妊娠期糖尿病指南-课件

妊娠期糖尿病诊疗指南张秀玲2016-1-161妊娠期糖尿病诊疗指南张秀玲1妊娠期糖尿病l目录l1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念l2、妊娠期糖尿病筛查和诊断l3、妊娠期治疗原则（五驾马车）2妊娠期糖尿病目录2妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念l妊娠期糖尿病（GDM)妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。l糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠3妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿病（GDM)3缩略语lGDM：妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）lDM:糖尿病（diabetesmellitus）lGCT：葡萄糖负荷试验（glucosechallengetest）lOGTT:葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest）lBMI：体质指数/体重指数（bodymassindex）lFPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）lGHbA1c：糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）4缩略语GDM：妊娠期糖尿病（gesta缩略语NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准计划（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram）DCCT糖尿病控制和并发症试验（diabetescontrolandcomplicationstrial）PCOS：多囊卵巢综合症（polycysticovariansyndrome）5缩略语NGSP：美国国家糖化血红蛋葡萄糖负荷试验GCTl方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。6葡萄糖负荷试验GCT方法：随机口服50g葡萄糖（溶于20葡萄糖耐量试验OGTTl进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。7葡萄糖耐量试验OGTT进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-1体质指数/体重指数BMIl是反映机体肥胖程度的指标，计算公式：体重（kg）/身高（m2）。中国成人按照体质指数分为4种体重类型：低体重-BMI28kg/m2。8体质指数/体重指数BMI是反映机体肥胖程度的指标，计算公式糖化血红蛋白l血糖浓度反映采血当时的血糖水平；l糖化血清蛋白反映采血前12周内血糖的平均（总）水平；l糖化HbA1和HbA1c则反映采血前812周内血糖的平均（总）水平，l非糖尿病者的HbA1水平约为4，糖尿病患者可高达20lHbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制。9糖化血红蛋白血糖浓度反映采血当时的血糖水平；9妊娠糖尿病筛查和诊断一、GDM的筛查（一）评估DM的风险1：DM的高危因素：具有DM高危因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括：a）肥胖（尤其是重度肥胖）b）一级亲属患2型糖尿病。c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史，d）PCOSe）反复尿糖阳性10妊娠糖尿病筛查和诊断一、GDM的筛查10妊娠糖尿病筛查和诊断l2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。la）GHbA1c=6.5%b)FPG=7.0mmol/L（126mg/dl）lc）OGTT2小时=11.1mmol/L（200mmol/dl)ld）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖=11.1mmol/L。l注：如果没有明确的高血糖症状，a）c）需要在另一天进行复测。11妊娠糖尿病筛查和诊断2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过妊娠糖尿病筛查和诊断l（二）GDM的筛查时间l孕2428周进行12妊娠糖尿病筛查和诊断（二）GDM的筛查时间12妊娠糖尿病筛查和诊断l（三）结果判定l50gGCT血糖=7.8mmol/L(140mg/dl）为异常13妊娠糖尿病筛查和诊断（三）结果判定13妊娠糖尿病筛查和诊断l（四）GDM高危因素l孕妇因素：年龄=35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS。l家族史：有糖尿病家族史。l妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。l本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。14妊娠糖尿病筛查和诊断（四）GDM高危因素14妊娠糖尿病筛查和诊断l二：GDM的诊断：GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。15妊娠糖尿病筛查和诊断二：GDM的诊断：GDM以往是指妊娠期妊娠糖尿病筛查和诊断l（一）GDM的诊断步骤l1.GDM的诊断一步法：不必行50gGCT，而妊娠24-28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。lGDM的诊断两步法：第一步：进行FPG，FPG=5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG4.4mmol/L，但=11.1mmol/L，即测FPG，FPG异常则诊断GDM；如果FPG结果正常，尽早行75gOGTT。16妊娠糖尿病筛查和诊断（一）GDM的诊断步骤16妊娠糖尿病筛查和诊断l2.孕妇具有DM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG，若FGP=5.1mmol/l，直接诊断GDM，FGP4.4mmol/l，而FGP5.1mmol/l，及早做OGTT。l3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。l4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。l5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。17妊娠糖尿病筛查和诊断2.孕妇具有DM高危因素或医疗资源缺乏地GDM的诊断lOGTT标准：一项阳性就诊断GDM空腹血糖5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/Ll2h血糖8.5mmol/L18GDM的诊断OGTT标准：一项阳性就诊断GDM18GDM的诊断l（二）GDM的分类lGDM分为以下两级：la）A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围。lb）A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。19GDM的诊断（二）GDM的分类19糖尿病患者计划妊娠前的咨询l一般建议：l建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30-50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕2628周再做评价。20糖尿病患者计划妊娠前的咨询一般建议：20糖尿病患者计划妊娠前的咨询l孕全面体格检查（血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c）l确定糖尿病的分级，决定能否妊娠l糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止l糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠l准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5以下，如应用胰岛素，则7%。排除甲状腺疾病。l在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠21糖尿病患者计划妊娠前的咨询孕全面体格检查（血压、心电图、眼糖尿病患者计划妊娠前的咨询l孕前药物合理应用l孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。l(1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，血压目标为1101296579mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂(CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。l(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。l(3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。l(4)应用二甲双胍和或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。22糖尿病患者计划妊娠前的咨询孕前药物合理应用22妊娠期治疗原则（五驾马车）饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗23妊娠期治疗原则（五驾马车）饮食控制23饮食控制：营养治疗（1）妊娠期间的饮食控制标准：维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症（2）合理节制饮食，摄取必需的最低热量。合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占5060，蛋白质1015，脂肪2035。同时注意维生素及微量元素的补充。（3）有效利用食物交换表。（4）DM患者饮食控制需终身坚持。24饮食控制：营养治疗（1）妊娠期间的饮食控制标准：维持血糖在营养治疗（5）GDM孕妇孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，（6）每日分56餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在1015%、30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在510%。，有助于预防餐前的过度饥饿感，进餐前先进食蔬菜、粗粮等可延缓血糖升高。（7）饭后半小时适量运动（45分钟左右）。25营养治疗（5）GDM孕妇孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同总热卡计算l1、计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105或（身高-100）*90%l2、按需热卡数l休息状态：20-25Kcal/kg*dl轻体力劳动：25-30Kcal/kg*dl中体力劳动：30-35Kcal/kg*dl重体力劳动：40-45Kcal/kg*dl3、确定总热卡l总热卡=理想体重*按需热卡数26总热卡计算1、计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-餐次分配l早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）l中餐：30%中加5-10%（2-3pm）l晚餐：30%晚加5-10%（睡前）27餐次分配早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）不同BMI体重增长推荐l孕前BMI（kg/m2）总体体重增长范围孕中晚期体重增长双胎孕期体重增长305-90.2211-1928不同BMI体重增长推荐孕前BMI（kg/m2）总体体重增长GDM的运动疗法l1运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。l2运动治疗方法：选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、原地跑或登楼梯等。l3运动的时间：运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。l4GDM运动的频率：一般认为适宜的运动的次数为34次周。l29GDM的运动疗法1运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基2024/8/1302023/7/2730GDM的运动疗法l5GDM运动治疗的注意事项l(1)运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。l(2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。l(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于13.9mrnolL者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。l31GDM的运动疗法5GDM运动治疗的注意事项31GDM的运动疗法l(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。l(5)应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖。32GDM的运动疗法32胰岛素治疗l胰岛素使用原则l避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并妊娠应用同内科l孕28周前胰岛素用量易小。l孕期不宜用长效胰岛素l妊娠期最好用人胰岛素l分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。33胰岛素治疗胰岛素使用原则33胰岛素治疗l1常用的胰岛素制剂及其特点l(1)超短效人胰岛素：其特点是起效迅速，皮下注射后1020min起效，作用高峰在注射后4060min，药效维持时间短，大约35h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。l(2)短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后23h，药效持续时间78h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为56min，故可用于抢救DKA。34胰岛素治疗1常用的胰岛素制剂及其特点34胰岛素治疗l(3)中效胰岛素(neutralprotamineHagedorn，NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，注射后24h起效，作用高峰在注射后6lOh，药效持续时间长达1418h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素，主要控制第二餐后高血糖。l(4)预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。l35胰岛素治疗(3)中效胰岛素(neutralprot胰岛素治疗l2、胰岛素应用时机l糖尿病孕妇经饮食治疗35d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3mmolL，或餐后2h血糖6.7mmolL，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。36胰岛素治疗2、胰岛素应用时机36胰岛素治疗l3胰岛素治疗方案l最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达1224h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。l(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者（每日两次）。l(2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素（每日三次）。l(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH（每日四次）。37胰岛素治疗3胰岛素治疗方案37胰岛素治疗l剂量l早期妊娠：0.1-0.3u/kg/dl24-31周：0.8u/kg/dl32-35周：0.9u/kg/dl36-40周：1u/kg/dl注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。38胰岛素治疗剂量38胰岛素治疗l计量分配：l早餐前：胰岛素总量2/3或1/2.l午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2.l如胰岛素总量为30u以上，应分次注射。2/339胰岛素治疗计量分配：2/339胰岛素治疗l4妊娠期胰岛素应用期间的注意事项l(1)胰岛素初始剂量及调整：初用胰岛素一律用短效胰岛素，待血糖稳定后再改用其他类型胰岛素，同时必须饮食和运动保持相对恒定。用量从小剂量开始，0.30.8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。l(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象（即在黎明前曾有发生低血糖后的反跳性高血糖）。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。l(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。l（4）低血糖反应：早期症状：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、出汗等。定义：意识模糊，行为失常伴随低血糖症状，血糖低于2.2mmol/L。40胰岛素治疗4妊娠期胰岛素应用期间的注意事项40胰岛素治疗l5酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖139mmolL(250mldl)，0.9%NaCL500mlRI10-20U，以每小时46U的速度持续静脉滴注，每12h检查一次血糖及酮体；血糖低于139mmolL(250mgdl)时，5的葡萄糖或糖盐500mlRI8-10U持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。41胰岛素治疗5酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血口服降糖药在GDM孕妇中的应用l大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。l尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。42口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式孕期监测l一、孕妇血糖监测l1血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。l2孕期血糖控制目标：空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl)；餐后1小时血糖7.8mmolL(140mg/dl)；餐后2小时血糖6.7mmolL(120mg/dl)；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)，孕期糖化血红蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间。空腹血糖3.35.4mmol/l（60-99mg/dl）餐后峰值血糖5.47.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血红蛋白6.0%。l，。l43孕期监测一、孕妇血糖监测43孕期监测l3HbAlc测定：反映取血前23个月的平均血糖水平，可作为糖尿病长期控制的良好指标，用于CDM的初次评估时，在胰岛素治疗期间推荐每12个月检查一次。l4尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。44孕期监测3HbAlc测定：反映取血前23个月的平孕期监测l二、孕妇并发症的监测l1.妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。l2.羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。l3.DKA症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体必要时行血气分析，明确诊断。l4.感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。l5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。l6.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。l7.GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。45孕期监测二、孕妇并发症的监测45孕期监测l三、胎儿监测l1胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。l2胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。l3胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。l4羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松lOmg，以促进胎儿肺成熟。46孕期监测三、胎儿监测46分娩时机及方式：（1）分娩时机：无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠；有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。47分娩时机及方式：（1）分娩时机：47分娩时机及方式：l糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。l选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。48分娩时机及方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者分娩期及围手术期胰岛素的使用原则l1.使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。l2.产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。l3.胰岛素使用方法：每12h监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水，一旦正式临产或血糖水平减低至3.9mmolI以下时，静脉滴注从生理盐水改为l5%葡萄糖液并以100150ml,/h的速度输注，以维持血糖水平大约在5.6mm。lL左右；若血糖水平超49分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1.使用原则：手术前后、产程分娩期及围手术期胰岛素的使用原则l过5.6mmolL，则采用5%葡萄糖液加短效胰岛素，按14Uh的速度静脉输注；血糖水平采用快l速血糖仪每小时监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。l表4小剂量胰岛素持续点滴的临床应用l血糖(mrnol/L)胰岛素u/h点滴液体(125ml,/h)配伍l12.22.50.9%NS500ml+lOu50分娩期及围手术期胰岛素的使用原则过5.6mmolL，则采妊娠合并DKA的处理l1妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖(13.9rnmolL)、尿酮体阳性、血PH7.35、CO。CP5mmolL、电解质紊乱。l2发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。l3治疗原则：立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。51妊娠合并DKA的处理1妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心妊娠合并DKA的处理l4具体措施:l（一）、输液：恢复血容量，重建器官有效灌注，利于胰岛素发挥作用，降低血糖，降低血酮，降低胰岛素对抗激素的浓度。量应足，一般第一个24小时3000-5000ml，第1-2小时内1000-2000ml，以后4-6小时500-1000ml。l（二）胰岛素应用：短效胰岛素，小剂量。l(1)血糖过高者(16.6mmoJI-)，胰岛素o2o4U/kg-次性静脉注射。l(2)胰岛素持续静脉滴注：o9%NS+RI，按胰岛素olU/kg/h或46Uh的速度输入。ll52妊娠合并DKA的处理4具体措施:52妊娠合并DKA的处理l(3)监测血糖，从使用胰岛素开始每h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mm/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。l(4)当血糖降至13.9mmolI时，将o9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每24g葡萄糖加入1U胰岛素直至血糖降至11.ImmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。l(5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH7.1、CO：CPlOmmol/L、HC0315mmolL时停止补碱。53妊娠合并DKA的处理(3)监测血糖，从使用胰岛素开始每h监测产后胰岛素的应用l术后尽早恢复进食，未恢复正常饮食前静脉输液（1:4-6），要密切监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。孕期应用胰岛素治疗者，一旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓试验。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约122/3。产后血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。54产后胰岛素的应用术后尽早恢复进食，未恢复正常饮食前静脉输液（产后胰岛素的应用l产后FPG反复7.0mmolL，应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。l产后应用抗生素预防感染l应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养，鼓励母乳喂养。研究显示产后母乳喂养可以减少胰岛素应用，同时，后代发生糖尿病风险下降（推荐等级：中等；有条件的）。l产后6-12周行OGTT明确诊断，如血糖正常，以后每3年筛查一次。l55产后胰岛素的应用55新生儿处理l(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖测定。l(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。l(3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时lO%的葡萄糖缓慢静点。l(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。l(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。56新生儿处理56GDM的产后随访l所有GDM者在产后6l2周，进行随访。l产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动。了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM产后行75gOGTT，测空腹及服糖后2小时血糖，按照1999年WHO的标准明确有无糖代谢异常及种类。糖代谢正常：FPG6.1mmolL，和服糖后2h血糖FPG6.1mmol/L：糖耐量受损(impairedglucosetesrIGT)：11.Immoll_2hPG7.8mmol/L：糖尿病：FPG7OmmolL，和（或）服糖后2小时血糖11.Immol/L。l建议有条件者至少每3年进行一次随访，并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导。57GDM的产后随访所有GDM者在产后6l2周，进行随访。5谢谢！58谢谢！582024/8/1592023/7/2759