【大学课件】痴呆

痴呆8/1/20241中医内科学教研室 痴呆7/23/20231中医内科学教研室 内容提要本病的学习分为教学十二部分：1.概述概述2.病象病象3.病位病位4.病类病类5.病性病性6.病程病程8/1/20242中医内科学教研室 内容提要本病的学习分为教学十二部分：7/23/20232中7.病因病机病因病机8.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断9.辩证论治辩证论治10.转归与预后转归与预后11.预防与调护预防与调护12.小结小结8/1/20243中医内科学教研室 7.病因病机7/23/20233中医内科学教研室 一.概述1、病名 痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影 响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。8/1/20244中医内科学教研室 一.概述1、病名 痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机 本病左传有记载曰：“不慧，盖世所谓白痴。”晋针灸甲乙经以“呆痴”命名。唐孙思邈在华佗神医密传中首载“痴呆”病名。景岳全书杂病谟有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。8/1/20245中医内科学教研室 本病左传有记载曰：“不慧，盖世所谓白痴。”晋针灸甲乙陈士铎辨证录亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。石室秘录曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。陈士铎辨证录亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且清王清任医林改错脑髓说曰：“小儿无记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，灵枢调经论曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；临床指南医案指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；杂病源流犀烛中风进而指出：“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。8/1/20247中医内科学教研室 清王清任医林改错脑髓说曰：“小儿无记性，脑髓未满；高西医相关疾病 西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆等，属于本病范畴。8/1/20248中医内科学教研室 西医相关疾病 西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴 相关疾病:西医学诊断的肺结核病可参照本病辨证论治 8/1/20249中医内科学教研室 相关疾病:7/23/20239中医内科学教研室 二.病象：1。善忘往往是最早出现的症状，并渐进加重，初期对近日发生的事记忆不清，进而发展为近事及远事记忆能力减退。2。呆笨表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心，反应迟钝，不能进行简单的数字计算，动作笨拙，不能处理生活，时常发生错穿衣服，系错钮扣等现象。3。性情改变情绪变化无常，不能自控，可表情抑郁，闭门独处，少语，或表现兴奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，重则表现为攻击行为，妄想，幻听幻视，道德伦理缺乏，不知羞耻。8/1/202410中医内科学教研室 二.病象：7/23/202310中医内科学教研室 三.病位在脑，与心，肝，脾，肾关系密切。8/1/202411中医内科学教研室 三.病位7/23/202311中医内科学教研室 四.病类虚证、实证、虚实夹杂证。8/1/202412中医内科学教研室 四.病类7/23/202312中医内科学教研室 五.病性本虚标实，本虚为肝肾不足，气血亏虚，髓海失充，标为痰、瘀。8/1/202413中医内科学教研室 五.病性7/23/202313中医内科学教研室 六.病程长长8/1/202414中医内科学教研室 六.病程7/23/202314中医内科学教研室 8/1/202415中医内科学教研室 7/23/202315中医内科学教研室 七.病因病机关键：髓减脑消，神机失用。关键：髓减脑消，神机失用。8/1/202416中医内科学教研室 七.病因病机7/23/202316中医内科学教研室 1脑髓空虚 脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓慢。8/1/202417中医内科学教研室 1脑髓空虚 脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生 2气血亏虚 心为君主之官而主神明。因年迈久病，损伤于中，或情志不遂，木郁克土，或思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。8/1/202418中医内科学教研室 2气血亏虚 心为君主之官而主神明。因年迈久病，损伤于中 3痰浊蒙窍 脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。8/1/202419中医内科学教研室 3痰浊蒙窍 脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，4瘀阻脑络 七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。5心肝火旺 年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。8/1/202420中医内科学教研室 4瘀阻脑络 七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外8/1/202421中医内科学教研室 7/23/202321中医内科学教研室 八八.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断：诊断 1记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力减退。2具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害(包括计划、组织、程序及思维能力损害)之一以上者。3具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。4本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学检查，颅脑CT、MRI检查等有助于诊断。8/1/202422中医内科学教研室 八.诊断与鉴别诊断：7/23/202322中医内科学教研 鉴别诊断 1郁病 郁病是以情志抑郁，情绪不宁，悲伤欲哭，或胸胁胀痛、易怒、烦躁或咽中如 有异物不适为特征的疾病，主要因情志不舒、气机郁滞所致，多见于中青年女性，也可见于老年人，尤其是中风过后常并发郁病。郁病无智能变化，而痴呆是以呆傻愚笨为主要特征的疾病，常伴有生活能力下降或人格障碍。症状典型者不难鉴别。但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。8/1/202423中医内科学教研室 鉴别诊断7/23/202323中医内科学教研室 2癫病 癫病是以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征的疾病，俗称“文 痴”，它可因气、血、痰邪或三者互结为患，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以 神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的脑功能障碍性疾病。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分。CT、MRI检查有助于鉴别。8/1/202424中医内科学教研室 2癫病 癫病是以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑 3健忘 健忘是指记忆力差，遇事善忘的一种病证，但神识如常，明晓事理，善忘而告 知可晓。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。CT、MRI检查有助于两者的鉴别。8/1/202425中医内科学教研室 3健忘 健忘是指记忆力差，遇事善忘的一种病证，但神识如九九.辨证辨证论治论治 1辨虚实 本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。8/1/202426中医内科学教研室 九.辨证论治7/23/202326中医内科学教研室 2辨脏腑 本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉 ，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。8/1/202427中医内科学教研室 2辨脏腑 本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若治疗原则：治疗原则：虚者补之，实者泻之。因而补虚益损，解郁虚者补之，实者泻之。因而补虚益损，解郁散结是其治疗大法。对脾肾不足，髓海空虚之散结是其治疗大法。对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。轻视。8/1/202428中医内科学教研室 治疗原则：7/23/202328中医内科学教研室 8/1/202429中医内科学教研室 7/23/202329中医内科学教研室 分证论治：8/1/202430中医内科学教研室 分证论治：7/23/202330中医内科学教研室 1髓海不足 主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。脉象：沉细。8/1/202431中医内科学教研室 1髓海不足7/23/202331中医内科学教研室 治法：补肾益髓，填精养神。方药：七福饮。方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、炙甘草益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸，每服1丸，日服23次。若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服 1丸，日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。8/1/202432中医内科学教研室 治法：补肾益髓，填精养神。7/23/202332中医内 2气血亏虚 主症：呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。兼次症：少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。舌象：舌质淡胖边有齿痕。脉象：细弱。2气血亏虚 治法：益气养血，安神宁志。方药：归脾汤。方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为健脾与养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。治法：益气养血，安神宁志。3痰浊蒙窍 主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。脉象：滑。3痰浊蒙窍 治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，俾正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。治法：健脾化浊，豁痰开窍。4瘀血内阻 主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象：细涩。4瘀血内阻 治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤。方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。8/1/202438中医内科学教研室 治法：活血化瘀，通络开窍。7/23/202338 5。心肝火旺 主症：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒。兼次症：眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干。舌象：舌质红，苔黄。脉象：弦数。8/1/202439中医内科学教研室 5。心肝火旺 7/23/202339中医内科学教研室 治法：清热泻火，安神定志。方药：黄连解毒汤。方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清宁，则诸火自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合欢皮养心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾肾虚寒者慎用。若心火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。8/1/202440中医内科学教研室 治法：清热泻火，安神定志。7/23/202340中医内科十.转归与预后本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。痴呆的病程一般较长，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。十.转归与预后十一.预防与调护 1精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。2医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。3要防止病人自伤或伤人。十一.预防与调护十二.小结痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。痴呆的治疗首当分清虚实。其实证以痰瘀邪火为基本病因，或为痰浊蒙窍，或为瘀血内阻，治疗上当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证当补，据病情不同可分别采用补肾益髓，健脾补肾之法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。另外，在治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。十二.小结8/1/202444中医内科学教研室 7/23/202344中医内科学教研室 完完8/1/202445中医内科学教研室 完7/23/202345中医内科学教研室