麻醉风险评估及应对课件

浅谈麻醉风险评估及其应对 潘潘建建辉 概 述1 风险评估2 风险应对3概 述1麻醉专业麻醉专业在外科领域中的在外科领域中的被动性被动性手术选择在先，麻醉选择在后手术选择在先，麻醉选择在后手术选择有手术选择有适应症适应症和和禁忌症禁忌症一旦需要手术一旦需要手术麻醉无禁忌麻醉无禁忌麻醉无禁忌麻醉方法（各有禁忌）麻醉方法（各有禁忌）-合理选择合理选择局麻或神经阻滞局麻或神经阻滞局麻或神经阻滞局麻或神经阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉伴有合并症（手术时机）伴有合并症（手术时机）-酌情处理酌情处理慢诊手术：慢诊手术：慢诊手术：慢诊手术：先治疗，后麻醉先治疗，后麻醉先治疗，后麻醉先治疗，后麻醉急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：治疗与麻醉同步治疗与麻醉同步治疗与麻醉同步治疗与麻醉同步控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘降血糖、纠正凝血功能异常降血糖、纠正凝血功能异常降血糖、纠正凝血功能异常降血糖、纠正凝血功能异常借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等麻醉无禁忌要求要求麻醉医师麻醉医师技术过硬技术过硬（插管、穿刺、监测、管理技术）（插管、穿刺、监测、管理技术）（插管、穿刺、监测、管理技术）（插管、穿刺、监测、管理技术）知识全面知识全面（内、外、妇、儿、急救、基础）（内、外、妇、儿、急救、基础）（内、外、妇、儿、急救、基础）（内、外、妇、儿、急救、基础）应变力强应变力强（呼吸、循环、内环境紊乱调控）（呼吸、循环、内环境紊乱调控）（呼吸、循环、内环境紊乱调控）（呼吸、循环、内环境紊乱调控）胆大心细胆大心细（应对风险：冷静、果断、谨慎）（应对风险：冷静、果断、谨慎）（应对风险：冷静、果断、谨慎）（应对风险：冷静、果断、谨慎）未雨绸缪未雨绸缪（准确评估风险、充分术前准备）（准确评估风险、充分术前准备）（准确评估风险、充分术前准备）（准确评估风险、充分术前准备）麻醉无禁忌要求要求麻醉学科成为医院中的：麻醉学科成为医院中的：推动推动推动推动“舒适化医疗舒适化医疗舒适化医疗舒适化医疗”的的的的主导学科主导学科主导学科主导学科保障医疗安全的保障医疗安全的保障医疗安全的保障医疗安全的关键学科关键学科关键学科关键学科提高医院工作效率的提高医院工作效率的提高医院工作效率的提高医院工作效率的枢纽学科枢纽学科枢纽学科枢纽学科协调各科关系的协调各科关系的协调各科关系的协调各科关系的中心学科中心学科中心学科中心学科为社会所熟知和认可的为社会所熟知和认可的为社会所熟知和认可的为社会所熟知和认可的重点学科重点学科重点学科重点学科学科本身必须自立自强学科本身必须自立自强领导扶持，政策上倾斜领导扶持，政策上倾斜美国非常有名的故事：“我打这一针是免费的”美国很多人都美国很多人都认为麻醉科医生麻醉科医生的工作很的工作很简单不不过就是就是给病人打一病人打一针、睡睡、睡睡觉但拿的但拿的薪水在美国医薪水在美国医疗行行业中最高中最高（平均工（平均工资）应该减薪减薪 美国非常有名的故事美国非常有名的故事在一在一场非常非常热烈的烈的电视辩论会会上上绝大多数嘉大多数嘉宾，一，一边倒的倒的支持支持给麻麻醉科医生醉科医生降薪降薪出席出席这次次辩论会的麻醉科医生会的麻醉科医生说了了一句名言：一句名言：“其其实我打我打这一一针是免是免费的的.”全全场立刻安静下来立刻安静下来他接着他接着说道：道：“我打我打这一一针是免是免费的的我收的我收的费用，和我用，和我拿的薪水拿的薪水不不过是打完是打完针后后看着病人看着病人不不要要让他（她）因他（她）因为麻醉或手麻醉或手术出血出血而而死去死去并并保保证他他们在手在手术结束后能束后能安全醒安全醒过来来美国非常有名的故事美国非常有名的故事如果你如果你们认为我我钱拿多了拿多了也没也没问题，我打完，我打完针走就是了走就是了”从此从此美国不再争美国不再争论麻醉科医生麻醉科医生高高薪薪问题因因为麻醉医麻醉医师在在围术期期既保舒适又保命既保舒适又保命K 这样的的辩论在中国会在中国会发生生吗?美国非常有名的故事美国非常有名的故事麻醉无禁忌麻醉工作麻醉工作-被动性被动性患者个体患者个体-差异性差异性病情变化病情变化-多样性多样性风险性比航空领域高风险性比航空领域高 （意外发生概率意外发生概率意外发生概率意外发生概率）麻醉麻醉麻醉麻醉1:100,0001:100,000飞行飞行飞行飞行1:1,000,0001:1,000,000只有小手只有小手术没有小麻醉没有小麻醉航空领域的“海恩法则”一起重大飞行安全事故背后有一起重大飞行安全事故背后有29起起事故事故征兆征兆，每个征兆背后还会有，每个征兆背后还会有300起起事故事故苗头苗头如果不重视对如果不重视对“事故征兆事故征兆”和和“事故苗事故苗头头”进行排查，那么，这些进行排查，那么，这些被忽视的被忽视的征征兆兆和和苗头苗头，就成为下一次重大事故的隐，就成为下一次重大事故的隐患患未雨绸缪预防为主麻醉意外至少有麻醉意外至少有50%可以避免和预防可以避免和预防及时发现和控制及时发现和控制“事故事故征兆征兆和和苗头苗头”强调术前访视强调术前访视-风险评估的前提风险评估的前提术前访视及准备-不容忽视术前访视及准备术前访视及准备-往往往往流于形式流于形式 术前谈话术前谈话术前谈话术前谈话-不具体（不具体（不具体（不具体（唱高调唱高调唱高调唱高调、开药、签字）、开药、签字）、开药、签字）、开药、签字）专科检查专科检查专科检查专科检查-不到位不到位不到位不到位（心、肺、（心、肺、（心、肺、（心、肺、脑、气道脑、气道脑、气道脑、气道、内环境、禁食等）、内环境、禁食等）、内环境、禁食等）、内环境、禁食等）风险评估风险评估风险评估风险评估-不不不不主动主动主动主动（意识、能力）（意识、能力）（意识、能力）（意识、能力）术前准备术前准备术前准备术前准备-不充分（风险应对不充分（风险应对不充分（风险应对不充分（风险应对-个体化个体化个体化个体化）医患沟通医患沟通医患沟通医患沟通-不周全（不周全（不周全（不周全（手术医生、患者及其家属手术医生、患者及其家属手术医生、患者及其家属手术医生、患者及其家属）风险评估2心血管方面风风 险险 评评 估估心功能分级 风风 险险 评评 估估ASA手术病人病情分级ASA ClassASA ClassConditionsConditionsExamplesExamples Normal Healthy PatientNormal Healthy PatientNo Underlying DiseaseNo Underlying DiseaseElective Surgery;OVH,Castration,Elective Surgery;OVH,Castration,Declaw.Declaw.Mild to Moderate Systemic Mild to Moderate Systemic Disturbance.Able to Compensate.Disturbance.Able to Compensate.Neonatal and Geriatric Animals.Neonatal and Geriatric Animals.Controlled Diabetes,Simple Fracture,Controlled Diabetes,Simple Fracture,Obesity.Obesity.Moderate to Severe Systemic Moderate to Severe Systemic Disturbance due to a Surgical or Disturbance due to a Surgical or Medical Disease.Medical Disease.Moderate Anemia,Cachexia,Fever,Moderate Anemia,Cachexia,Fever,Renal Disease,Cardiac Disease.Renal Disease,Cardiac Disease.Severe Systemic Disturbance.Severe Systemic Disturbance.Shock,Uremia,Toxemia,Gastric Shock,Uremia,Toxemia,Gastric Torsion,Colic,Hemorrhage.Animal Torsion,Colic,Hemorrhage.Animal not expected to live 24 hours without not expected to live 24 hours without surgery.surgery.Moribund and Comatose Patients.Moribund and Comatose Patients.Advanced Disease.Solitary or Advanced Disease.Solitary or multisystem organ failure.Animals multisystem organ failure.Animals with little chance of survival.with little chance of survival.危险因素计分风风 险险 评评 估估 Coldman计分法 危险因素危险因素 计分计分 病人术前有奔马律，颈静脉压增高病人术前有奔马律，颈静脉压增高 1111 6 6个月内发生过心肌梗死个月内发生过心肌梗死 1010 室性早搏，多于室性早搏，多于5 5次次/min 7/min 7 非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏 7 7 年龄大于年龄大于7070岁岁 5 5 急症手术急症手术 4 4 主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄 3 3 全身情况差全身情况差 3 3 胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 3 3 累计为53分，分为4级。1325分为级，危险性较大，术前应给予适当处理，心功能改善后再手术。26分为级，危险性极大，不宜手术，除非抢救生命。风风 险险 评评 估估心血管危险因素高高危危不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症 具有重要缺血危险性证据的具有重要缺血危险性证据的具有重要缺血危险性证据的具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死急性或近期心肌梗死急性或近期心肌梗死急性或近期心肌梗死(心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后730730天天天天)不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿严重的心律失常严重的心律失常严重的心律失常严重的心律失常(高度房室传导阻滞，病理性有症高度房室传导阻滞，病理性有症高度房室传导阻滞，病理性有症高度房室传导阻滞，病理性有症状的心律失常，室上性心动过速心室率未得到控状的心律失常，室上性心动过速心室率未得到控状的心律失常，室上性心动过速心室率未得到控状的心律失常，室上性心动过速心室率未得到控制制制制)严重瓣膜病变严重瓣膜病变严重瓣膜病变严重瓣膜病变心血管危险因素中中危危 心绞痛不严重心绞痛不严重有心肌梗死史或病理性有心肌梗死史或病理性Q波波曾有心力衰竭史或目前代偿性心力衰竭曾有心力衰竭史或目前代偿性心力衰竭糖尿病糖尿病(尤其是胰岛素依赖性尤其是胰岛素依赖性)肾功能不全肾功能不全心血管危险因素低低危危 老年老年心电图异常心电图异常(左心室肥厚，左束支左心室肥厚，左束支传导阻滞，传导阻滞，ST-T异常异常非窦性节律非窦性节律(如房颤如房颤)体能状态差体能状态差有脑血管意外史有脑血管意外史高血压未得到控制高血压未得到控制心电图、特殊检查的危险征象风风 险险 评评 估估“恶性”室早 频发室早（5次/分）多源性室早 二联或三联形式出现 “R on T”现象 易发生室速室颤，必须加以控制 风风 险险 评评 估估房 颤 快速房颤心衰、栓塞、昏厥控制心室率(80次/分左右)，麻醉前应 2 s2 s2 s2 s共共共共次，次，次，次，次阻滞性房早，次阻滞性房早，次阻滞性房早，次阻滞性房早，次为次为次为次为度度度度型型型型AVBAVBAVBAVB见缺血性见缺血性见缺血性见缺血性ST-TST-TST-TST-T改变等等改变等等改变等等改变等等风风 险险 评评 估估 心电图缺血性改变 S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置，结合临床作出判断和处理。高度怀疑有缺血性改变运动耐量试验风风 险险 评评 估估其它检查（超声、心导管和飘浮导管等）左室射血分数(EF)0.4；左室舒张末压（LVEDP）18mmHg；心指数（CI）每分钟2.2Lm2；影像提示多部位心室运动障碍，相当于心功能-级。X线片心胸比值0.7为高危的征象风风 险险 评评 估估 冠心病 *麻醉手术危险高23倍 *心绞痛频繁发作、时间长、程度重，静息或睡眠发作危险性 *广泛、多次心肌梗塞危险性 *心肌梗塞6月内，再梗塞发生率择期性手术慎重 *梗塞程度、心功能、手术迫切性。30天内为最高危患者风风 险险 评评 估估高血压患者危险性评级 按年龄、血压以及是否并存相关危险因素将危险按年龄、血压以及是否并存相关危险因素将危险按年龄、血压以及是否并存相关危险因素将危险按年龄、血压以及是否并存相关危险因素将危险性分为四级：性分为四级：性分为四级：性分为四级：低危：男性低危：男性低危：男性低危：男性5555岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性6565岁，高血压岁，高血压岁，高血压岁，高血压1 1级且级且级且级且无其它危险因素；无其它危险因素；无其它危险因素；无其它危险因素；中危：高血压中危：高血压中危：高血压中危：高血压2 2级或级或级或级或1212个危险因素者；个危险因素者；个危险因素者；个危险因素者；高危：高血压高危：高血压高危：高血压高危：高血压 I I级或级或级或级或2 2级，兼有级，兼有级，兼有级，兼有3 3种危险因素，种危险因素，种危险因素，种危险因素，并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压3 3级而无其级而无其级而无其级而无其他危险因素；他危险因素；他危险因素；他危险因素；特高危：高血压特高危：高血压特高危：高血压特高危：高血压3 3级，同时有级，同时有级，同时有级，同时有1 1种以上危险因素，种以上危险因素，种以上危险因素，种以上危险因素，或高血压或高血压或高血压或高血压1313级并有临床相关疾病。级并有临床相关疾病。级并有临床相关疾病。级并有临床相关疾病。影响高血压病人预后的危险因素 心和血管疾病心和血管疾病心和血管疾病心和血管疾病1.左心肥厚（心电图、超声心动图或左心肥厚（心电图、超声心动图或左心肥厚（心电图、超声心动图或左心肥厚（心电图、超声心动图或X-rayX-ray胸片）胸片）胸片）胸片）2.心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死3.心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛4.冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建5.充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭6.超声或超声或超声或超声或X-rayX-ray证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）动脉）动脉）动脉）7.早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男5555岁；女岁；女岁；女岁；女6565岁）岁）岁）岁）8.夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤9.症状性动脉疾病症状性动脉疾病症状性动脉疾病症状性动脉疾病 影响高血压病人预后的危险因素脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病1.缺血性卒中；缺血性卒中；缺血性卒中；缺血性卒中；2.脑出血；脑出血；脑出血；脑出血；3.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病1.糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；2.肾功能衰竭（血浆肌酐肾功能衰竭（血浆肌酐肾功能衰竭（血浆肌酐肾功能衰竭（血浆肌酐177mmol/L177mmol/L）眼底视网膜病变眼底视网膜病变眼底视网膜病变眼底视网膜病变1.视网膜普遍或局灶性动脉狭窄；视网膜普遍或局灶性动脉狭窄；视网膜普遍或局灶性动脉狭窄；视网膜普遍或局灶性动脉狭窄；2.视乳头水肿；视乳头水肿；视乳头水肿；视乳头水肿；3.眼底出血眼底出血眼底出血眼底出血 影响高血压病人预后的危险因素其他病症其他病症其他病症其他病症1.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病2.葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低3.糖尿病伴轻度白蛋白尿糖尿病伴轻度白蛋白尿糖尿病伴轻度白蛋白尿糖尿病伴轻度白蛋白尿4.肥胖肥胖肥胖肥胖5.男性男性男性男性5555岁岁岁岁6.女性女性女性女性6565岁岁岁岁7.吸烟吸烟吸烟吸烟8.以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式检验检验检验检验1.总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇5.726.5mmol/L5.726.5mmol/L2.高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低3.低密度脂蛋白胆固醇升高低密度脂蛋白胆固醇升高低密度脂蛋白胆固醇升高低密度脂蛋白胆固醇升高4.血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高5.蛋白尿或血浆肌酐轻度升高蛋白尿或血浆肌酐轻度升高蛋白尿或血浆肌酐轻度升高蛋白尿或血浆肌酐轻度升高（106177mmol/L106177mmol/L）呼吸功能评估风风 险险 评评 估估按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级0 0级：不同程度呼吸功能减退，但活动如常人，对日常生级：不同程度呼吸功能减退，但活动如常人，对日常生级：不同程度呼吸功能减退，但活动如常人，对日常生级：不同程度呼吸功能减退，但活动如常人，对日常生 活能力不受影响活能力不受影响活能力不受影响活能力不受影响1 1级：一般劳动时出现气短，但日常生活尚未出现气短级：一般劳动时出现气短，但日常生活尚未出现气短级：一般劳动时出现气短，但日常生活尚未出现气短级：一般劳动时出现气短，但日常生活尚未出现气短2 2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行 的同龄健康人不感到气短而自己有气短的同龄健康人不感到气短而自己有气短的同龄健康人不感到气短而自己有气短的同龄健康人不感到气短而自己有气短3 3级：慢走不及百步出现气短级：慢走不及百步出现气短级：慢走不及百步出现气短级：慢走不及百步出现气短4 4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短5 5级：安静时也有气短，无法平卧级：安静时也有气短，无法平卧级：安静时也有气短，无法平卧级：安静时也有气短，无法平卧呼吸功能分级 简易心肺功能测定 屏气试验 深呼吸数次后，再深吸气屏气，屏气时间30秒，提示心肺储备功能不足，如5秒，提示存在阻塞性通气障碍登楼试验 登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内恢复，且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。登楼不足两层则被认为是一个高危因素 风风 险险 评评 估估 肺功能检查诊断肺病变类型：限制性疾病如过度肥胖；阻塞性疾病如肺气肿等。了解患者能否耐受开胸或全肺切除术。为术中、术后的呼吸管理提供依据。主要指标：肺活量（VC）、潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC比率、最大通气量（MVV）全肺切除术患者，术前肺功能最低标准FEV1 2L，FEV1/FVC 50%。MVV50%预计值。RV/TLC 0.8L。如不符合上述标准，应行分侧肺功能测定。如FEV1过低，也可测定肺动脉压。平均肺动脉压 45mmHg。肺叶切除术时标准可降低 肝脏损害程度的估计 项项项项 目目目目轻度损害轻度损害轻度损害轻度损害中度损害中度损害中度损害中度损害重度重度重度重度损害损害损害损害血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素34.2mol/L34.2mol/L34.251.334.251.351.351.3血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白35g/L35g/L303530353030腹水腹水腹水腹水无无无无易控制易控制易控制易控制不易不易不易不易控制控制控制控制神经症状神经症状神经症状神经症状无无无无轻度轻度轻度轻度昏迷昏迷昏迷昏迷前期前期前期前期营养状态营养状态营养状态营养状态好好好好尚好尚好尚好尚好差、差、差、差、消瘦消瘦消瘦消瘦手术危险性手术危险性手术危险性手术危险性 小小小小中中中中大大大大肝病严重程度的分级记分法临床和生化检查临床和生化检查临床和生化检查临床和生化检查严严严严 重重重重 性性性性 记记记记 分分分分12123 3脑病（脑病（脑病（脑病（程度分级程度分级程度分级程度分级）无无无无12123434胆红素（胆红素（胆红素（胆红素（mol/Lmol/L）2525402525404040白蛋白（白蛋白（白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）3528353528352828凝血酶原延长时间凝血酶原延长时间凝血酶原延长时间凝血酶原延长时间s1446s14466 6腹水腹水腹水腹水无无无无轻度轻度轻度轻度中中中中重度重度重度重度 5656分分分分(轻度肝损害轻度肝损害轻度肝损害轻度肝损害);8);8或或或或9 9分分分分(中度中度中度中度););1010分分分分(重重重重度度度度)肾脏疾病改善肾功能。重度损害者，需有效透析改善肾功能。重度损害者，需有效透析后实施手术后实施手术注意患者全身状况，如贫血、凝血异常、注意患者全身状况，如贫血、凝血异常、电解质异常、低蛋白血症等电解质异常、低蛋白血症等风风 险险 评评 估估糖 尿 病术前空腹血糖控制在术前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下以下（6.17.2mmol/L）急诊手术血糖控制在急诊手术血糖控制在11.2mmol/L以下以下风风 险险 评评 估估血液系统血红蛋白血红蛋白160g/L，易发生血栓栓塞，易发生血栓栓塞血小板血小板=3=3厘米（二指）厘米（二指）3=6.5厘米,插管无困难 6 厘米(三指),声门现露困难甲甲颏间颏间距距Mallampati 评分病人端坐位，舌尽力前伸根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级困难气道的建立a.声门上通气b.困难气管插管c.外科建立气道困难气管插管方法-最熟悉a.a.借助特殊喉镜借助特殊喉镜b.b.逆行引导插管逆行引导插管c.c.纤维支气管镜引导纤维支气管镜引导 d.d.经喉罩引导插管经喉罩引导插管e.e.盲探气管插管盲探气管插管