麻醉药品处方点评1课件

临床药师麻醉药品处方的点评临床药师麻醉药品处方的点评癌痛标准化治疗示范病房癌痛标准化治疗示范病房l制定用药方案助手l药品供给联络员l患者教育伙伴l标准化管理监视者癌痛临床药师的工作定位处方点方点评的依据的依据依据：依据：2021年年?医院处方点评管理标准医院处方点评管理标准?试行试行处方书写的标准性合法性：处方书写的标准性合法性：2007年年?处方管理方法处方管理方法?2005年年?医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定?药物临床使用的适宜性合理性：药物临床使用的适宜性合理性：2007年年?麻醉药品临床应用指导原那么麻醉药品临床应用指导原那么?2021年年?成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南?2021年年?浙江省癌痛标准化治疗示范病房相关制度与流程浙江省癌痛标准化治疗示范病房相关制度与流程?浙江省癌痛示范病房浙江省癌痛示范病房检查标准准-处方管理方管理评价方法：价方法：抽取抽取门急急诊麻醉麻醉药品品处方方20张，处方根本信息、方根本信息、诊断断 、药物通用名、物通用名、规格、用法用量、格、用法用量、处方量方量应符合符合?处方管方管 理方法理方法?规定；定；模模拟麻醉麻醉药品品处方，看其方，看其处方限量，方限量，对大大剂量量处方方的操作的操作 流程。流程。检查细那么：那么：每每张不合格不合格处方扣方扣1分，最多扣除分，最多扣除6分分为门（急）（急）诊癌痛患者开具麻、精一癌痛患者开具麻、精一药品符合品符合处方管理方管理办法法有关有关规定定浙江省癌痛示范病房浙江省癌痛示范病房检查标准准-处方管理方管理评价方法：价方法：取病区麻醉取病区麻醉药品品处方方5张，根据病，根据病历号号调取取电子病子病历审核核药物物选择是否符合疼痛是否符合疼痛评估，估，剂量是否符合滴量是否符合滴定定剂量量假假设是滴定用是滴定用药，用，用药否符合滴定否符合滴定标准准是否有是否有联用两种用两种缓控控释阿片阿片类药物的不合理物的不合理处方方是否有非是否有非术后癌痛后癌痛处方方“杜冷丁的不合理杜冷丁的不合理处方方检查细那么：那么：一例不符合扣一例不符合扣1分，最多扣分，最多扣2分分能能够结合患者的病情，合患者的病情，给予合适予合适剂量的止痛量的止痛药物（物（2分）分）浙江省癌痛示范医院浙江省癌痛示范医院检查标准准-升升级版版?处方管理方法方管理方法?第二十一条门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期第二十一条门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署相应的病历，要求其签署?知情同意书知情同意书?。病历中应当留存以下材料复印件：病历中应当留存以下材料复印件：一二级以上医院开具的诊断证明；一二级以上医院开具的诊断证明；二患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；二患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；三为患者代办人员身份证明文件。三为患者代办人员身份证明文件。不同不同药物物处方限量方限量 麻、一精药品处方用量麻、一精药品处方用量?医医疗机构麻醉机构麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品管理品管理规定定?第二十一条医疗机构应当为使用麻醉药品、第第二十一条医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。具的处方不得在急诊药房配药。麻醉、精一麻醉、精一药品品处方方资格授予流程格授予流程组织培培训考核合格者授予考核合格者授予处方方权医医疗机构下机构下发红头文件文件定期上定期上报卫生行政生行政部部门医医师开具开具处方方药剂科、医科、医务科留科留存医生名存医生名单及及签字字留留样3.药品未使用通用名、品未使用通用名、剂量量单位漏写位漏写4.药师没有双没有双签2.麻麻药处方修改后没有医生方修改后没有医生签名名+日期日期1.没有麻、精一没有麻、精一药品品专用用处方。方。处方方检查中中发现的的问题7.长期使用的期使用的门诊癌痛患者无每癌痛患者无每3个月复个月复诊或随或随诊记录5.处方前方前记书写不写不规范，如病范，如病历号未写等号未写等6.病病历未有未有处方方权的医的医师签字或字或代代签8.超大超大剂量使用麻醉量使用麻醉药品没有会品没有会诊；超；超15天用量天用量处处方方方方效效效效果果果果图图电子麻方带来的好处1.在住院部，医生不用对住院的病人每天写重复信息，对有剂量调整的稍做修改，在住院部，医生不用对住院的病人每天写重复信息，对有剂量调整的稍做修改，打印后签名即可，节省大量的工作时间打印后签名即可，节省大量的工作时间2.在门诊，保存大量日常门诊处方、历史处方、病人的就诊记录，可以随时调用在门诊，保存大量日常门诊处方、历史处方、病人的就诊记录，可以随时调用3.对于非肿瘤专科或外科医生，电子处方减轻工作负担，解除以前由于麻烦而不对于非肿瘤专科或外科医生，电子处方减轻工作负担，解除以前由于麻烦而不愿开的顾虑愿开的顾虑4.电子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废电子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废5.电子处方更标准，符合电子处方更标准，符合GPM疼痛标准化治疗要求疼痛标准化治疗要求6.对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方流弊流弊处方管理方管理8分分评价方法：价方法：取病区麻醉取病区麻醉药品品处方方5张，根据病，根据病历号号调取取电子病子病历审核核药物物选择是否符合疼痛是否符合疼痛评估，估，剂量是否符合滴量是否符合滴定定剂量量假假设是滴定用是滴定用药，用，用药否符合滴定否符合滴定标准准是否有是否有联用两种用两种缓控控释阿片阿片类药物的不合理物的不合理处方方是否有非是否有非术后癌痛后癌痛处方方“杜冷丁的不合理杜冷丁的不合理处方方检查细那么：那么：一例不符合扣一例不符合扣1分，最多扣分，最多扣2分分能能够结合患者的病情，合患者的病情，给予合适予合适剂量的止痛量的止痛药物（物（2分）分）目前癌痛治目前癌痛治疗现状状癌痛癌痛评估不充分，盲目治估不充分，盲目治疗止痛治止痛治疗缺乏短效滴定缺乏短效滴定阶段段给药途径、途径、药物物选择比比较随意随意爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验癌痛的癌痛的评估估 全面、动态、量化、常规全面、动态、量化、常规数字分数字分级法法面部表情面部表情评估法估法癌痛的癌痛的评估估无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRSNRS评分分如何评估如何评估4分这个关键点？分这个关键点？影响睡眠！影响睡眠！非甾体类消炎药无效！非甾体类消炎药无效！患者主动索取止痛药！患者主动索取止痛药！面部表情面部表情评分量表分量表癌痛治癌痛治疗目目标 尽可能尽可能24小时内控制疼痛；小时内控制疼痛；NRS评分评分4分说明疼痛控制不达标！分说明疼痛控制不达标！患者疼痛患者疼痛NRS评分评分3分；分；24h疼疼率率3次；次；3天内完成滴定；天内完成滴定；吗啡滴定方法：啡滴定方法：1.按时给药按时给药EAPC欧洲版欧洲版2.按需给药按需给药NCCN美国版美国版 3.奥施康定联合吗啡滴定奥施康定联合吗啡滴定兼有按时、按需兼有按时、按需2种方法的特点种方法的特点吗啡滴定啡滴定目的：目的：充分迅速的控制疼痛充分迅速的控制疼痛重度疼痛应在重度疼痛应在24小时内得到缓解小时内得到缓解确定药物到达治疗窗的负荷和维持确定药物到达治疗窗的负荷和维持剂量，防止过高药物浓度的副作剂量，防止过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用用和过低浓度的无作用24NCCNNCCN滴定策略滴定策略8/1/20248/1/20248/1/2024NCCNNCCN滴定策略滴定策略24小小时时后后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物8/1/2024NCCNNCCN滴定流程举例滴定流程举例8/1/2024NCCNNCCN滴定流程举例滴定流程举例 累计累计24h24h共使用即释吗啡片共使用即释吗啡片49mg49mg 转换：奥施康定片转换：奥施康定片15mg q12h15mg q12h奥施康定滴定法：奥施康定滴定法：2021年的年的EAPC阿片类药物治疗癌痛指南：阿片类药物治疗癌痛指南：吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。奥施康定滴定法：奥施康定滴定法：综合考虑疼痛程度、药物治疗平安性等多方综合考虑疼痛程度、药物治疗平安性等多方面因素。面因素。适用于慢性癌痛中度患者。适用于慢性癌痛中度患者。疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不适合！适合！奥施康定滴定法理奥施康定滴定法理论根底：根底：奥施康定片奥施康定片10mg，药物的即释局部，药物的即释局部38%的的剂量相当于即释吗啡片剂，处于剂量相当于即释吗啡片剂，处于NCCN成人癌痛成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定5-15mg的初始剂量范围内！的初始剂量范围内！奥施康定滴定法奥施康定滴定法举例例2424小小时奥施康定滴定法奥施康定滴定法举例例2424小小时累计累计24小时剂量并换算：小时剂量并换算：本例：奥施康定片本例：奥施康定片20mg q12h吗啡针吗啡针10mg=吗啡片吗啡片30mg=奥施康定奥施康定20mg=多瑞吉多瑞吉奥施康定滴定法可能奥施康定滴定法可能产生的几种生的几种现象象1.用了用了10mg q12h，无需补充吗啡片，无需补充吗啡片2.用了用了10mg q12h，吗啡片只用了，吗啡片只用了5-10mg？3.使用了屡次吗啡片，疼痛一点也没有好转？使用了屡次吗啡片，疼痛一点也没有好转？奥施康定片奥施康定片10mg q12h奥施康定片奥施康定片10mg q12h，加辅助药物，加辅助药物转用转用NCCN版滴定方法！版滴定方法！我国我国临床床应用的用的强阿片阿片类缓释制制剂n美施康定硫酸吗啡缓释片美施康定硫酸吗啡缓释片n奥施康定盐酸羟考酮缓释片奥施康定盐酸羟考酮缓释片n多瑞吉芬太尼透皮贴剂多瑞吉芬太尼透皮贴剂n 如何选择应用？奥施康定的奥施康定的优势芬太尼芬太尼贴剂骨架型的特点骨架型的特点6-8小时显效小时显效 不用于剂量滴定不用于剂量滴定未到达阿片类药物耐受不建议使用！未到达阿片类药物耐受不建议使用！无肝首过效应，代谢产物活性极低无肝首过效应，代谢产物活性极低可以剪开但不建议可以剪开但不建议口服还是首选！口服还是首选！但对不能口服或者肝功能较差的患者可以首选。但对不能口服或者肝功能较差的患者可以首选。癌性爆癌性爆发痛痛 已经相对稳定的持续恰当控制的根底背景疼痛已经相对稳定的持续恰当控制的根底背景疼痛患者的短暂疼痛强度增强的感受患者的短暂疼痛强度增强的感受。强度：中重度疼痛，强度：中重度疼痛，NRS4分分 挽救：挽救：24小时缓释制剂剂量的小时缓释制剂剂量的10-20%！爆爆发痛：痛：2021EAPC阿片阿片类药类药物治物治疗疗癌痛指南癌痛指南 未控根底性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类未控根底性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类药物治疗药物治疗 按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的挽救剂量按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的挽救剂量 爆发痛如偶发疼痛可通过口服、即释阿片类药物或芬爆发痛如偶发疼痛可通过口服、即释阿片类药物或芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起效更迅速而止痛持续时间更短效更迅速而止痛持续时间更短 半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可在疼痛发作前在疼痛发作前2030分钟内给药。分钟内给药。阿片阿片类药物副反响物副反响处理理1.便秘：番泻叶，杜密克便秘：番泻叶，杜密克2.恶心呕吐恶心呕吐:甲氧氯普胺，甲氧氯普胺，5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂3.谵妄：奥氮平谵妄：奥氮平4.皮肤瘙痒及皮疹：苯海拉明皮肤瘙痒及皮疹：苯海拉明5.过度镇静及过度镇静及呼吸抑制呼吸抑制：减量，纳洛酮。：减量，纳洛酮。重重视癌痛癌痛辅助用助用药1.二、三阶梯药物可以联合一阶梯用药二、三阶梯药物可以联合一阶梯用药2.骨转移：非甾体类消炎药注意剂量、副反响骨转移：非甾体类消炎药注意剂量、副反响3.神经压迫急性疼痛：糖皮质激素神经压迫急性疼痛：糖皮质激素4.癌性神经病理性疼痛：阿米替林、加巴喷丁、曲马癌性神经病理性疼痛：阿米替林、加巴喷丁、曲马多多p根据癌痛标准化治疗的内容设计点评表p抽取使用阿片类缓控释制剂的病历p填写点评表p统计点评结果p反响给临床并采取干预措施促进合理用药调查医院癌痛医院癌痛标准化治准化治疗的情况的情况医嘱点评表医嘱点评表经过临床药师三年的努力，我院示范病房起到了一定的示范作用病区癌痛病病区癌痛病历历点点评评1住院号住院号*98 徐徐*肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤 5月月31日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出现较明显的胃日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出现较明显的胃肠道不适病症，且疼痛控制时间短，改用多瑞吉外贴，未肠道不适病症，且疼痛控制时间短，改用多瑞吉外贴，未再诉疼痛。再诉疼痛。6月月12日多瑞吉外贴下有时感轻度胸痛，诉左下颚处疼痛，日多瑞吉外贴下有时感轻度胸痛，诉左下颚处疼痛，改予多瑞吉外贴加强止痛治疗，后屡次和交替使用，没有改予多瑞吉外贴加强止痛治疗，后屡次和交替使用，没有记录剂量调整的理由。记录剂量调整的理由。7月月15，现未贴多瑞吉未诉肩背部疼痛，现未贴多瑞吉未诉肩背部疼痛.点点评结评结果果用药前后没有对癌痛进展评估。用药前后没有对癌痛进展评估。患者没有进展滴定，直接给予多瑞吉患者没有进展滴定，直接给予多瑞吉+泰勒宁。泰勒宁。入院时没有口服的禁忌，应首选口服给药。入院时没有口服的禁忌，应首选口服给药。6月月7日，出日，出现吞咽梗阻，考虑肿瘤压迫食管，可以转换为多瑞吉。现吞咽梗阻，考虑肿瘤压迫食管，可以转换为多瑞吉。屡次调整剂量，没有说明任何理由。屡次调整剂量，没有说明任何理由。患者使用麻醉药品出现便秘，没有预防使用杜密克等药患者使用麻醉药品出现便秘，没有预防使用杜密克等药物。物。谢谢聆听聆听Thanks for your attention