黄芳--小儿PICC置管技术剖析课件

小儿PICC置管技术o一：一：PICC相关概念相关概念o二：二：PICC操作流程操作流程o三：三：PICC置管后的维护及相关并发症置管后的维护及相关并发症o 的预防处理的预防处理一、什么是PICC?o 经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherolly Inserted Central Catheter，PICC），系指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉。o最早的PICC：1929年德国医师Forssmann。o20世纪70年代，PICC被重新引进临床。o20世纪80年代，PICC在国外应用于NICU科和需要中长期输液治疗的家庭护理中。o1997年被美国BD公司引进中国，近十多年来在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液中得到广泛应用。小儿PICC的适应症o需要长期静脉输液的患者，如超低体重早产儿。o缺乏外周静脉通路倾向的患者。o输注刺激性药物，如化疗药物等患者o输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养、脂肪乳等患者小儿PICC的禁忌症o无合适的穿刺置管血管。o穿刺部位有感染或损伤。o置管途径有可能不通畅或病变的，如外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓史等。PICC的优点o减少患儿频繁静脉穿刺的痛苦和不适，减少护士工作量。oPICC导管柔软无刺激，留置时间可长达一年，可提供中、长期的静脉输液治疗，满足肿瘤病人化疗疗程，如白血病患儿。o彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险。PICC的优点o不限制输液渗透压，外周静脉只能耐受小于12.5%的浓度。oPICC与直接中心静脉置管（CVC）相比：减少严重并发症和感染率低（3%）。o解决了外周血管条件差的病人输液难题。o可由护士操作，穿刺危险性小，易于护理。o导管能放射显影。PICC穿刺针及导管二、二、PICC操作程序操作程序o1、评估，选择血管/测量o2、准备：物品准备、病人准备、自身准备o3、建立无菌区，消毒o4、预冲并剪裁导管o5、穿刺o6、送管o7、冲管，正压封管o8、固定，拍片，记录PICC穿刺前评估穿刺前评估o治疗方案治疗方案n疗程疗程n药物特性药物特性n用药方式用药方式o既往输液史既往输液史o患者皮肤、静脉状况患者皮肤、静脉状况o体重、胎龄（新生儿）体重、胎龄（新生儿）o病人签署同意书病人签署同意书o有医生的医嘱有医生的医嘱选择合适血管 贵要静脉特点：贵要静脉特点：位于前臂尺侧位于前臂尺侧，直、短、静，直、短、静脉瓣少、脉瓣少、异位发生率最低异位发生率最低。80-90%的的PICC于此穿刺于此穿刺o肘正中静脉特点肘正中静脉特点:静脉行程较短静脉行程较短，粗、直，粗、直，静脉瓣较多静脉瓣较多o头静脉特点：头静脉特点：前粗后细，高低起伏，前粗后细，高低起伏，进入无进入无名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉，颈静脉，容易发生送管困难现象容易发生送管困难现象。此血管弹性好，适合留置针的穿刺与留置。此血管弹性好，适合留置针的穿刺与留置。o上肢血管不明显时也可选择下肢的大隐静脉、小隐静脉和头皮静脉等。测量o测量双臂围测量双臂围o导管尖端在上腔静脉测量法：导管尖端在上腔静脉测量法：o导管尖端在下肢静脉测量法：导管尖端在下肢静脉测量法：物品准备oPICC穿刺包穿刺包、1.9Fr/3FrFr/4Fr导管导管o手套、棉签、压脉带手套、棉签、压脉带o肝素帽肝素帽/正压接头正压接头o稀释肝素液（稀释肝素液（10U/ml生理盐水）生理盐水）o10CC注射器注射器o皮肤消毒剂皮肤消毒剂o纱布若干、无菌巾（穿刺包有可不备）纱布若干、无菌巾（穿刺包有可不备）o无菌透明敷贴、胶带无菌透明敷贴、胶带病人准备o患儿放置穿刺台/辐射保温台o各种监测仪、静脉通道、准备床旁抢救器材如吸引器、复苏囊、氧气等o评估患儿是否需要镇静、操作前吸痰、吸氧等。操作者准备o操作者时间的合理安排o洗手o穿无菌手术衣PICC操作程序o协助病人摆好穿刺体位：病人平卧协助病人摆好穿刺体位：病人平卧o 穿刺侧手臂外展穿刺侧手臂外展90度度o 确定穿刺点确定穿刺点o消毒：新生儿整个手臂、小儿消毒：新生儿整个手臂、小儿10*10cmo戴手套，应用无菌技术铺治疗巾戴手套，应用无菌技术铺治疗巾PICC操作程序o剥开导管的保护套致预计部位，在预计刻度剪切导管o预冲导管：用注射器抽取10U/ml肝素盐水预冲导管PICC操作程序o扎止血带：助手扎o取出穿刺针，握住回血腔两侧 去除针帽，松动针芯o实施穿刺：穿刺时患儿平卧，手臂外展成90，以10-20度的角度进行穿刺，见回血后，立即减低角度再进针少许，固定针芯，进一步送外套管进入静脉PICC操作操作程序程序o松止血带，从导入鞘内取出穿刺针。松止血带，从导入鞘内取出穿刺针。o 置入导管：用镊子夹住导管（或直接用手拿置入导管：用镊子夹住导管（或直接用手拿住导管的保护外套），将导管匀速的送入静住导管的保护外套），将导管匀速的送入静脉，松开左手中指，固定导入鞘针翼，脉，松开左手中指，固定导入鞘针翼，边送边送导管边撕开保护套。导管边撕开保护套。PICC操作程序o 置入导管到肩部位置时，嘱病人下颌靠近术侧肩膀，置入导管到肩部位置时，嘱病人下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头恢复原位导管顺利通过后，头恢复原位o 撕开并移去导入鞘：劈开导入鞘并从导管上剥下，撕开并移去导入鞘：劈开导入鞘并从导管上剥下，移去导入鞘注意保持导管的位置移去导入鞘注意保持导管的位置 PICC操作程序o继续均匀缓慢置入导管，至继续均匀缓慢置入导管，至0点刻度位点刻度位置。置。o 抽回血，用生理盐水冲管抽回血，用生理盐水冲管o正压封管，导管末端连接肝素帽或无针正压正压封管，导管末端连接肝素帽或无针正压接头接头PICC操作程序 清理穿刺点：移去孔巾，用酒精棉签清洁清理穿刺点：移去孔巾，用酒精棉签清洁穿刺点周围皮肤。穿刺点周围皮肤。固定导管，覆盖无菌敷料：固定导管，覆盖无菌敷料：将体外导管放置呈将体外导管放置呈S状弯曲，用胶布固定圆状弯曲，用胶布固定圆盘，在穿刺点上方放置盘，在穿刺点上方放置4*4小纱布吸收渗小纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点，覆盖无菌贴血，并注意不要盖住穿刺点，覆盖无菌贴膜，用第二条胶带在圆盘下交叉固定。膜，用第二条胶带在圆盘下交叉固定。PICC操作程序o 清理用物，拍片检查定位，记录。清理用物，拍片检查定位，记录。o记录内容：护理记录单、记录内容：护理记录单、PICC穿刺记录单。穿刺记录单。包括置入导管长度，胸片导管尖端位置，导包括置入导管长度，胸片导管尖端位置，导管型号，规格，批号，穿刺静脉名称，臂围，管型号，规格，批号，穿刺静脉名称，臂围，穿刺过程是否顺利，病人有任何不适的主诉穿刺过程是否顺利，病人有任何不适的主诉等等二：二：PICC导管维护导管维护：o接触接触PICC的护士必须具有相关的使用和维的护士必须具有相关的使用和维 护导管的知识和能力。护导管的知识和能力。PICC护理常规：护理常规：o1、严格无菌技术。、严格无菌技术。o2、PICC导管置入后第一个导管置入后第一个24h更换敷贴更换敷贴和肝素帽，以后每周更换和肝素帽，以后每周更换1次次,如有潮湿、被如有潮湿、被污染、脱落或危及导管时及时更换污染、脱落或危及导管时及时更换o3、每天测量双臂围、每班观察穿刺部位及、每天测量双臂围、每班观察穿刺部位及导管外露长度和导管输液通畅情况并记录导管外露长度和导管输液通畅情况并记录o4、严禁使用、严禁使用10ml的注射器进行注射和的注射器进行注射和封管，静脉输液期间每封管，静脉输液期间每12h用生理盐水用生理盐水23ml，10u/ml肝素钠盐水肝素钠盐水0.51ml冲管冲管1次。输液完毕同样方法正压封管，每次。输液完毕同样方法正压封管，每12h封管封管1次。（次。（可酌情增加冲管次数）可酌情增加冲管次数）o5、3Fr以下以下PICC导管，导管，禁止经禁止经PICC导管导管抽取血标本、输血及血浆类制品。抽取血标本、输血及血浆类制品。o6、持续输液者禁止中断输液。、持续输液者禁止中断输液。与穿刺相关的并发症及处理与穿刺相关的并发症及处理o送管困难：边冲盐水边送；棉签协助法、体位、调整导管送管角度o导管异位：o出血/血肿：o误穿动脉：o心律失常：o神经损伤/刺激：目前还未碰到。留置期间的并发症及处理留置期间的并发症及处理o早期机械性静脉炎o化学性静脉炎o细菌性静脉炎o穿刺点感染穿刺点感染o导管相关血源性感染o导管折断o导管阻塞导管阻塞o导管移位导管阻塞：导管阻塞：o表现：表现：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止o原因：意外停止输液，而未封管，要求输液速度大原因：意外停止输液，而未封管，要求输液速度大于于3.5ml/ho脂肪乳剂沉淀引起的管腔阻塞o药物配伍禁忌，药物之间不相容，未经盐水冲管就用肝素封管o未正压封管至血液返流o导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折o静脉血管内膜损伤导管阻塞o预防o尽量减低穿刺时静脉损伤o采用正确的封管、冲管技术o注意药物之间的配伍禁忌o输注TPN、脂肪乳剂时可酌情增加冲管次数o碳酸氢钠冲管？导管阻塞o处理：o检查导管是否打折o病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确o用10ml注射器缓慢回抽（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）o利用特殊技术冲洗导管使导管再通，酌情拔管导管再通步骤o用物准备：用物准备：oPICC导管堵塞：血栓用尿激酶溶栓，尿激酶浓度导管堵塞：血栓用尿激酶溶栓，尿激酶浓度5000u/ml；TPN用肝素（目前国内无静脉用酒用肝素（目前国内无静脉用酒精情况）精情况）o方法：方法：1 消毒，在无菌状态下将三通接上导管，消毒，在无菌状态下将三通接上导管，并使三通处于关闭位置并使三通处于关闭位置o2 三通的两个接口分别连接三通的两个接口分别连接10ml空的注射器和盛空的注射器和盛有药液的注射器，并使有药液的注射器，并使10ml空注射器的三通口开空注射器的三通口开放，回吸放，回吸10ml空注射器，将空注射器，将PICC导管内抽空，导管内抽空，使导管内形成负压使导管内形成负压导管再通步骤o3 形成形成 负压后，关闭负压后，关闭10ml空注射器的三通空注射器的三通口，然后打开盛有药液的注射器三通口，药口，然后打开盛有药液的注射器三通口，药液被吸入导管内，关闭三通口使药液在导管液被吸入导管内，关闭三通口使药液在导管内保留内保留5至至10分钟分钟o4 打开三通并检查有无血液回流，回吸打开三通并检查有无血液回流，回吸3ml 血液血液 弃掉，在以生理盐水冲管，然后可继弃掉，在以生理盐水冲管，然后可继续输液治疗或连接静脉帽封管续输液治疗或连接静脉帽封管导管栓塞的去除导管相关性感染o导管相关性感染定义：有导管相关性感染的临床表现如发热、寒战、等，并从导管与外周血培养结果示同一种病原菌，无其它感染源入侵，并满足以下并满足以下条件之一：条件之一：o1、半定量培养结果15cfu,定量培养结果100cfu同时伴有明显的局部和全身中毒症状；o2、从导管抽血培养菌落数比外周静脉血培养至少多5倍，o3、从导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间早2小时以上。导管相关性感染导管相关性感染o原因：与无菌技术有关，皮肤消毒不良，敷料护理不良，洗手技术，免疫力低下的病人o处理：严格无菌技术，遵医嘱给抗生素治疗，加强换药，导管抗生素封管等，无效 拔管。导管相关性感染导管相关性感染o预防：手卫生o最大屏障隔离o洗必泰皮肤消毒剂：洗必太的消毒效果要好于碘伏洗必太的消毒效果要好于碘伏o置管部位选择：o每日观察及时拔管o操作遵守无菌技术；o置管和维护、接输液等严格无菌操作，有资质的护理人员置管和护理，病人免疫力低下者，预防真菌感染，可有效减少导管相关感染