极外侧型腰椎间盘突出课件

极外侧型腰椎间盘突出症河南大学淮河医院骨科 李卫华1 1.极外侧型腰椎间盘突出症河南大学淮河医院骨科 1.极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。本症最早由Abdullah等于1974年首次报道，约占腰椎间盘突出症患者总数的10%左右。2 2.极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症是腰椎间盘以往由于对这一特殊病症的认识不足，临床上常常漏诊、误诊。3 3.以往由于对这一特殊病症的认识不足，临床上常常漏诊、误诊。3.腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内，然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，称做极外侧间隙(far lateral space)。4 4.腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走 根据突出髓核所在位置分成两种类型。1、椎间孔内(intraforaminal)突出型，2、椎间孔外(extraforaminal)突出型。5 5.根据突出髓核所在位置分成两种类型。5.压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外，后外侧型椎间盘突出多压迫下位神经根。在各间隙的发生率亦有所差异，即腰45突出最为多见，其次为腰34、腰5骶1、腰2腰3和腰12。而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生于腰45和腰5骶1。极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及骶神经根。与后外侧型腰椎间盘突出症差别6 6.压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外，后外侧型椎临床表现症状 1、腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。2、腰1腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。7 7.临床表现症状 7.临床表现体征 直腿抬高试验可呈阳性，文献报道：阳性率75%-94%。上位腰神经受压时，股神经牵拉试验多为阳性。神经根的受压还产生的相应运动、感觉障碍和反射减弱。8 8.临床表现体征8.直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛9 9.直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛9.1010.10.股神经牵拉试验（）股神经牵拉试验（）痛痛1111.股神经牵拉试验（）痛11.影像学检查X线 一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突出无诊断价值。1212.影像学检查X线12.影像学检查脊髓造影 蛛网膜下隙终止于后根神经节，脊髓造影很难显示极外侧型椎间盘突出，因而脊髓造影和X线平片一样，主要用来排除其他病变。1313.影像学检查脊髓造影13.影像学检查椎间盘造影椎间盘造影 对于椎间盘造影的诊断价值一直存在争论。文献报道一组77例椎间盘造影，诊断正确率为92.2%，但操作较为复杂，故未普遍应用。1414.影像学检查椎间盘造影 14.影像学检查CT检查检查 CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度。但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时，其邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大致相等，可能会给诊断带来一定困难，甚至误诊为肿瘤。必要时可行冠状面重建或CT椎间盘造影。1515.影像学检查CT检查 15.1616.16.影像学检查MRI检查 理论上讲，MRI对神经根受压部位及程度的应更为满意，但根据文献报道，这一技术在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用远不及高分辨CT扫描。其原因可能为，MRI矢状位图像常未包括椎间孔，扫描层厚也高于CT扫描。1717.影像学检查MRI检查17.1818.18.治疗非手术治疗 症状轻微且无明显神经学体征，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。1919.治疗非手术治疗19.治疗手术治疗 (1)椎板间开窗术：椎板间开窗术：术中应充分显露相应椎板及小关节的全部，在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧缘，尤其是下一椎体上关节突的内侧缘以及椎弓根的上缘一并切除。但是，由于对椎间孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬性将其摘除(特别是当合并神经根管狭窄时)很容易造成神经根的损伤。2020.治疗手术治疗20.治疗手术治疗(2)经峡部椎板间开窗术：经峡部椎板间开窗术：在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及椎弓峡部的一部分，但小关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰34间隙施术，腰5神经根受压时在腰45间隙施术。仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。2121.治疗手术治疗21.治疗手术治疗(3)半椎板半椎板-关节突关节切除：关节突关节切除：优点：良好显露椎间孔、神经根和椎间孔外突出的椎间盘组织。缺点：术后常出现脊柱失稳导致的下腰痛。2222.治疗手术治疗22.治疗手术治疗(4)椎旁切口椎旁切口-横突间肌入路：横突间肌入路：切口：手术节段横突间水平后正中旁纵切口，大约相当于相应关节突峡部外侧1.5cm。手术步骤：1.L1-L4阶段。2.L5/S1阶段。椎旁切口椎旁切口2323.治疗手术治疗椎旁切口23.L1-L4水平显露撑开器清晰显露横突、横突间肌及其筋膜。切开横突间肌筋膜，刮匙将横突间筋膜从横突和小关节外侧分离开。看到腰大肌背面，压肠板牵开腰大肌深约1cm，看到较厚一层脂肪组织覆盖的神经根。直视下，分离脂肪组织，上下移动拉钩找到上位神经根保护椎间孔走形血管束、神经根。去除突出物。2424.L1-L4水平显露撑开器清晰显露横突、横突间肌及其筋膜。24L5/S1水平显露后入路L5/S1椎间盘比较深在，L5横突与骶骨翼间隙较小，术前评估，此间隙较大时适合，方式同上。L5横突与骶骨翼间隙较小，操作达到L5横突与骶骨翼深面1cm，分离好皮瓣和皮下组织，如椎板切除术样显露L5S1椎间盘间隙，切除侧方黄韧带。神经剥离子探查椎间孔达出口，牵开髂肋肌束，显露神经根。2525.L5/S1水平显露后入路L5/S1椎间盘比较深在，L5横突与CASE 12626.CASE 126.2727.谢谢大家！27.