面/肝肝素帽、修复素帽、修复导管、或更导管、或更换敷料前后换敷料前后 25导管相关血流感染培训8/1/2024更换静脉输液液体更换静脉输液液体n含有脂质的输液应在挂瓶后含有脂质的输液应在挂瓶后2424小时内输完小时内输完n对于单独输入乳剂应于挂瓶后对于单独输入乳剂应于挂瓶后1212小时内输完小时内输完 n血液和血液制品应在挂瓶后血液和血液制品应在挂瓶后4 4小时内输完小时内输完 n静脉给药加药口使用前必须消毒加药口静脉给药加药口使用前必须消毒加药口 n所有的配液都应在有层流通风的设备中完成所有的配液都应在有层流通风的设备中完成 26导管相关血流感染培训8/1/2024导管及插管部位选择导管及插管部位选择外周及外周及PICCPICC导管导管中心静脉导管（中心静脉导管（CVCCVC）成人成人选择上肢选择上肢中心中心V V置管，选择锁骨下置管，选择锁骨下V V儿童儿童选择上肢、下肢或头皮选择上肢、下肢或头皮血透血透避免选择锁骨下避免选择锁骨下V V，以，以防锁骨下防锁骨下V V狭窄狭窄V V输液输液6d6dPICCPICC换管换管无菌技术不能保证（急无菌技术不能保证（急诊放管），在诊放管），在48h48h内尽内尽快换管快换管导管种类导管种类根据插管目的、维持时根据插管目的、维持时间、操作经验选择间、操作经验选择用最少数量端口或腔道用最少数量端口或腔道CVCCVC避免钢针避免钢针给药或输液，以防液体给药或输液，以防液体外渗发生组织坏死外渗发生组织坏死避免常规避免常规更换中心更换中心V V置管预防感置管预防感染染评估风险评估风险置管前权衡感染与机械置管前权衡感染与机械损伤并发症损伤并发症27导管相关血流感染培训8/1/2024抗菌药物应用注意抗菌药物应用注意n导管预计留置导管预计留置5 5天，综合措施不能降低天，综合措施不能降低CRBSICRBSI率，推荐使用抗菌药包裹的导管。率，推荐使用抗菌药包裹的导管。n不提倡为了预防导管定植或不提倡为了预防导管定植或CRBSICRBSI而常规全身而常规全身预防性应用抗菌药。预防性应用抗菌药。n每次透析后，在血透管出口处可使用聚维酮碘每次透析后，在血透管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或抗菌药软膏。消毒剂软膏或抗菌药软膏。n长期置管仍有多次长期置管仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌史，可用预防性抗菌药物溶液封管（抗生素锁技术）。药物溶液封管（抗生素锁技术）。28导管相关血流感染培训8/1/2024非复杂感染非复杂感染可疑导管腔内感染，采用抗菌素锁可疑导管腔内感染，采用抗菌素锁2 2周周 复杂感染如脓栓，心内膜炎，骨髓炎等复杂感染如脓栓，心内膜炎，骨髓炎等 隧道性导管、口袋感染隧道性导管、口袋感染 短期周围短期周围V V导管怀疑感染时导管怀疑感染时 重度感染、插管外口红肿、来源不明重度感染、插管外口红肿、来源不明败血症、血液与插管尖培养阳性败血症、血液与插管尖培养阳性 导管拔出指征导管拔出指征非隧道非隧道CVC隧道CVC出现发热、轻中度感染、无明确出现发热、轻中度感染、无明确菌血症菌血症,无局部和迁徙并发症无局部和迁徙并发症 暂不拔管暂不拔管拔管指征拔管指征保留拔管保留拔管拔管指征拔管指征及时拔管及时拔管29导管相关血流感染培训8/1/2024 导管相关血流感染预防与控制操作规程导管相关血流感染预防与控制操作规程 一、置管时一、置管时n深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；严格执行菌手术衣；严格执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范认真洗认真洗手，戴外科手套。手，戴外科手套。n选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，避免使选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，避免使用股静脉和颈静脉。用股静脉和颈静脉。n采用符合规定的消毒剂消毒穿刺点皮肤，皮肤待干后采用符合规定的消毒剂消毒穿刺点皮肤，皮肤待干后再进行置管操作。再进行置管操作。n患有疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病，感染或携带患有疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病，感染或携带有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。操作。30导管相关血流感染培训8/1/2024二、置管后二、置管后n用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，如多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。如多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。n定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为1 1次次/2/2天，专用贴膜为天，专用贴膜为1-21-2次次/周，如敷料出现潮湿、周，如敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。松动、可见污染时应立即更换。n接触导管接口或更换敷料时，应严格执行手卫接触导管接口或更换敷料时，应严格执行手卫生规范，并戴手套。生规范，并戴手套。n患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管侵入水中。把导管侵入水中。31导管相关血流感染培训8/1/2024二、置管后二、置管后n更换输液管时严格执行无菌技术操作，更换输液管时严格执行无菌技术操作，但在输血、血制品、脂肪乳剂或停止输但在输血、血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。液时应及时更换。n对无菌操作不严的紧急置管，应在对无菌操作不严的紧急置管，应在48h48h内内更换导管，选择另一穿刺点。更换导管，选择另一穿刺点。n怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。n应每天评估留置导管的必要性，尽早拔应每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。除导管。32导管相关血流感染培训8/1/33导管相关血流感染培训8/1/2024