集中机械通气基础知识培训课件

集中机械通气基础知识说难也难说难也难说不难也不难说不难也不难从打地基开始从打地基开始机械通气那些事儿2集中机械通气基础知识呼吸机发展历史呼吸机发展历史l罗马帝国时代，盖伦（罗马帝国时代，盖伦（Galen）记载：通过已死动物咽部）记载：通过已死动物咽部的芦苇向气管吹，动物的肺可以膨胀。的芦苇向气管吹，动物的肺可以膨胀。l1543年，年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。l1664年，年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。l1774年，年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏。行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气。时可使用风箱替代吹气。3集中机械通气基础知识呼吸机发展历史呼吸机发展历史l18321832年苏格兰人年苏格兰人DalzielDalziel首先制作成型一负压呼吸首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。压而辅助通气。l18641864年，美国人年，美国人JonesJones申请了第一个负压呼吸机的申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与专利，其设计与DalzielDalziel类似。类似。l由由Driker-ShawDriker-Shaw在在19281928年研制成的年研制成的“铁肺（铁肺（iron iron lunglung）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。呼吸机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。4集中机械通气基础知识19521952年年 欧洲脊髓灰质炎大爆欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生发，成千上万的人失去了生命！命！5集中机械通气基础知识Iron Lung Ventilators in the ICU6集中机械通气基础知识正压通气阶段正压通气阶段l上世纪上世纪5050年代以前，正压通气技术，特别是人年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步；工气道技术有了长足的进步；l19521952年夏天，麻醉科医生年夏天，麻醉科医生IbsenIbsen建议放弃负压建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不断增多、完间隙正压通气。后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。善，而负压通气几乎被淘汰。l近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。作用。7集中机械通气基础知识定义定义呼吸机是一种能代替、呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装约心脏储备能力的装置置-“打气筒打气筒”8集中机械通气基础知识机械通气能解决什么问题机械通气能解决什么问题？机械通气是支持呼吸的一种手段，机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。自主呼吸。17集中机械通气基础知识机械通气的目的机械通气的目的替代自主呼吸替代自主呼吸改善通气改善通气改善换气改善换气降低呼吸作功降低呼吸作功纠正病理性呼吸动作：连枷胸纠正病理性呼吸动作：连枷胸为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障实施肺内雾化吸入治疗等实施肺内雾化吸入治疗等18集中机械通气基础知识机械通气的应用指征机械通气的应用指征呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，进行性升高，pH动态下降动态下降19集中机械通气基础知识机械通气的适应症机械通气的适应症肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD、ARDSARDS、支气管哮喘、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等间质性肺病、肺炎、肺栓塞等脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰药物中毒等所致中枢性呼衰严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术胸部外伤或胸部手术心肺复苏心肺复苏20集中机械通气基础知识禁忌症禁忌症B BE EC CD DA A急性心肌梗死急性心肌梗死肺大泡肺大泡气胸气胸 大咯血大咯血机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症休克未补充休克未补充血容量之前血容量之前。没有绝对的禁忌症没有绝对的禁忌症21集中机械通气基础知识常用通气模式分类常用通气模式分类定容型定容型定压型定压型22集中机械通气基础知识定容通气定容通气l 潮气量恒定潮气量恒定l 吸气压力变量吸气压力变量l 吸气流速恒定吸气流速恒定l 吸气时间是由设吸气时间是由设定的流速和潮气量定的流速和潮气量决定的决定的23集中机械通气基础知识定容型通气的优点定容型通气的优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定定压型通气：型通气：潮气量减少潮气量减少定容型通气：定容型通气：压力增加力增加PV顺应性 24集中机械通气基础知识定容型通气的缺点定容型通气的缺点q 可致高气道峰压可致高气道峰压发生气压伤发生气压伤q 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需q 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：可导致：病人不舒适病人不舒适气体交换受影响气体交换受影响25集中机械通气基础知识定压通气定压通气l潮气量变量潮气量变量l吸气压力恒定吸气压力恒定l吸气流速变量吸气流速变量l吸气时间是由吸气时间是由 临床医师设定临床医师设定26集中机械通气基础知识定压型通气的优点定压型通气的优点q 减速波型较为符合生理需要减速波型较为符合生理需要q 气体进入肺泡较快，气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合布、通气血流比和氧合q相对较低的吸气峰压相对较低的吸气峰压27集中机械通气基础知识定压型通气的缺点定压型通气的缺点输出的潮气量输出的潮气量是一变量，依是一变量，依病人肺功能的病人肺功能的改变而变化改变而变化:气道阻力气道阻力(A)A)肺顺应性肺顺应性(B)B)28集中机械通气基础知识常用通气模式常用通气模式CMVA/CIMV/SIMVCPAP29集中机械通气基础知识常用通气方常用通气方式式1.1.控制模式控制模式2.2.支持模式支持模式3.3.自主呼吸自主呼吸4.4.混合模式混合模式30集中机械通气基础知识常用通气模式常用通气模式 CMVCMV优点优点能够提供全面通气支持能够提供全面通气支持控制病人呼吸频率控制病人呼吸频率缺点缺点设置可能不能满足病人的需求设置可能不能满足病人的需求当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加可能会造成通气过度可能会造成通气过度应设置呼吸频率过快、分钟通气量过高报警应设置呼吸频率过快、分钟通气量过高报警 应用时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可应用时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼致呼 吸肌萎缩和呼吸机依赖。吸肌萎缩和呼吸机依赖。32集中机械通气基础知识常用通气模式常用通气模式 SIMVSIMV同步间歇指令通气同步间歇指令通气全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸人自主呼吸结合了机械指令通气和自主呼吸。结合了机械指令通气和自主呼吸。若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。则呼吸机自行提供预设的指令通气。当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。TimePressure同步指同步指令通气令通气Patient effortMIVMIVPIVPIV33集中机械通气基础知识优点优点优点优点同步呼吸可以增进病人舒适同步呼吸可以增进病人舒适减少病人与呼吸机的对抗减少病人与呼吸机的对抗相对于相对于CMVCMV可以减少通气过度可以减少通气过度缺点缺点缺点缺点假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够持不够可能增加呼吸做功可能增加呼吸做功:病人吸气努力后，流速释放滞病人吸气努力后，流速释放滞后呼吸回路和气管插管的阻力后呼吸回路和气管插管的阻力常用通气模式常用通气模式 SIMVSIMV34集中机械通气基础知识常用通气模式常用通气模式PSVPSV 在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预调在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预调值时，呼吸机开始送气，使之上升到预定的峰压值值时，呼吸机开始送气，使之上升到预定的峰压值，但当吸气流速下降到最高流速，但当吸气流速下降到最高流速2525时，呼吸机停时，呼吸机停止送气，转为呼气。止送气，转为呼气。特点：特点：呼吸频率，吸呼比由病人决定。呼吸频率，吸呼比由病人决定。潮气量的多少取决于潮气量的多少取决于PSVPSV压力和自主呼吸强度。压力和自主呼吸强度。有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。35集中机械通气基础知识常用通气模式常用通气模式 CPAPCPAPCPAP CPAP 持续气道正压通气持续气道正压通气（自主呼吸（自主呼吸 模式的主要应用形式，部分支持病人）模式的主要应用形式，部分支持病人）传统上，拔管前的最后脱机模式传统上，拔管前的最后脱机模式只能用于自主呼吸病人只能用于自主呼吸病人潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人 5 50P PT T36集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节原则原则：兼顾呼吸和循环：兼顾呼吸和循环参数参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。潮气量潮气量：成人：成人6 610ml/Kg10ml/Kg体重，兼顾患者氧合通气、体重，兼顾患者氧合通气、气道阻力、胸肺顺应性等，气道峰压气道阻力、胸肺顺应性等，气道峰压4040cmH2OcmH2O平台平台压压 3535cmH2OcmH2O，避免气压伤及容量伤。，避免气压伤及容量伤。呼吸频率呼吸频率：一般为：一般为12122020次次/分，限制性肺疾病患者预分，限制性肺疾病患者预 设频率可达设频率可达20202525次次/分。分。37集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节吸吸/呼比（呼比（I/EI/E）：通常通常1 1：1.51.52 2左右。左右。阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍11：2 2以上。以上。限制性通气障碍限制性通气障碍11：1 11.51.5。ARDSARDS和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时间为反比通气间为反比通气1.5-2:11.5-2:1。38集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节吸气峰流速吸气峰流速：只有容量预设型通气才可直接设置。压力预设则由只有容量预设型通气才可直接设置。压力预设则由预设压力、呼吸阻力、患者用力之间关系而定。吸预设压力、呼吸阻力、患者用力之间关系而定。吸气流速越高，吸气峰压越高。气流速越高，吸气峰压越高。峰值流量（速）：无自主呼吸峰值流量（速）：无自主呼吸 40 4060L/min60L/min。触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的负触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的负值压。值压。压力触发压力触发：-0.5-0.5 -2cmH2O-2cmH2O流量触发流量触发：1-3L/min1-3L/min39集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节PEEPPEEP在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平水平与其它机械通气模式配合使用，如：与其它机械通气模式配合使用，如：A/C,SIMV A/C,SIMV特点特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼 气末小气道开放利于气末小气道开放利于CO2CO2排出；功能残通气量排出；功能残通气量（FRCFRC）上升利于氧合。）上升利于氧合。用于用于：肺水肿，：肺水肿，ARDSARDS，肺不张，肺不张，COPDCOPD防止通气道防止通气道陷闭及利于陷闭及利于CO2CO2排出排出,减少肺泡内渗出。减少肺泡内渗出。40集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节对机体的不利影响对机体的不利影响1.1.气压伤气压伤.2.2.PEEPPEEP的不适当应用的不适当应用,可使胸腔内压上升，且由于肺可使胸腔内压上升，且由于肺泡压升高，肺血管受压，造成静脉回流减少泡压升高，肺血管受压，造成静脉回流减少,心输出心输出量下降量下降.而心输出量下降势必降低氧的全身传递能力；而心输出量下降势必降低氧的全身传递能力；即使动脉血氧含量没有减少即使动脉血氧含量没有减少,也会加重组织与器官的也会加重组织与器官的缺氧。缺氧。3.3.PEEPPEEP的应用的应用,可能进一步增加机械通气时抗利尿素可能进一步增加机械通气时抗利尿素的分泌的分泌,加之心输出量的减少，肾血流减少加之心输出量的减少，肾血流减少,造成少造成少尿尿,水潴留水潴留,致肺水肿进一步加重。致肺水肿进一步加重。41集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节 最佳最佳PEEPPEEP的选择的选择对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的内分流、最高的氧运输、最低的FiO2FiO2时的时的PEEPPEEP值。值。选择时应从选择时应从3 3 5cmH2O5cmH2O开始开始,逐步增加至有效改善血逐步增加至有效改善血气状态气状态(FiO2 50FiO2 70mmHg),60%,PaO2 70mmHg),而而动脉压动脉压,COCO无明显减少为止；多数病人在无明显减少为止；多数病人在1010cmH2OcmH2O左左右即可。右即可。ARDSARDS：1010 15cmH2O15cmH2O；肺开放肺开放/复张：复张：25cmH2O,125cmH2O,1 3 3分钟。分钟。42集中机械通气基础知识参数的设置与调节参数的设置与调节吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）：原则原则：用最低的氧浓度，维持用最低的氧浓度，维持PaO2PaO2在在6060 80mmHg80mmHg 。个性化个性化43集中机械通气基础知识44集中机械通气基础知识感谢您的聆听45集中机械通气基础知识