急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南课件

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南诊断和治疗指南医院重症医学科医院重症医学科 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南医院重症医学科1一ARDS概念与诊断一ARDS概念与诊断2在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变ARDS概念在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管3危险因素直接因素直接因素(肺内肺内ARDS)ARDS)间接因素间接因素(肺外肺外ARDSARDS)肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺休克休克严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DICDIC危险因素直接因素(肺内ARDS)间接因素(肺外ARDS)肺或4临床症状与体征1.急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正2.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低3.早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影)4.无心功能不全证据Moore标准临床分期1.急性损伤期：以原发病表现为主要临床改变，可不表现出肺或ARDS症状，仅表现为呼吸频率加快，过度通气2.稳定期：多在原发病2448h后，呼吸增快，轻度呼吸困难，PaO2下降，肺内分流增加，X片出现浸润影3.急性呼吸衰竭期：此期病情发展迅速，呼吸窘迫，肺部听诊湿罗音增多，PaO2进一步下降，吸氧难以纠正，X片出现典型的弥漫性浸润影（间质与肺泡水肿）4.终末期：X片呈“白肺”（毛玻璃状）临床症状与体征急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发5定义变迁v第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张v第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺v越南战争1961-1975休克肺v1967Ashbaugh首次报道AdultRespiratoryDistressSyndromev1992AECCAdultAcutevAcuteLungInjury（ALI）v2005Delphi标准v2011BerlinDefinitionLancet.1967;2(7511):319-323定义变迁Lancet.1967;2(7511):319-6Advantage1.Simpleandeasytouse2.DifferentiateALIandARDS没有体现没有体现ARDSARDS本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）诊断准确性不高诊断准确性不高We need a more accurate ALI/ARDS definitionWe need a more accurate ALI/ARDS definitionPulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性Disadvantage1.Acuteonset：notdefined2.PAOP：notmeasured3.PEEP/compliance/MAP：notconsideration4.Riskfactors：notemphasizedAdvantage没有体现ARDS本质（肺通透性增加、血管7JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33JAMA,2012Jun20;307(23):25268影像学改变：1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS，可以行CT检查较胸片更准确；2.双肺透光度减弱，不能完全用胸腔积液，大叶/肺不张或结节病变解释的3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准1.不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;2.如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿影像学改变：1.不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭9急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南课件10Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高11二ARDS病理生理与发病机制二ARDS病理生理与发病机制12损伤SIRS全身炎症反应失控器官功能障碍MODS原因原因1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）损伤SIRS全身炎症反应失控13肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症弥漫性肺损伤肺微循环障碍基基本本病病理理生生理理改改变变肺泡毛细血管内皮损伤型肺泡上皮细胞损伤肺泡水肿透明膜形成，14ARDSARDS主要病生表现：主要病生表现：1.早期（渗出期）：弥漫性肺损伤，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿2.亚急性期（增生期）：少数ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管3.晚期（纤维化期）：部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建ARDS主要病生表现：早期（渗出期）：弥漫性肺损伤，肺毛细血15急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南课件16VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加1.肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区2.生理性低氧缩血管反应：障碍VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明17NEnglJMed2000;342:13341349.NEnglJMed2000;342:133413418急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南课件19三ARDS治疗三ARDS治疗20(一)原发病治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)解读：解读：全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAP等是导致ARDS的常见病因严重感染患者有25%50%发生ARDS，而且在感染、创伤等导致的MODS中，肺是最早发生衰竭的器官控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施(一)原发病治疗 推荐意见1：积极控制原发病是遏制ARDS21(二)呼吸支持治疗1.氧疗推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)解读：解读：治疗目的是改善低氧血症，PaO26080mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段(二)呼吸支持治疗1.氧疗22(二)呼吸支持治疗2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIV推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)(二)呼吸支持治疗2.无创机械通气推荐意见4：合并免疫功23(二)呼吸支持治疗推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：解读：NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症神志不清血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症(二)呼吸支持治疗 推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARD24急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南课件25(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)解读：解读：气管插管和有创机械通气优点1.有效地改善低氧血症2.降低呼吸功3.缓解呼吸窘迫4.改善全身缺氧5.防止肺外器官功能损害(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气26(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(2)肺保护性通气推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O(推荐级别：B级)解读：解读：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（1015ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气27(二)呼吸支持治疗气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组(33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(56、78、910、1112ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠允许性高碳酸血症29Over-stretchedOver-stretchedShearinjuryShearinjury小潮气量不能解决剪切伤小潮气量不能解决剪切伤Over-stretchedShearinjury小潮气量30(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)解读：解读：充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气31SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(InspHold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH32肺复张注意事项肺复张注意事项1.动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg2.HR达140次/分或增加20次/分3.SpO2下降至90%以下或下降超过5%4.出现心律失常肺复张效果判定：肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性1.动脉血氧合：当FiO2为100，PaO2350400mmHg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）的ARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）“早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究俯卧位通气改善氧合可能的机制：俯卧位通气治疗的适应证和应用时42(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(8)镇静镇痛与肌松推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)解读：解读：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗机械通气时以Ramsay评分34分作为镇静目标，并实施每日唤醒与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气43(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(8)镇静镇痛与肌松推荐意见14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)解读：解读：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气44(二)呼吸支持治疗4.体外膜氧合技术(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%66%(IntensiveCareMed,1997,23:819835)。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后(AmJRespirCritCareMed，1994,149:295305)随着ECMO技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位（2006）(二)呼吸支持治疗4.体外膜氧合技术(ECMO)45JAMA.2011Oct19;306(15):1659-68ECMO明显降低ARDS病死率JAMA.2011Oct19;306(15):165946(二)呼吸支持治疗ECMO：是呼吸衰竭的最后防线吗？ECMOECMO机械通气策略：机械通气策略：1、改善氧合与通气2、肺休息（低气道压力PIP2025cmH2O；低呼吸频率1025bpm；低吸入氧浓度14d应用糖皮质激素会明显增加病死率(三)ARDS药物治疗2.糖皮质激素50(三)ARDS药物治疗3.一氧化氮(NO)吸入推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级)解读：解读：NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入并不能改善ARDS的病死率吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用(三)ARDS药物治疗3.一氧化氮(NO)吸入51(三)ARDS药物治疗4.肺泡表面活性物质暂无推荐意见解读：解读：ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响(三)ARDS药物治疗4.肺泡表面活性物质52(三)ARDS药物治疗5.其它：前列腺素E1（免疫调节）N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化剂）环氧化酶抑制剂（抗炎）细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减轻肺损伤）己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗炎）重组人活化蛋白C（抗血栓、抗炎和纤溶）酮康唑（抗真菌药、抗炎）鱼油（免疫调节）推荐意见19：补充EPA和-亚油酸，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间(推荐级别：C级)解读：解读：使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间对于严重感染导致的ARDS，可补充EPA和-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间(三)ARDS药物治疗5.其它：53小结ARDS诊断需要不断完善预防ARDS发生及原发病治疗非常重要机械通气仍是主要措施目前没有一种可以依赖的特效药物指南指明方向，应注重个体化治疗小结ARDS诊断需要不断完善545555