高龄房颤患者抗栓治疗-识争议和挑战教学课件

高龄房颤患者抗栓治疗-共识、争议和挑战解放军总医院老年心内科 王玉堂高龄与房颤：流行病学房颤患病率随龄增加 55岁：0.1%80岁：10%已诊断房颤的患者中45%是 75岁的高龄老年患者，到2050年约有一半的房颤患者超过80岁中风和其它系统的血栓是房颤主要并发症 房颤相关中风：50-59岁：6.7%80-89岁：36.2%Sinnaeve,J Intern Med,2019房颤患病率随龄增加 Rotterdam study:房颤患病率随龄增加（Eur Heart J,2019）高龄房颤抗栓治疗进展共识共识：正确评价中风及出血风险 抗凝降低中风风险争议争议：阿司匹林在房颤抗栓中作用挑战挑战：高龄房颤抗栓药物进展一、共识：正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键一、共识：正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键中风风险因子：临床主要相关：高龄高龄 既往中风临床次要相关：高血压 糖尿病 心衰 女性女性 血管疾病血管疾病（CHA2DS2-VASC，ECS房颤管理指南，2019）一、共识：正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键加拿大房颤Cohort房颤中风风险研究：年龄大于等于65岁的老年房颤患者 39,398 男性（47.2%）44,115 女性（52.8%）老年房颤患者中女性发生中风的风险大于男性，在大于等于75岁以上的高龄老年患者中性别差异加大Avgil Tsadok M,JAMA，20191234 房颤患者纳入房颤患者纳入2019年年10月至月至2019年年7月月最终纳入分析患者：最终纳入分析患者：1034例例未抗凝治疗：未抗凝治疗：885例例以前诊断阵发性，持续性及以前诊断阵发性，持续性及永久性房颤患者以及住院期永久性房颤患者以及住院期间新发生房颤患者间新发生房颤患者一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤中风危险因子中国老年房颤调查，王玉堂等，2019平均随访平均随访1.9年，随访主要年，随访主要不良临床事件：中风，血栓，不良临床事件：中风，血栓，大出血，死亡大出血，死亡排排除除：200例例不不完完整整随随访访患者患者一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤中风危险因子Patients1034Follow-up1.9 yearsMedian age75 years Female27.1%CHADS22(1-3)CHA2DS2-VAS3(2-5)HAS-BLED2(1-3)CAD:Coronary artery diseaseHF:Heart failure,TIA:Transient ischaemic attackPVD:Peripheral vascular diseaseCo-morbidities in Chinese patients with AF 中国老年房颤调查，王玉堂等，2019一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤中风危险因子TE event:Ischemic stroke,pulmonary embolism,or peripheral embolismVascular disease:Coronary artery disease,peripheral vascular disease,or a previous thromboembolism other than stroke/TIA.Cox regression analysis for TE event in AF Chinese patients without warfarin中国老年房颤调查，王玉堂等，2019一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤中风危险因子 老年未抗凝房颤患者中风风险评价（老年未抗凝房颤患者中风风险评价（885例）例）中国老年房颤调查，王玉堂等，2019Net Reclassification Improvement(NRI)：16.6%(95%CI 4%-29%,p=0.009)Integrated Discrimination Improvement(IDI)：1.1%(95%CI 0.3%-1.7%,p=0.002).一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群老年房颤中风风险与北美、欧洲、日本人群比较中国老年房颤人群中风及血栓发生率高于欧洲心脏病调查及日本人群中国老年房颤调查，王玉堂等，2019一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤出血风险HAS-BLED score：c-statistic 0.61,95%CI:0.51-0.71,p=0.042中国老年房颤调查，王玉堂等，2019一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤生存分析使用CHADS2将老年房颤患者分为低，中及高危患者，三组间患者的累计生存率没有差异(Log rank:p=0.060)中国老年房颤调查，王玉堂等，2019一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤生存分析CHA2DS2-VASC高危中风老年房颤患者累计生存率明显低于低及中危组患者(Log rank:p0.001)中国老年房颤调查，王玉堂等，2019一、共识：抗凝治疗降低高龄老年中风及血栓风险Singer，Ann Intern Med,2009“Aspirin should not be used for stroke prevention in AF”-RCPE UK Consensus Conference,February 2019“Stop aspirin,think OAC in AF patients at moderate to high risk for stroke”-SPAF conference,London,March 2019二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治疗的作用欧洲欧洲2019：低危不抗栓，中高危抗凝：低危不抗栓，中高危抗凝二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治疗的作用ACCP9,CHEST,2019北美北美2019：低危：低危（CHADS2=0）不抗栓或阿司匹林抗栓不抗栓或阿司匹林抗栓 Aspirin疗效之争疗效之争：支持阿司匹林预防中风的依据阿司匹林降低中风风险：22%(95%CI,6%-35%)Meta分析（Hart,Ann Intern Med.2019）但但Hart 进进一一步步在在仅仅用用阿阿司司匹匹林林的的研研究究中中进进行行meta分分析析，阿阿司司匹匹林林出出现现非非显显著著的的降降低低中中风风风风险险19%(95%CI,-1%to 35%），对对死死亡亡率率没没有有影影响响(14%,95%CI,-7 to 31).Aspirin安全之争安全之争:阿司匹林增加出血风险阿司匹林增加出血风险.新的证据新的证据 Aspirin 在心血管疾病风险10%-20%的患者中一级预防心血管病的获益相当于其可能导致的胃肠道及大出血事件发生率。De Berardis,JAMA 2019,6“Primary-prevention patients is associated with an increased risk of major gastrointestinal bleeding and cerebral bleeding episodes”Italian National Health Service low-dose aspirin(300mg)；186 425 ptsThe overall IR of hemorrhagic events was higher in aspirin users vs nonusers(5.58 vs 3.60 per 1000 person-years;IRR,1.55).Aspirin use was linked with a higher risk of gastrointestinal tract bleeding(IRR,1.55)and intracranial bleeding(IRR,1.54).De Berardis,JAMA 2019Aspirin安全之争安全之争:阿司匹林增加出血风险阿司匹林增加出血风险.新的证据新的证据二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治疗的疗效和安全疗效？阿司匹林抗栓疗效不优于华法林抗凝安全？在老年患者中可能增加消化道出血以及大出血风险二、争议：阿司匹林在房颤抗栓治疗的疗效和安全UK：2019年至2019年10年32,151例首次发生中风的患者调查表明，抗血小板治疗与抗凝治疗风险相比，房颤患者的血栓风险评分（CHADS2）增加UK stroke incidence,mortality and cardiovascular risk management 2019-2019 BMJ,2019不同抗栓治疗房颤患者血栓风险评分二、争议：阿司匹林在高龄老年房颤中综合抗栓作用不优于华法林华法林治疗 BAFTA研究：973 例房颤患者，年龄75岁，平均年龄81.5岁 华法林治疗组中风、其它系统血栓及颅内出血发生率低于阿司匹林治疗组 阿司匹林抗栓在高龄老年房颤患者中不比华法林有效，且不比华法林安全 (BAFTA,Lancent,2019)一级事件发生风险（中风，其它系统血栓及颅内出血）二、争议：在中国老年房颤阿司匹林未有效预防血栓 中国老年房颤患者不同抗栓治疗血栓发生风险中国老年房颤患者不同抗栓治疗血栓发生风险PatientsTE103478No antithrombotic 18610Aspirin37626Clopidogrel10810Aspirin+Clopidogrel21515warfarin14917中国老年房颤调查，王玉堂等，2019二、争议：在中国老年房颤阿司匹林未有效预防血栓PatientsMB103436No antithrombotic 1863Aspirin37612Clopidogrel1083Aspirin+Clopidogrel2159warfarin1499 中国老年房颤患者不同抗栓治疗大出血发生风险中国老年房颤患者不同抗栓治疗大出血发生风险中国老年房颤调查，王玉堂等，2019二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治疗的疗效和安全房颤低中风风险亚洲患者使用阿司匹林安全有效吗？A Japanese AF trial also showed no difference between aspirin and control for the primary endpoint of thromboembolism-related complications(cardiovascular death,symptomatic brain infarction,or transient ischemic attack),with a trend toward more major bleeding in aspirin-treated patientsSato H,Stroke.2019二、争议：双重抗血小板双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）优于单独阿司匹林预防中风，但同时增加大出血风险 相比华法林，阿司匹林加氯吡格雷仍有2%/年的低中风风险Connolly SJ,N Engl J Med,2009三、挑战：VKA抗凝疗效与出血Gersh，Rev Esp Cardiol,2019三、挑战：VKA抗凝增加大出血风险Olesen,J Throm Haem,2019三、挑战：VKA抗凝增加颅内出血风险VKA抗凝治疗：颅内出血风险随龄增加Singer，Ann Intern Med,2009三、挑战：新的口服抗凝药物在高龄老年房颤患者中应用Dabigatran 不增加高龄老年房颤患者颅内出血风险Sinnaeve,J Intern Med,2019Dabigatran 不增加高龄老年房颤患者颅内出血风险RELY,Circulation,2019三、挑战：新的口服抗凝药物在高龄老年房颤患者中应用Dabigatran 增加高龄老年房颤患者颅外出血风险RELY,Circulation,2019三、挑战：Dabigatran在高龄老年房颤患者中应用Sinnaeve,J Intern Med,2019三、挑战：Dabigatran&华法林在高龄老年房颤患者中应用比较EU和Canada 80岁 dabigatran 150mg bid 80岁 dabigatran 110mg bid 三、挑战：高龄老年房颤患者新口服抗凝药的应用：Dabigatran小结血管疾病是中国老年房颤患者中风的一个高危因素CHA2DS2-VASC及HAS-BLED可准确预测中国老年房颤患者中风及出血风险高龄老年房颤患者从抗凝治疗中受益CHA2DS2-VASc1 应抗凝治疗：INR控制良好的华法林或新的口服抗凝药物高龄老年房颤患者中，阿司匹林不比口服抗凝药物有效，不比抗凝药物安全EU和Canada 推荐在80岁以上的高龄房颤患者中 dabigatran 110mg bid 抗凝治疗 谢 谢