骨髓活检基本病理知识课件

骨髓活检基本病理知识叶子茵叶子茵叶子茵叶子茵骨髓活检基本病理知识叶子茵1血液系统疾病的诊断要素血液系统疾病的诊断要素n n临床表现临床表现n n实验室检查实验室检查n n骨髓穿刺细胞学骨髓穿刺细胞学n n骨髓活检组织学骨髓活检组织学n n细胞与分子遗传学细胞与分子遗传学血液系统疾病的诊断要素临床表现2骨髓活检的局限性骨髓活检的局限性n n非肿瘤性血液病或遗传性血液病的骨髓组织学多无特征性非肿瘤性血液病或遗传性血液病的骨髓组织学多无特征性非肿瘤性血液病或遗传性血液病的骨髓组织学多无特征性非肿瘤性血液病或遗传性血液病的骨髓组织学多无特征性形态改变，不能依靠骨髓活检直接诊断，必须结合其他检形态改变，不能依靠骨髓活检直接诊断，必须结合其他检形态改变，不能依靠骨髓活检直接诊断，必须结合其他检形态改变，不能依靠骨髓活检直接诊断，必须结合其他检查结果综合分析查结果综合分析查结果综合分析查结果综合分析造血细胞的胞质颗粒、胞核染色质细微结构不清楚，造血细胞的胞质颗粒、胞核染色质细微结构不清楚，各系不同分化与成熟阶段的造血细胞形态形态差异显各系不同分化与成熟阶段的造血细胞形态形态差异显示不理想示不理想各系各阶段造血细胞组织学分布不均匀各系各阶段造血细胞组织学分布不均匀不能在组织切片中进行各系各阶段造血细胞准确的分不能在组织切片中进行各系各阶段造血细胞准确的分类与计数类与计数骨髓活检的局限性非肿瘤性血液病或遗传性血液病的骨髓组织学多无3骨髓活检基本病理知识课件4n n贫血贫血贫血贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症棘形红细胞增多症棘形红细胞增多症棘形红细胞增多症棘形红细胞增多症G6PDG6PD缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血母婴血型不合溶血病母婴血型不合溶血病母婴血型不合溶血病母婴血型不合溶血病药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血继发于慢性病的贫血继发于慢性病的贫血继发于慢性病的贫血继发于慢性病的贫血n n白血病和相关疾病白血病和相关疾病白血病和相关疾病白血病和相关疾病急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白血病骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常骨髓增生异常骨髓增生异常骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤类白血病反应类白血病反应类白血病反应类白血病反应n n骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症n n淋巴、浆细胞疾病淋巴、浆细胞疾病淋巴、浆细胞疾病淋巴、浆细胞疾病淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤其他浆细胞病其他浆细胞病其他浆细胞病其他浆细胞病n n粒细胞、组织细胞疾病粒细胞、组织细胞疾病粒细胞、组织细胞疾病粒细胞、组织细胞疾病白血病减少和粒细胞缺乏症白血病减少和粒细胞缺乏症白血病减少和粒细胞缺乏症白血病减少和粒细胞缺乏症中性粒细胞功能障碍中性粒细胞功能障碍中性粒细胞功能障碍中性粒细胞功能障碍嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征LangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症n n止血与血栓止血与血栓止血与血栓止血与血栓遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血友病血友病血友病血友病遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症贫血骨髓增殖性肿瘤5骨髓活检的意义骨髓活检的意义n n骨髓穿刺干抽或稀释时的诊断（急性白血病、骨骨髓穿刺干抽或稀释时的诊断（急性白血病、骨骨髓穿刺干抽或稀释时的诊断（急性白血病、骨骨髓穿刺干抽或稀释时的诊断（急性白血病、骨髓增殖性肿瘤、骨髓纤维化）髓增殖性肿瘤、骨髓纤维化）髓增殖性肿瘤、骨髓纤维化）髓增殖性肿瘤、骨髓纤维化）n n骨转移瘤的诊断骨转移瘤的诊断骨转移瘤的诊断骨转移瘤的诊断n n淋巴瘤侵犯骨髓的诊断淋巴瘤侵犯骨髓的诊断淋巴瘤侵犯骨髓的诊断淋巴瘤侵犯骨髓的诊断n n全血细胞减少的鉴别诊断（骨髓不增生性全血细胞减少的鉴别诊断（骨髓不增生性全血细胞减少的鉴别诊断（骨髓不增生性全血细胞减少的鉴别诊断（骨髓不增生性VSVS骨髓骨髓骨髓骨髓增生性）增生性）增生性）增生性）n n低增生性骨髓增生异常综合征和低增生性白血病低增生性骨髓增生异常综合征和低增生性白血病低增生性骨髓增生异常综合征和低增生性白血病低增生性骨髓增生异常综合征和低增生性白血病的诊断的诊断的诊断的诊断骨髓活检的意义骨髓穿刺干抽或稀释时的诊断（急性白血病、骨髓增6n n贫血贫血贫血贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症棘形红细胞增多症棘形红细胞增多症棘形红细胞增多症棘形红细胞增多症G6PDG6PD缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症红细胞丙酮酸激酶缺乏症珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血母婴血型不合溶血病母婴血型不合溶血病母婴血型不合溶血病母婴血型不合溶血病药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血药物、感染及理化因素引起的溶血性贫血继发于慢性病的贫血继发于慢性病的贫血继发于慢性病的贫血继发于慢性病的贫血n n白血病和相关疾病白血病和相关疾病白血病和相关疾病白血病和相关疾病急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白血病骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常骨髓增生异常骨髓增生异常骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤类白血病反应类白血病反应类白血病反应类白血病反应n n骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症n n淋巴、浆细胞疾病淋巴、浆细胞疾病淋巴、浆细胞疾病淋巴、浆细胞疾病淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤其他浆细胞病其他浆细胞病其他浆细胞病其他浆细胞病n n粒细胞、组织细胞疾病粒细胞、组织细胞疾病粒细胞、组织细胞疾病粒细胞、组织细胞疾病白血病减少和粒细胞缺乏症白血病减少和粒细胞缺乏症白血病减少和粒细胞缺乏症白血病减少和粒细胞缺乏症中性粒细胞功能障碍中性粒细胞功能障碍中性粒细胞功能障碍中性粒细胞功能障碍嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征LangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症n n止血与血栓止血与血栓止血与血栓止血与血栓遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血友病血友病血友病血友病遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症贫血骨髓增殖性肿瘤7骨髓活检标本取材要求骨髓活检标本取材要求n n部位：髂前上棘或髂后上棘部位：髂前上棘或髂后上棘n n标本长度：标本长度：1.5-2.5cm，可见至少，可见至少10个完个完整的骨髓腔整的骨髓腔骨髓活检标本取材要求部位：髂前上棘或髂后上棘8n n不合格标本：不合格标本：长度长度1cm仅见骨质，骨髓腔内空虚仅见骨质，骨髓腔内空虚细胞严重挤压变形细胞严重挤压变形不合格标本：9骨髓组织学观察内容骨髓组织学观察内容n n骨髓增生程度：造血细胞与脂肪组织之比骨髓增生程度：造血细胞与脂肪组织之比骨髓增生程度：造血细胞与脂肪组织之比骨髓增生程度：造血细胞与脂肪组织之比骨髓组织学观察内容骨髓增生程度：造血细胞与脂肪组织之比11增生低下增生低下增生低下增生低下增生正常增生正常增生正常增生正常增生活跃增生活跃增生活跃增生活跃增生低下增生正常增生活跃12n n构成成份构成成份造血细胞造血细胞粒系细胞粒系细胞红系细胞红系细胞巨核细胞巨核细胞非造血细胞非造血细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞组织细胞组织细胞 构成成份13n n造血细胞大致数量及比例造血细胞大致数量及比例造血细胞大致数量及比例造血细胞大致数量及比例粒红细胞比例：粒红细胞比例：粒红细胞比例：粒红细胞比例：2-4:12-4:1巨核细胞：巨核细胞：巨核细胞：巨核细胞：3 35 5个个个个/高倍视野高倍视野高倍视野高倍视野造血细胞大致数量及比例14n n造血细胞的分布造血细胞的分布造血细胞的分布造血细胞的分布粒系细胞：骨小梁旁，小血管旁粒系细胞：骨小梁旁，小血管旁粒系细胞：骨小梁旁，小血管旁粒系细胞：骨小梁旁，小血管旁红系细胞：骨小梁间红系细胞：骨小梁间红系细胞：骨小梁间红系细胞：骨小梁间巨核细胞：骨小梁间，血窦旁巨核细胞：骨小梁间，血窦旁巨核细胞：骨小梁间，血窦旁巨核细胞：骨小梁间，血窦旁造血细胞的分布15n n造血细胞的形态造血细胞的形态粒系细胞粒系细胞红系细胞红系细胞巨核细胞巨核细胞造血细胞的形态16骨髓活检基本病理知识课件17骨髓活检报告内容骨髓活检报告内容n n骨髓增生程度骨髓增生程度n n粒、红、巨核三系细胞大致比例粒、红、巨核三系细胞大致比例n n主要增生细胞的种类、数量变化、有无形主要增生细胞的种类、数量变化、有无形态异常态异常n n有诊断意义的骨髓间质成分（胶原纤维、有诊断意义的骨髓间质成分（胶原纤维、脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞等）脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞等）骨髓活检报告内容骨髓增生程度18骨髓活检报告的注意事项骨髓活检报告的注意事项n n阳性改变可诊断疾病，阴性改变不能排除阳性改变可诊断疾病，阴性改变不能排除n n非肿瘤性血液病种类很多，骨髓活检多无非肿瘤性血液病种类很多，骨髓活检多无特征性改变，主要目的是为临床排除某些特征性改变，主要目的是为临床排除某些相关疾病及肿瘤相关疾病及肿瘤n n骨髓活检缺乏特征性改变时，只作形态描骨髓活检缺乏特征性改变时，只作形态描述，结合临床要求酌情排除某些疾病述，结合临床要求酌情排除某些疾病n n骨穿涂片与骨髓活检取材方式不同，造血骨穿涂片与骨髓活检取材方式不同，造血细胞增生分布不均一，部分病例涂片所见细胞增生分布不均一，部分病例涂片所见与活检所见不一致与活检所见不一致骨髓活检报告的注意事项阳性改变可诊断疾病，阴性改变不能排除19常见疾病的骨髓组织学特点常见疾病的骨髓组织学特点20再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（AA）n n多种原因（物理、化学、生物或不明原因）多种原因（物理、化学、生物或不明原因）引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，导致骨髓造血功能衰竭的疾病导致骨髓造血功能衰竭的疾病n n临床表现：贫血、出血、感染临床表现：贫血、出血、感染n n血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少减少再生障碍性贫血（AA）多种原因（物理、化学、生物或不明原因）21n n骨髓活检：骨髓活检：骨髓活检：骨髓活检：增生较低下或极度低增生较低下或极度低增生较低下或极度低增生较低下或极度低下下下下脂肪细胞明显增多脂肪细胞明显增多脂肪细胞明显增多脂肪细胞明显增多骨髓活检：22散在少数中晚幼阶段粒、红系细胞散在少数中晚幼阶段粒、红系细胞散在少数中晚幼阶段粒、红系细胞散在少数中晚幼阶段粒、红系细胞巨核细胞消失或巨核细胞消失或巨核细胞消失或巨核细胞消失或3 3个个个个/切片切片切片切片淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞常增生淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞常增生淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞常增生淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞常增生散在少数中晚幼阶段粒、红系细胞23n n鉴别诊断鉴别诊断低增生性骨髓增生异常综合征低增生性骨髓增生异常综合征低增生性白血病低增生性白血病鉴别诊断24骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤n n骨髓增殖性肿瘤是克隆性造血干细胞疾病，以骨骨髓增殖性肿瘤是克隆性造血干细胞疾病，以骨骨髓增殖性肿瘤是克隆性造血干细胞疾病，以骨骨髓增殖性肿瘤是克隆性造血干细胞疾病，以骨髓中一系或一系以上髓系（粒系、红系、巨核系髓中一系或一系以上髓系（粒系、红系、巨核系髓中一系或一系以上髓系（粒系、红系、巨核系髓中一系或一系以上髓系（粒系、红系、巨核系和肥大细胞系）增殖为特征。和肥大细胞系）增殖为特征。和肥大细胞系）增殖为特征。和肥大细胞系）增殖为特征。n n有效性增生，伴外周血粒系、红系要、巨核系和有效性增生，伴外周血粒系、红系要、巨核系和有效性增生，伴外周血粒系、红系要、巨核系和有效性增生，伴外周血粒系、红系要、巨核系和（或）肥大细胞系细胞数量不同程度增多，不伴（或）肥大细胞系细胞数量不同程度增多，不伴（或）肥大细胞系细胞数量不同程度增多，不伴（或）肥大细胞系细胞数量不同程度增多，不伴发育异常发育异常发育异常发育异常n n晚期出现骨髓纤维化或转为急性白血病晚期出现骨髓纤维化或转为急性白血病晚期出现骨髓纤维化或转为急性白血病晚期出现骨髓纤维化或转为急性白血病慢性髓性白血病慢性髓性白血病慢性髓性白血病慢性髓性白血病真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症原发性血小板增多症肥大细胞增生症肥大细胞增生症肥大细胞增生症肥大细胞增生症骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤是克隆性造血干细胞疾病，以骨髓中25原发性骨髓纤维化（原发性骨髓纤维化（PMF）n n骨髓增殖性肿瘤（骨髓增殖性肿瘤（MPN）的一种，其特点为）的一种，其特点为骨髓中以巨核细胞和粒系细胞增生为主，骨髓中以巨核细胞和粒系细胞增生为主，随病情发展出现纤维结缔组织反应性增生随病情发展出现纤维结缔组织反应性增生和髓外造血和髓外造血n n临床表现：纤维化前期表现为白细胞和临床表现：纤维化前期表现为白细胞和（或）血小板增多，纤维化期不同程度脾（或）血小板增多，纤维化期不同程度脾肿大，肝肿大肿大，肝肿大n n外周血涂片出现幼稚粒、红系细胞及泪滴外周血涂片出现幼稚粒、红系细胞及泪滴样红细胞样红细胞原发性骨髓纤维化（PMF）骨髓增殖性肿瘤（MPN）的一种，其26骨髓活检特点骨髓活检特点骨髓活检特点骨髓活检特点n n纤维化前期纤维化前期纤维化前期纤维化前期骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃粒红系细胞比例大致正常或增大，粒系细胞以粒红系细胞比例大致正常或增大，粒系细胞以粒红系细胞比例大致正常或增大，粒系细胞以粒红系细胞比例大致正常或增大，粒系细胞以偏成熟阶段为主偏成熟阶段为主偏成熟阶段为主偏成熟阶段为主巨核细胞数量可多可少，胞核呈球形，云朵样巨核细胞数量可多可少，胞核呈球形，云朵样巨核细胞数量可多可少，胞核呈球形，云朵样巨核细胞数量可多可少，胞核呈球形，云朵样或气球样或气球样或气球样或气球样无明显网状纤维无明显网状纤维无明显网状纤维无明显网状纤维骨髓活检特点27n n纤维化期纤维化期纤维化期纤维化期骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃纤维组织明显增生纤维组织明显增生纤维组织明显增生纤维组织明显增生造血细胞斑片状分布造血细胞斑片状分布造血细胞斑片状分布造血细胞斑片状分布巨核细胞大簇状或片状分布，可见巨核细胞大簇状或片状分布，可见巨核细胞大簇状或片状分布，可见巨核细胞大簇状或片状分布，可见于扩张的血窦内，胞核呈球形，云朵于扩张的血窦内，胞核呈球形，云朵于扩张的血窦内，胞核呈球形，云朵于扩张的血窦内，胞核呈球形，云朵样或气球样样或气球样样或气球样样或气球样纤维化期28网状纤维染色显示骨髓纤维化程度网状纤维染色显示骨髓纤维化程度MF-0散在少量网状纤维，无交叉散在少量网状纤维，无交叉MF-1稀疏散在网状纤维，多处交叉稀疏散在网状纤维，多处交叉MF-2网状纤维较密集，广泛交叉，网状纤维较密集，广泛交叉，有胶原纤维束形成有胶原纤维束形成MF-3网状纤维十分密集，胶原纤维网状纤维十分密集，胶原纤维束呈带状束呈带状网状纤维染色显示骨髓纤维化程度MF-0散在少量网状纤维，无29n n骨髓硬化症骨髓硬化症在原发性骨髓纤维化的基础上，出现骨小在原发性骨髓纤维化的基础上，出现骨小梁增宽，密集梁增宽，密集骨髓硬化症30慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）n n骨髓增殖性肿瘤的一种类型，来源于骨髓多潜能骨髓增殖性肿瘤的一种类型，来源于骨髓多潜能骨髓增殖性肿瘤的一种类型，来源于骨髓多潜能骨髓增殖性肿瘤的一种类型，来源于骨髓多潜能干细胞干细胞干细胞干细胞n n临床经过分为临床经过分为临床经过分为临床经过分为慢性期慢性期慢性期慢性期加速期加速期加速期加速期急变期急变期急变期急变期慢性髓性白血病（CML）骨髓增殖性肿瘤的一种类型，来源于骨髓31n n慢性期慢性期慢性期慢性期临床表现：症状不明显，肝脾明显肿大，常出临床表现：症状不明显，肝脾明显肿大，常出临床表现：症状不明显，肝脾明显肿大，常出临床表现：症状不明显，肝脾明显肿大，常出现巨脾现巨脾现巨脾现巨脾外周血外周血外周血外周血WBCWBC数量明显增高，以中幼粒细胞及分数量明显增高，以中幼粒细胞及分数量明显增高，以中幼粒细胞及分数量明显增高，以中幼粒细胞及分叶核粒细胞为主，原粒细胞叶核粒细胞为主，原粒细胞叶核粒细胞为主，原粒细胞叶核粒细胞为主，原粒细胞2%2%骨髓涂片：增生极度活跃，粒红比例增高，中骨髓涂片：增生极度活跃，粒红比例增高，中骨髓涂片：增生极度活跃，粒红比例增高，中骨髓涂片：增生极度活跃，粒红比例增高，中性粒成熟正常，伴核左移，原始细胞性粒成熟正常，伴核左移，原始细胞性粒成熟正常，伴核左移，原始细胞性粒成熟正常，伴核左移，原始细胞5%5%慢性期32骨髓活检骨髓活检骨髓活检骨髓活检n n骨髓增生极度活跃，呈填塞性，脂肪细胞很少骨髓增生极度活跃，呈填塞性，脂肪细胞很少骨髓增生极度活跃，呈填塞性，脂肪细胞很少骨髓增生极度活跃，呈填塞性，脂肪细胞很少n n以粒细胞增生占优势，主要以中、晚幼及其以下阶段以粒细胞增生占优势，主要以中、晚幼及其以下阶段以粒细胞增生占优势，主要以中、晚幼及其以下阶段以粒细胞增生占优势，主要以中、晚幼及其以下阶段为主为主为主为主n n巨核细胞数量正常或稍减少，胞体小，核分叶少，以巨核细胞数量正常或稍减少，胞体小，核分叶少，以巨核细胞数量正常或稍减少，胞体小，核分叶少，以巨核细胞数量正常或稍减少，胞体小，核分叶少，以单圆核巨核细胞为主单圆核巨核细胞为主单圆核巨核细胞为主单圆核巨核细胞为主骨髓活检33n n加速期加速期临床表现：不能解释的发热、骨痛、乏临床表现：不能解释的发热、骨痛、乏力等力等持续性持续性WBC计数增高，治疗无效的血小计数增高，治疗无效的血小板持续增高或持续减低板持续增高或持续减低外周血或骨髓原粒细胞占外周血或骨髓原粒细胞占1019%加速期34骨髓活检骨髓活检n n原始和早幼粒细胞数量增加和异常聚集原始和早幼粒细胞数量增加和异常聚集n n胞体小、分叶少或单圆核巨核细胞呈大的胞体小、分叶少或单圆核巨核细胞呈大的簇状或片状分布簇状或片状分布n n明显的纤维组织增生明显的纤维组织增生骨髓活检35n n急变期急变期表现类似急性白血病表现类似急性白血病骨髓原始细胞骨髓原始细胞20%，多为急性髓系变，多为急性髓系变，少数为急性淋系变少数为急性淋系变急变期36骨髓活检骨髓活检n n骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃n n原始细胞呈片状聚集原始细胞呈片状聚集骨髓活检37n nPhPh1 1 染色体染色体染色体染色体（费城染色体）（费城染色体）（费城染色体）（费城染色体）：t(9,22)t(9,22)BCR-ABL BCR-ABL 融合基因融合基因融合基因融合基因慢性髓性白血病的特征性形态学改变慢性髓性白血病的特征性形态学改变慢性髓性白血病的特征性形态学改变慢性髓性白血病的特征性形态学改变PhPh1 1Karyotype analysisKaryotype analysisFISHFISHPh1 染色体（费城染色体）：t(9,22)Ph1Kary38骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）n n一组克隆性造血干细胞疾病，特征为外周一组克隆性造血干细胞疾病，特征为外周血一系或多系血细胞减少，一系或多系髓血一系或多系血细胞减少，一系或多系髓系细胞出现病态造血、无效造血和易演变系细胞出现病态造血、无效造血和易演变为急性髓系白血病为急性髓系白血病n n临床表现：不同程度的血细胞减少，出血，临床表现：不同程度的血细胞减少，出血，感染等感染等骨髓增生异常综合征（MDS）一组克隆性造血干细胞疾病，特征为3920082008年年年年WHOWHO骨髓增生异常综合征分型标准骨髓增生异常综合征分型标准骨髓增生异常综合征分型标准骨髓增生异常综合征分型标准分型分型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血伴单系病态造血（难治性贫血伴单系病态造血（RCUDRCUD）难治性贫血（难治性贫血（RARA）难治性中性粒细胞减少难治性中性粒细胞减少(RN)(RN)难治性血小板减少（难治性血小板减少（RTRT）1 1系或系或2 2系血细胞减少系血细胞减少1 1原始细胞无或少见（原始细胞无或少见（1%1%）2 21 1系病态造血：病态造血的细胞占该系病态造血：病态造血的细胞占该系细胞系细胞10%10%或以上或以上原始细胞原始细胞5%5%环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞15%15%难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARSRARS）贫血贫血无原始细胞无原始细胞环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞15%15%仅红系病态造血仅红系病态造血原始细胞原始细胞5%5%难治性血细胞减少伴多系病态造血难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMDRCMD）血细胞减少血细胞减少原始细胞无或少见（原始细胞无或少见（1%1%）2 2无无AuerAuer小体小体单核细胞单核细胞1101109 9/L/L22系病态造血的细胞系病态造血的细胞10%10%原始细胞原始细胞5%5%无无AuerAuer小体小体环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞15%15%难治性贫血伴原始细胞增多难治性贫血伴原始细胞增多-1-1（RAEB-1RAEB-1）血细胞减少血细胞减少原始细胞原始细胞5%5%2 2无无AuerAuer小体小体单核细胞单核细胞1101109 9/L/L一系或多系病态造血一系或多系病态造血原始细胞原始细胞5-9%5-9%2 2无无AuerAuer小体小体难治性贫血伴原始细胞增多难治性贫血伴原始细胞增多-2-2（RAEB-2RAEB-2）血细胞减少血细胞减少原始细胞原始细胞5-19%5-19%有或无有或无AuerAuer小体小体3 3单核细胞单核细胞1101109 9/L/L一系或多系病态造血一系或多系病态造血原始细胞原始细胞10-19%10-19%有或无有或无AuerAuer小体小体3 3MDS-MDS-未分类（未分类（MDS-UMDS-U）血细胞减少血细胞减少原始细胞原始细胞1%1%2 2各系病态造血细胞各系病态造血细胞10%10%，伴细胞遗，伴细胞遗传学异常可拟诊传学异常可拟诊MDSMDS（见表（见表5 5）原始细胞原始细胞5%5%MDSMDS伴单纯伴单纯5q-5q-贫血贫血血小板正常或升高血小板正常或升高原始细胞无或少见（原始细胞无或少见（1%1%）分叶减少的巨核细胞正常或增多分叶减少的巨核细胞正常或增多原始细胞原始细胞5%5%细胞遗传学异常仅见细胞遗传学异常仅见5q-5q-无无AuerAuer小体小体1 二系血细胞减少偶见，全血细胞减少应诊断为MDS-U。2 如果骨髓中原始细胞5%，外周血中2-4%，则诊断为RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始细胞为1%，应诊断为MDS-U。3 伴有Auer小体，原始细胞在外周血中5%，骨髓中10%，应诊断为RAEB-22008年WHO骨髓增生异常综合征分型标准分型外周血骨髓难治40骨髓活检基本病理知识课件41病态造血不仅仅见于病态造血不仅仅见于MDS，如营养因素、，如营养因素、中毒、抗生素、免疫抑制剂、化疗药、中毒、抗生素、免疫抑制剂、化疗药、某些遗传性血液病等均可引起病态造血某些遗传性血液病等均可引起病态造血缺乏临床病史和用药史资料，不可能诊断缺乏临床病史和用药史资料，不可能诊断缺乏临床病史和用药史资料，不可能诊断缺乏临床病史和用药史资料，不可能诊断MDSMDS！病态造血不仅仅见于MDS，如营养因素、中毒、抗生素、免疫抑42n n骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断MDSMDS中的价值中的价值中的价值中的价值评价骨髓增生程度和骨髓纤维化程度评价骨髓增生程度和骨髓纤维化程度评价骨髓增生程度和骨髓纤维化程度评价骨髓增生程度和骨髓纤维化程度 网状纤维染色网状纤维染色骨髓活检在诊断MDS中的价值网状纤维染色43n n骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断MDSMDS中的价值中的价值中的价值中的价值确定确定确定确定幼稚前体细胞异常定位（幼稚前体细胞异常定位（幼稚前体细胞异常定位（幼稚前体细胞异常定位（ALIPALIPALIPALIP）原始粒细胞或早幼粒细胞远离骨小梁成丛状（原始粒细胞或早幼粒细胞远离骨小梁成丛状（原始粒细胞或早幼粒细胞远离骨小梁成丛状（原始粒细胞或早幼粒细胞远离骨小梁成丛状（3 3 3 3个）或簇状（个）或簇状（个）或簇状（个）或簇状（5 5 5 5个）个）个）个）CD34骨髓活检在诊断MDS中的价值CD3444n n骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断骨髓活检在诊断MDSMDS中的价值中的价值中的价值中的价值观察巨核细胞病态造血观察巨核细胞病态造血观察巨核细胞病态造血观察巨核细胞病态造血单圆核巨核细胞，小巨核细胞单圆核巨核细胞，小巨核细胞单圆核巨核细胞，小巨核细胞单圆核巨核细胞，小巨核细胞骨髓活检在诊断MDS中的价值45n n骨髓组织学在诊断骨髓组织学在诊断骨髓组织学在诊断骨髓组织学在诊断MDSMDS中的价值中的价值中的价值中的价值排除肿瘤排除肿瘤排除肿瘤排除肿瘤骨髓组织学在诊断MDS中的价值46n n遗传学改变遗传学改变遗传学改变47急性髓细胞性白血病（急性髓细胞性白血病（AML）n n临床表现：贫血，发热，临床表现：贫血，发热，感染，出血，肝脾大感染，出血，肝脾大n n血象：血象：WBC增高增高n n骨髓涂片：原粒骨髓涂片：原粒/原单原单细胞占外周血或骨髓细胞占外周血或骨髓20%急性髓细胞性白血病（AML）临床表现：贫血，发热，感染，出血49骨髓组织学骨髓组织学n n骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃n n幼稚髓系单一性增生，完全取代正常造血幼稚髓系单一性增生，完全取代正常造血组织组织n n粒、红、巨核三系细胞增生显著受抑制粒、红、巨核三系细胞增生显著受抑制骨髓组织学50n nFABFAB分类分类分类分类M0M0AMLAML微分化型微分化型微分化型微分化型M1M1AMLAML未成熟型未成熟型未成熟型未成熟型M2M2AMLAML伴成熟型伴成熟型伴成熟型伴成熟型M3M3急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病M4M4急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病M5M5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M6M6红白血病红白血病红白血病红白血病M7M7急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病M5M5M3M3FAB分类M5M351AML-M2AML-M2AML-M252AML-M3AML-M3AML-M353AML-M5AML-M5AML-M554多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）n n发生在骨髓的多灶性、恶性浆细胞肿瘤发生在骨髓的多灶性、恶性浆细胞肿瘤发生在骨髓的多灶性、恶性浆细胞肿瘤发生在骨髓的多灶性、恶性浆细胞肿瘤n n瘤细胞分泌大量的瘤细胞分泌大量的瘤细胞分泌大量的瘤细胞分泌大量的MM蛋白，出现于血清和蛋白，出现于血清和蛋白，出现于血清和蛋白，出现于血清和/或尿中或尿中或尿中或尿中n n临床表现为骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、临床表现为骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、临床表现为骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、临床表现为骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、高钙血症和贫血高钙血症和贫血高钙血症和贫血高钙血症和贫血n n骨髓穿刺：骨髓瘤细胞异常增生，一般骨髓穿刺：骨髓瘤细胞异常增生，一般骨髓穿刺：骨髓瘤细胞异常增生，一般骨髓穿刺：骨髓瘤细胞异常增生，一般10%10%，成堆出现，以原、幼浆细胞为主成堆出现，以原、幼浆细胞为主成堆出现，以原、幼浆细胞为主成堆出现，以原、幼浆细胞为主多发性骨髓瘤（MM）发生在骨髓的多灶性、恶性浆细胞肿瘤56骨髓组织学骨髓组织学n n间质性、结节性、弥漫性浸润间质性、结节性、弥漫性浸润n n瘤细胞表现为不同分化程度的浆细胞，可瘤细胞表现为不同分化程度的浆细胞，可见见Russell小体小体骨髓组织学57骨髓活检基本病理知识课件58骨髓活检基本病理知识课件60急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病/淋巴母细胞性淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤（ALL/LBLALL/LBL）n n来源于前体淋巴母细胞的肿瘤，可为来源于前体淋巴母细胞的肿瘤，可为来源于前体淋巴母细胞的肿瘤，可为来源于前体淋巴母细胞的肿瘤，可为B B淋巴淋巴淋巴淋巴母细胞性或母细胞性或母细胞性或母细胞性或T T淋巴母细胞性，两者形态无明淋巴母细胞性，两者形态无明淋巴母细胞性，两者形态无明淋巴母细胞性，两者形态无明显区别显区别显区别显区别n nALLALL和和和和LBLLBL为同一种生物学实体为同一种生物学实体为同一种生物学实体为同一种生物学实体骨髓和外周血受累骨髓和外周血受累骨髓和外周血受累骨髓和外周血受累骨髓外实体肿瘤骨髓外实体肿瘤骨髓外实体肿瘤骨髓外实体肿瘤ALLALL原淋巴细胞原淋巴细胞原淋巴细胞原淋巴细胞25%25%LBLLBL无受累或无受累或无受累或无受累或原淋巴细胞原淋巴细胞原淋巴细胞原淋巴细胞25%25%有有有有ALL/LBLALL/LBL？原淋巴细胞原淋巴细胞原淋巴细胞原淋巴细胞25%25%有有有有急性淋巴细胞性白血病/淋巴母细胞性淋巴瘤（ALL/LBL）来61n n实验室检查：全血细胞减少、贫血、实验室检查：全血细胞减少、贫血、实验室检查：全血细胞减少、贫血、实验室检查：全血细胞减少、贫血、WBCWBC减少、减少、减少、减少、正常或增高正常或增高正常或增高正常或增高n n骨髓涂片：淋巴母细胞骨髓涂片：淋巴母细胞骨髓涂片：淋巴母细胞骨髓涂片：淋巴母细胞25%25%n n骨髓活检：骨髓活检：骨髓活检：骨髓活检：骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃淋巴母细胞弥漫均一性浸润，核分裂易见淋巴母细胞弥漫均一性浸润，核分裂易见淋巴母细胞弥漫均一性浸润，核分裂易见淋巴母细胞弥漫均一性浸润，核分裂易见实验室检查：全血细胞减少、贫血、WBC减少、正常或增高62n n免疫组化免疫组化B-ALL/LBL:PAX-5,CD79a,CD20,TdT,CD34,CD10B-ALL/LBL:PAX-5,CD79a,CD20,TdT,CD34,CD10T-ALL/LBL:CD3,CD2,CD5,CD7,CD4+CD8+/CD4-T-ALL/LBL:CD3,CD2,CD5,CD7,CD4+CD8+/CD4-CD8-,TdT,CD34,CD1a,CD10CD8-,TdT,CD34,CD1a,CD10免疫组化63慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLLCLL/SLL）n n由成熟小淋巴细胞组成的肿瘤，主要来源于由成熟小淋巴细胞组成的肿瘤，主要来源于由成熟小淋巴细胞组成的肿瘤，主要来源于由成熟小淋巴细胞组成的肿瘤，主要来源于B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞n nCLLCLL和和和和SLLSLL为同一疾病不同时相为同一疾病不同时相为同一疾病不同时相为同一疾病不同时相骨髓和外周血受累骨髓和外周血受累骨髓和外周血受累骨髓和外周血受累骨髓外实体肿瘤骨髓外实体肿瘤骨髓外实体肿瘤骨髓外实体肿瘤CLLCLL单克隆性单克隆性单克隆性单克隆性B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞5X105X109 9/L/LSLLSLL无受累无受累无受累无受累有有有有CLL/SLLCLL/SLL？单克隆性单克隆性单克隆性单克隆性B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞5X105X109 9/L/L有有有有慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL）由64n n外周血主要为成熟小淋巴细胞，外周血主要为成熟小淋巴细胞，外周血主要为成熟小淋巴细胞，外周血主要为成熟小淋巴细胞，幼淋巴细胞幼淋巴细胞幼淋巴细胞幼淋巴细胞2%2%n n骨髓涂片主要为小淋巴细胞骨髓涂片主要为小淋巴细胞骨髓涂片主要为小淋巴细胞骨髓涂片主要为小淋巴细胞n n骨髓组织学：小淋巴细胞呈结节骨髓组织学：小淋巴细胞呈结节骨髓组织学：小淋巴细胞呈结节骨髓组织学：小淋巴细胞呈结节状、弥漫性或间质性浸润状、弥漫性或间质性浸润状、弥漫性或间质性浸润状、弥漫性或间质性浸润外周血主要为成熟小淋巴细胞，幼淋巴细胞2%65n n免疫组化免疫组化B细胞标记，细胞标记，CD5，CD23免疫组化66n n少数少数CLL患者可转化为弥漫大患者可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，称为称为Richters syndrome，中位生存期，中位生存期1年年少数CLL患者可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，称为Richter67淋巴瘤侵犯骨髓淋巴瘤侵犯骨髓n n淋巴瘤细胞从原发部位经血道或淋巴道播散淋巴瘤细胞从原发部位经血道或淋巴道播散淋巴瘤细胞从原发部位经血道或淋巴道播散淋巴瘤细胞从原发部位经血道或淋巴道播散或转移至骨髓，形成与原发淋巴瘤细胞形态或转移至骨髓，形成与原发淋巴瘤细胞形态或转移至骨髓，形成与原发淋巴瘤细胞形态或转移至骨髓，形成与原发淋巴瘤细胞形态和免疫表型相同的肿瘤，和免疫表型相同的肿瘤，和免疫表型相同的肿瘤，和免疫表型相同的肿瘤，IVIV期淋巴瘤期淋巴瘤期淋巴瘤期淋巴瘤骨髓中瘤细胞所占比例骨髓中瘤细胞所占比例骨髓中瘤细胞所占比例骨髓中瘤细胞所占比例淋巴瘤累及骨髓淋巴瘤累及骨髓淋巴瘤累及骨髓淋巴瘤累及骨髓25%25%淋巴瘤白血病或白淋巴瘤白血病或白淋巴瘤白血病或白淋巴瘤白血病或白血病性淋巴瘤血病性淋巴瘤血病性淋巴瘤血病性淋巴瘤25%25%淋巴瘤侵犯骨髓淋巴瘤细胞从原发部位经血道或淋巴道播散或转移至68n n骨髓涂片：见分类不明细胞骨髓涂片：见分类不明细胞n n骨髓组织学骨髓组织学肿瘤呈结节状、弥漫性或间质性浸润肿瘤呈结节状、弥漫性或间质性浸润瘤细胞形态与原发肿瘤相似瘤细胞形态与原发肿瘤相似骨髓涂片：见分类不明细胞69骨髓活检基本病理知识课件70骨髓活检基本病理知识课件71骨髓活检基本病理知识课件72n n相当多病例无法根据形态辨认肿瘤类型，相当多病例无法根据形态辨认肿瘤类型，免疫组化无特殊表达，只能诊断为：免疫组化无特殊表达，只能诊断为：B/T细细胞性淋巴瘤累及骨髓胞性淋巴瘤累及骨髓相当多病例无法根据形态辨认肿瘤类型，免疫组化无特殊表达，只能78n n鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断良性淋巴组织增生良性淋巴组织增生良性淋巴组织增生良性淋巴组织增生少量小淋巴细胞散在分布少量小淋巴细胞散在分布少量小淋巴细胞散在分布少量小淋巴细胞散在分布免疫组化表达无异常免疫组化表达无异常免疫组化表达无异常免疫组化表达无异常CD20CD79aCD3CD5鉴别诊断CD20CD79aCD3CD579骨髓淋巴组织结节状增生骨髓淋巴组织结节状增生骨髓淋巴组织结节状增生骨髓淋巴组织结节状增生 淋巴瘤累及骨髓淋巴瘤累及骨髓淋巴瘤累及骨髓淋巴瘤累及骨髓形状形状形状形状 圆形，边界清圆形，边界清圆形，边界清圆形，边界清不规则不规则不规则不规则大小大小大小大小 较小，较小，较小，较小，3mm3mm较大，较大，较大，较大，3mm3mm分布分布分布分布 骨小梁间骨小梁间骨小梁间骨小梁间骨小梁旁骨小梁旁骨小梁旁骨小梁旁数量数量数量数量 较少，较少，较少，较少，3 3个个个个较多，较多，较多，较多，3 3个个个个细胞细胞细胞细胞 以小淋巴细胞为主以小淋巴细胞为主以小淋巴细胞为主以小淋巴细胞为主细胞具有异型性细胞具有异型性细胞具有异型性细胞具有异型性骨髓淋巴组织结节状增生淋巴瘤累及骨髓形状圆形，边界清不规则大80谢谢！81