高钾血症护理查房课件

LOGO 1例高钾血症突发心跳例高钾血症突发心跳呼吸骤停患者的护理查房呼吸骤停患者的护理查房目录目录v定义定义v病因病因v发病机制发病机制v临床表现临床表现v治疗原则治疗原则v急救护理急救护理v个案查房个案查房高钾血症定义 血清血清 K K+浓度大于浓度大于 5.5mmol/L 5.5mmol/L 称为高钾血称为高钾血症（症（hyperkalemiahyperkalemia），因高钾血症常常没有或），因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属于内科急症，应及早发现，及早防治。于内科急症，应及早发现，及早防治。钾的生理功能钾的生理功能1.维持新陈代谢K+K+酶氨基酸蛋白质2.维持静息电位K+3.参与渗透压和酸碱平衡的调节高钾血症病因一、肾脏排钾减少二、钾摄入过多三、细胞内钾外移 四、钾在体内分布异常 钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正 常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布 平衡。高钾血症病因-肾脏排钾减少肾脏排钾减少肾功能不全、少尿或无尿期；肾上腺皮质功能不全及长期应用抗醛固酮类利尿药(如安体舒通或三氨喋啶)时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾；脱水、失血、休克、细胞外液容量减少可造成少尿，因而排钾减少。肾脏排钾减少肾脏排钾减少-是引起高血钾最常见的原因是引起高血钾最常见的原因高钾血症病因病因-钾摄入过多钾摄入过多1、短期内口服或静脉输入的钾过多。2、输入大量库存较久的血液，因库存较久的血液中 红细胞内的钾进入血浆，库存2周的血浆中钾浓度 可增加45倍，3周后可增加10倍。3、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和ACEI、ARB 类降压药物。高钾血症病因病因-细胞内钾外移细胞内钾外移1、酸中毒时，细胞外液氢离子浓度增高。为了降低血 中氢离子浓度，一个氢离子和两个钠离子进入细胞 内，交换出3个钾离子,结果血钾可严重升高。2、大面积烧伤、挤压综合征、溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。3、淋巴瘤及白血病治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。4、中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。高钾血症病因病因-分布异常分布异常钾在体内分布异常：1、剧烈运动 2、高钾性家族性周期性 3、某些药物，如-肾上腺素能阻滞药、洋地黄 和单盐酸精氨酸等（即细胞外高钾、细胞内低 钾）而产生高钾血症。高钾血症病因病因-特殊情况特殊情况-假性高钾血症假性高钾血症1、最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增 高27mmol/L之多。2、标本溶血是另一个引起误差的常见原因。3、白细胞数增加（如白血病时白细胞达7010/L）或 血小板超过100010/L，均能导致血清钾水平增高，因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血 过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。4、心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。传导性传导性 传导阻滞传导阻滞 诱发异位起搏点出现，异位心律，诱发异位起搏点出现，异位心律，同时有效不应期同时有效不应期 兴奋折返兴奋折返 室颤室颤 血钾进一步血钾进一步 严重阻滞严重阻滞 心跳停止心跳停止高钾血症致室颤等心律失常发病机制发病机制：高钾血症临床表现 轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继 发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。临床症状主要涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。高钾血症临床表现临床表现-1、神经肌肉症状、神经肌肉症状v高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常 有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。v高血钾时，可致代谢性酸中毒。高钾血症临床表现临床表现-2、心脏表现、心脏表现v抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏停搏，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。高钾血症临床表现临床表现-3 3、心电图、心电图v最初心电图上出现高尖的T波，尔后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消失，最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形。T波高耸是轻、中度高钾的最常见表现(与血钾增高程度相关)高钾血症临床表现临床表现-3 3、心电图、心电图最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形。v血钾高于5.5mmol/L，QT间期缩短v血钾高于6.5mmol/L，QT间期延长v血钾高于7.0mmol/L，QT间期进一步延长。结性和室性心律失常，并伴有QRS波群增宽和PR间期延长 高钾血症临床表现临床表现-3、心电图心电图高钾血症临床表现临床表现-4 4、其他系统、其他系统v 泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放 增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时，可致呼吸停止。高钾血症辅助检查高钾血症辅助检查v实验室检查：血清钾5.5mmol/L。v尿化验指标：尿偏碱v肾功能检查：肾功能不全v心电图检查：T波高而尖，P-R间期延长，P波下降 或消失，QRS波增宽，ST段抬高。高钾血症治疗原则1、减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物2、降低血清钾浓度：l促使钾离子转移至细胞内l阳离子交换树脂的应用l透析疗法3、对抗心律失常：钙和钾有对抗作用，故10%葡萄糖酸钙20ml，能解钾离子对心肌的毒性作用，但应注意钙剂不能与碱性药物同时输入，以免出现沉淀。高钾血症治疗-轻度高血钾轻度高血钾v1.轻度高钾血症(血钾6.0mmol/L)1、立即停止应用一切钾盐和含钾的药物;2、对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移;3、给予排钾利尿药;4、必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最 大的排钾功能。高钾血症治疗-重度高血钾重度高血钾v中重度高钾血症(血钾6.0mmol/L)特别是有肾功能不全 或出现房室传导阻滞和QRS波群增宽者，应采取积极的 治疗：1、停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除 损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。2、使用钾对抗药：3、促进血钾向细胞内转移：4、促进钾排泄：高钾血症治疗-钾拮抗药v使用钾对抗药：10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020ml，等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持 续时间较短(仅半小时),故半小时后可重复12次,随 时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂 应特别小心。高钾血症治疗-促使钾向细胞内转移促使钾向细胞内转移v促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移包括以下两种方法：1、注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血pH，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用5碳酸氢钠125250ml缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。2、静滴葡萄糖-胰岛素溶液：可用10葡萄糖 500ml加入胰岛素1015单位静脉滴注，一般于注射后1015分钟血钾下降。其作用能维持 4小时以上。可反复静注或持续静脉注射。高钾血症治疗-钾的去除钾的去除 v钾的去除包括以下三种方法：1、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾 离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服20山梨醇。若不能口服，可用树脂50g及70山梨醇50ml加水至150ml作保留灌肠(保留时间约3060分钟)由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体 滞留，故有心力衰竭者慎用。2、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等3、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。高钾血症透析疗法血液透析较腹膜透析更为有效，每小时可排钾50mmol。高钾血症护理评估高钾血症护理评估v是否有肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、神志淡漠、手足和口周麻木、皮肤苍白、腹部痉挛、腹泻、恶心、心跳缓慢、心律不齐、血压低、严重 者出现软瘫、呼吸肌麻痹等表现，不能用原发病症解 释时。高钾血症护理措施高钾血症护理措施1、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时协助翻身。2、吸氧：低流量持续吸氧13L/分3、严密观察病情：监测病人体温、呼吸、血压、心率、节律及心电图波形的变化，特别是注意观察神志变化 及有无呼吸困难，必要时行气管插管。4、准确记录24小时出入量，观察尿量的变化。5、注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质及动脉血气检查结果，协助医生及时处理异常，6、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染7、做好心理护理：给予精神支持和安慰，去的患者及家属的理解支持，消除恐惧心里，配合治疗。高钾血症护理措施高钾血症护理措施心脏骤停心脏骤停-定义 病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受 到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消 失，引起全身严重缺血、缺氧。v1、心源性因素：80%急性心肌缺血、心肌梗死、风湿性心脏病、感染性心 内膜炎、肥厚梗阻性心肌病。v2、非心源性因素：20%意外事件、神经系统病变、手术和麻醉意水电解质酸 碱平衡紊乱、药物中毒或过敏。心脏骤停心脏骤停-病因病因严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重高血钾严重高血钾严重低血钾严重低血钾酸中毒酸中毒血钠过低血钠过低血钙过低血钙过低严重高血钙严重高血钙血钠过高血钠过高心跳缓慢或心跳缓慢或心律不齐心律不齐心脏传导和心脏传导和节律异常节律异常传导阻滞传导阻滞室性心律失常室性心律失常室颤室颤心搏心搏骤停骤停心脏骤停心脏骤停-发病机制发病机制心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱冠脉灌注量减少冠脉灌注量减少心输出量降低心输出量降低心律失常心律失常心搏骤停心搏骤停心脏骤停心脏骤停-发病机制发病机制意识突然丧失或伴有短阵抽搐 脉搏扪不到，血压测不出 心音消失 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生 在心搏骤停后30s内瞳孔散大 面色苍白兼有青紫心脏骤停心脏骤停-临床表现临床表现心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停临床判断临床判断临床判断：临床判断：临床判断：临床判断：意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止脉搏停止脉搏停止脉搏停止脉搏停止反射消失反射消失反射消失反射消失瞳孔散大、肌力丧失瞳孔散大、肌力丧失瞳孔散大、肌力丧失瞳孔散大、肌力丧失强刺激无反应强刺激无反应强刺激无反应强刺激无反应面色灰白面色灰白面色灰白面色灰白心脏骤停心脏骤停-诊断心肺复苏术36正常的心跳电机械分离心室纤维性颤动心搏停止心脏骤停心脏骤停-心电图变化心跳骤停后的心电图变化：心跳骤停后的心电图变化：室颤室颤室颤室颤心室性心搏过速心室性心搏过速心搏停止心搏停止心脏骤停心脏骤停-心电图变化v心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR），是针对骤停的心脏和呼吸采取的），是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术。救命技术。v心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的突然中断，在突然中断，在10秒左右患者即可出现意识丧失，秒左右患者即可出现意识丧失，46分钟时脑循环分钟时脑循环持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过10分钟时将发生不可逆的分钟时将发生不可逆的脑损害。脑损害。v心肺复苏的心肺复苏的3 3个关键步骤个关键步骤(CAB)(CAB)vC C胸外按压胸外按压 A A开放气道开放气道 B B人工呼吸人工呼吸 心脏骤停心脏骤停-急救（CPR术）v寻找方法：划肋弓方法胸骨中下1/3处v按压部位：胸部正中，乳头连线水平v按压频率100次分 v按压深度5厘米 v按压与呼吸比30：2v每次按压胸廓回弹恢复。v尽量避免按压停顿。v避免过度通气（6-8ml/kg）v每5个循环后重新评估，按压开始通气结束心脏骤停心脏骤停-急救（CPR术）心肺复苏治疗可逆病因心肺复苏治疗可逆病因v低血容量v缺氧v酸中毒v低钾血症/高钾血症v低温治疗v张力性气胸v心脏压塞v毒素v肺动脉血栓形成v冠状动脉血栓形成10-20秒秒意识丧失意识丧失20-40秒秒呼吸停止呼吸停止60秒秒瞳孔散大瞳孔散大4-6分钟分钟脑细胞不可逆死亡脑细胞不可逆死亡心跳停止时间心跳停止时间临床表现临床表现临床表现-心脏骤停时间对人体的影响4分钟内分钟内50%4-6分钟分钟10%6分钟分钟4%10分钟分钟更少更少心搏骤停后心搏骤停后开始复苏时间开始复苏时间存活率存活率临床表现-复苏开始时间对生存率的影响评估呼叫胸外按压(C)开放气道(A)人工呼吸(B)除颤评估复苏效果心脏停搏急救护理心脏停搏急救护理高钾血症急救护理流程高钾血症急救护理流程 高钾血症处理流程高钾血症处理流程 血钾高（K+5.5mmol/L）心电图检查 减少钾盐摄入，排除假性高钾 5.5mmol/Lk+6.5mmol/L (伴尿少，肾功能衰竭，代谢性 酸中 毒，CO2CP13mmol/L)1、5%NaHCO3 100200mmol静滴 1、药物处理同左 2、10%葡萄糖酸钙1020ml 静滴 2、通知血透室作好血透准备 3、葡萄糖、胰岛素溶液静滴 4、呋塞米 4080mg 静滴 5、口服降钾树脂 复查血钾 正常 钾高K+5.5mmol/L）急诊心跳呼吸骤停患者急诊心跳呼吸骤停患者A护士：护士：1，立即判断意识及呼吸情况，立即判断意识及呼吸情况2，呼叫医生，呼叫医生3，判断颈动脉有无搏动，判断颈动脉有无搏动4，无搏动立即心脏按压，无搏动立即心脏按压5，清除口腔分泌物及痰液、假牙，清除口腔分泌物及痰液、假牙6，打开气道，气囊辅助呼吸，打开气道，气囊辅助呼吸B护士：护士：1，立即连接心电监护行，立即连接心电监护行HR、BP、SPO2监测监测2，出现室颤，电击除颤，出现室颤，电击除颤3，与，与A护士配合，行气囊辅助呼吸，护士配合，行气囊辅助呼吸，每每2分钟交换一次分钟交换一次C护士：护士：1，立即通知值班医生，立即通知值班医生2，电话通知麻醉科气管插管，电话通知麻醉科气管插管3，开通静脉通道，遵医嘱肾上，开通静脉通道，遵医嘱肾上腺素腺素1mg每每3-5分钟一次分钟一次1，采血，做血气分析、血糖、，采血，做血气分析、血糖、电解质、肾功能检测电解质、肾功能检测2，协助医生调试呼吸机，予病，协助医生调试呼吸机，予病人机械辅助呼吸人机械辅助呼吸3，做好抢救记录，做好抢救记录1，头部冰帽降温，头部冰帽降温2，必要时人工冬眠，必要时人工冬眠1，持续室颤时继续除颤，持续室颤时继续除颤2，遵医嘱可达龙，遵医嘱可达龙150-300mg静推静推3，反复室颤者可达龙，反复室颤者可达龙900mg+5%葡葡萄糖萄糖500ml中缓慢静滴中缓慢静滴(维持维持24小时小时)4，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸氢钠静滴氢钠静滴1，观察，观察T、脉搏、呼吸、心率、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量变化血氧饱和度、尿量变化2，观察呼吸机运转情况，观察呼吸机运转情况1，评估复苏是否有效，评估复苏是否有效1，复苏有效，复苏有效 护送人护送人ICU继续治疗继续治疗2，复苏失败，复苏失败 善后处理善后处理1，做好患者家属心里护理，做好患者家属心里护理心脏停搏急救护理流程心脏停搏急救护理流程个案护理个案护理 姓名:陈 X X 职业:农民 性别:男 年龄:61岁 籍贯:灌云县四队乡 婚姻:已婚 民族:汉族 现病史：间断发热40余天、加重伴精神萎靡1天 个人史：既往体健，出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物 质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾 病。病。个案护理个案护理v体格检查 T 不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg；SPO280%神志清楚，精神萎靡，全身皮肤苍黄，呼吸稍费力，双侧瞳孔等大等圆约5mm，对光反射钝。v辅助检查：CT检查示：胆囊炎、肝脏增大 电解质（带入）示：血钾血钾9.3mmol/L9.3mmol/L 血常规：Hb:50g/LHb:50g/L v初步诊断：1、感染性休克 2 2、高钾血症、高钾血症 3、胆囊炎 4、发热待查 个案资料个案资料2014-07-31 11：22 T不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg；SPO280%；瞳孔左=右=5mm，对光反射钝。给予双腔鼻导管吸氧4L/分、床边心电监护、开通静脉通路两条，快速液体复苏、头侧卧位、测快速血糖值为;8.7mmol/L，遵医嘱急查血常规、血凝常规、电解质、肾功能、血氨、血气分析等，盖被保暖。12：10 HR:97 次/分 R:24 次/分 BP:92/51mmHg SPO2：83%；神志恍惚，瞳孔 左=右=5mm，对光反射钝；患者血常规示：WBC 16109/L，血红蛋白50g/L,血小板 30109/L。血气分析示：PH值6.8、血钾7.0mmol/L、乳酸15mmol/L。遵医嘱予以交叉配血、予碳酸氢钠注射液250ml静滴；呼ICU值班医生会诊。个案资料个案资料12：20 患者突发心跳呼吸停止，立即CPR，呼麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予以肾上腺素1mg每3分钟一次静推，予50%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙1g静推。12：30 患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；HR:107 次/分 RR12次/分 BP:137/87mmHg SPO2：100%；神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；遵医嘱保留导尿，未见尿液引出，复查血气分析。12：50 遵医嘱输注血浆400ml、悬浮红细胞400ml，血气分析结果示：血钾7.3mmol/L，遵医嘱予以50%葡萄糖100ml+R12u泵入（100ml/h）。个案资料个案资料13：50 神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；持续呼吸机辅助呼吸，HR:98 次/分 RR:12次/分 BP:143/117mmHg SPO2：99%；14：38 患者再发心跳停止，血压58/38mmHg，立即CPR，遵医嘱予以肾上腺素1mg每3分钟一次静推，予生理盐水32ml+多巴胺180mg泵入。14：42 患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；HR:61 次/分 RR12次/分 BP:77/34mmHg SPO2：100%；15：10 神志昏迷，HR:82次/分 RR:12次/分 BP:118/93mmHg SPO2：76%；患者家属放弃治疗，签字回家。谢谢 谢谢 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理护理程序程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质