难治性肺炎的诊治课件

难治性肺炎的诊治难治性肺炎的诊治(Refractory pneumonia)广州市第一人民医院呼吸内科广州市第一人民医院呼吸内科赵子文赵子文Case1:u患者陈*，女，32岁，咳嗽、咳痰、气促20天，发热2天，于2.20日入院u活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰u顺德龙江医院气促查因治疗无好转本月5日转到顺德人民医院住院治疗，予抗感染，甲强龙出现发热，体温在37.538.5体重减轻约8公斤胸部CT胸部CT考虑诊断？1.双下肺炎？2.肺结核？3.侵袭性真菌病？4.肺血管炎疾病？5.急性间质性肺炎？6.过敏性肺泡炎？7.隐原性机化性肺炎？8.结缔组织病所致肺纤维化？难治性肺炎的定义病情严重或病程延长、对感染虽然采取了病情严重或病程延长、对感染虽然采取了全面的通常有效的措施全面的通常有效的措施(包括应用了较好的包括应用了较好的抗菌药物抗菌药物)积极治疗仍无改善、迁延不愈甚积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎至恶化的一类肺炎难治性肺炎的类型无反应性肺炎：Nonresponding pneumonia进展性肺炎：Progressive pneumonia不吸收的肺炎：Nonresolving pneumonia重症肺炎：Severe pneumonia？无反应性肺炎无反应性肺炎(Nonrespondingpnuemonia)定义：定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够的临床反应的临床反应615的住院的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率。另有报道早期失败病例其病死率为为27。在无反应组患者。在无反应组患者APACH评分不是死亡评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。IDSA/ATS:Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults(CID 2007；44:S27-72)概念无反应性肺炎(Nonresponding Pneumonia)：目前尚无统一的定义目前尚无统一的定义 通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或72h后后 病情未见好转的肺炎。病情未见好转的肺炎。发生率：6%-15%的住院CAP表现为无反应性肺炎，入住ICU的CAP则高达40%死亡率：是治疗反应性肺炎的数倍，可高达49%Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults,Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772进展性肺炎进展性肺炎治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock）（2001 ATS 指南）Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160不吸收肺炎(nonabsorbingpneumonia)经过经过10d足够的抗菌药物治疗，足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少周内肺部阴影吸收少于于50%，4周没有吸收。周没有吸收。吸收延迟肺炎(absorptiondelaypneumonia)经过经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影或肺部的阴影12周没有吸收。周没有吸收。Kirtland and Winterbauer（1991）无反应性无反应性CAP的类型与病因的类型与病因（Patterns and etiologies of types of failure to respond）病情无改善型病情无改善型：早期无反应（早期无反应（72h):耐药菌感染（耐药菌感染（Resistant microorganism）所选抗生素没有覆盖致病菌所选抗生素没有覆盖致病菌（Uncovered pathogen）药敏不恰当药敏不恰当 合并肺炎旁积液或脓胸合并肺炎旁积液或脓胸 合并院内二重感染合并院内二重感染 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 肺外感染（肺外感染（Extrapulmonary）非感染疾病（非感染疾病（Noninfectious）肺炎的并发症肺炎的并发症(e.g.,BOOP)误诊（肺栓塞误诊（肺栓塞,充血性心衰充血性心衰,肺血管炎肺血管炎 疾病疾病 药物热（药物热（Drug fever）病情恶化或进展型病情恶化或进展型早期恶化型（早期恶化型（30天才吸天才吸收收影响肺炎吸收的相关因素影响肺炎吸收的相关因素宿主因素宿主因素 肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的CAP 肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段CAP微生物的因素：微生物的因素：吸收快吸收快：支原体肺炎、衣原体肺炎：支原体肺炎、衣原体肺炎 吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感染染难治性肺炎的原因1.患者方面的原因患者方面的原因严重的基础疾病严重的基础疾病严重的免疫抑制状态严重的免疫抑制状态接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗:如气管插管气管切开机械通气雾化吸入(雾化液或雾化器受污染)等引流困难引流困难：痰液粘稠/痰栓形成,结构性肺病，肿瘤堵塞，2.致病菌方面的原因致病菌方面的原因：细菌对抗生素耐药性的增加肺炎致病原的多元性和复杂性：难治菌感染(如绿脓杆菌,嗜血流感杆菌,MRSA,不动杆菌等)混合感染(2种或2种以上致病菌感染:嗜氧菌和厌氧菌；细菌和病毒常见致病菌和结核杆菌细菌和支原体衣原体或卡氏肺孢子虫混合感染)二重感染合并HIV感染（3）新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒。3.治疗措施方面的原因治疗措施方面的原因:抗菌药物选择不当;抗菌谱覆盖面不足;未证实何种病原菌(如结核杆菌真菌)而错用抗生素药物剂量或疗程不足进入感染灶剂量不足(如在呼吸道分泌物中浓度过低)不重视辅助治疗治疗过程中过多细胞因子释放抗菌药物引起发热4、医生临床经验等方面因素、医生临床经验等方面因素缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。Case3朱XX，男，68岁，患帕金森氏病10年，长期卧床2012.5.1因发热痰多1周入院拟诊1.双侧肺炎并I型呼吸衰竭；2.帕金森氏病，行气管插管机械通气先后用舒普深、泰能、利奈唑胺等治疗一个月无效，痰多次培养出泛耐药鲍曼不动杆菌2012.6.62012.6.8行气管切开，加强气道管理（纤支镜吸痰加用尿激酶灌洗等），抗生素不变1周后热退，3周后CT病原体和病原微生物学诊断病原体和病原微生物学诊断CAP相关病原体传统的病原体传统的病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体口腔厌氧菌GNB（少见）金葡菌（少见）流感病毒近年被识别的病原体近年被识别的病原体军团菌属肺炎衣原体卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1SinNombre病毒（汉塔病毒）副流感病毒呼吸融合病毒近年在增加的病原体结核分枝杆菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少见病原体细菌：诺卡菌属、分枝干菌属（如鸟分枝杆菌）真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒弓形体属免疫健全宿主CAP少见病原体脑膜炎奈瑟菌化脓性链球菌-溶血链球菌（如米勒链球菌）考克斯体鹦鹉热衣原体真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒（流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒）（Drug 2003;63:181）CAP微生物学检查的目的和意义（微生物学检查的目的和意义（ERS意见）意见）积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（能性（538），不要盲目选用窄谱抗生素或），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗降级治疗侵袭性诊断采样技术的应用ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。ERS有较详细表述有较详细表述胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要必要经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者局限，而无创方法难以确诊的患者PSB和和BAL：在难治性肺炎患者在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本本培养结果的解释确定的病原学诊断确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达88100，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究PCR美国只批准美国只批准(BD ProbeTec ET Legionella pneumophila)可用于所有血清型的嗜肺军团可用于所有血清型的嗜肺军团菌菌 Becton Dickinson)欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和病毒和RSV以及非典型致病菌的感染以及非典型致病菌的感染日本主张日本主张RT-PCR用于用于SARS-CoV和禽流感病和禽流感病毒检测毒检测HAP的病原菌医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响致病菌有一定影响:早发性早发性HAP 指入院后指入院后5d发生肺炎，致病发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿菌可能部分与社区获得性肺炎相仿;迟发性迟发性HAP 指入院后指入院后5d发生肺炎，致发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。感染机会增多。早发性早发性HAP与晚发性与晚发性HAP病原分布病原分布早发性早发性 晚发性晚发性肺炎肺炎 肺炎肺炎 其他其他(5 天天)基于特殊危险因素基于特殊危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 厌氧菌厌氧菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肠杆菌属.军团菌肺炎军团菌肺炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 不动杆菌属不动杆菌属.肠杆菌科肠杆菌科 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 流感流感A 和和B 大肠杆菌大肠杆菌 呼吸合胞体病毒呼吸合胞体病毒 其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)真菌真菌AdaptedfromAmJRespirCritCareMed.2005;171:388416.HAP发生时间与病原构成发生时间与病原构成早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数目前临床主要耐药细菌目前临床主要耐药细菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌MRSA产产ESBL肠杆菌肠杆菌非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽肠球菌肠球菌/屎肠球菌屎肠球菌多重耐药多重耐药/泛耐药泛耐药G(-)菌：铜绿、鲍曼不动菌：铜绿、鲍曼不动真菌真菌细菌耐药的发展4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLsMRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VREVRE：耐万古霉素肠球菌；耐万古霉素肠球菌；ESBLSESBLS：超广谱超广谱-内酰胺酶；内酰胺酶；AmpCAmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视生的重视CA-MRSA l當地檢出率高l有MRSA感染或定植病史l與感染患者有密切接觸l 群聚/不健康的生活方式l監獄l軍營l 免疫功能地下l 某些體育運動l 共用器械/毛巾l 吸毒Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素HA-MRSAl当地检出率高l有MRSA感染或定植病史l与感染患者有密切接触l长期住院l生活在护理院l侵袭性治疗l透析l插管l近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）CA-MRSA l当地检出率高l有MRSA感染或定植病史l与感染患者有密切接触l 群聚/不健康的生活方式l监狱l军营l 免疫功能地下l 某些体育运动l 共享器械/毛巾l 吸毒急性侵入性肺真菌病的临床表现急性侵入性肺真菌病的临床表现临床基础病变临床基础病变长期严重的中性粒细胞减少症长期严重的中性粒细胞减少症骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗实体器官移植实体器官移植(特别是移植物功能低下或肾功能不全者特别是移植物功能低下或肾功能不全者)糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用HIV感染感染症状及体征症状及体征发热发热(中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者)胸膜炎性胸痛及咯血胸膜炎性胸痛及咯血危及生命的大咯血危及生命的大咯血干咳及气促干咳及气促眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血(侵袭性鼻炎侵袭性鼻炎)慢性侵入性肺真菌病（曲霉）慢性侵入性肺真菌病（曲霉）病情进展缓慢，症状较轻。发热、咳嗽、咳痰为首发表现，病程数周至数月不等，一般16个月。中年人多见，较AIPA少见。多有营养不良、结缔组织病、器官移植、白细胞减少、糖尿病、慢性肺部疾病或免疫抑制治疗等病因。胸片：单个或多个肺叶炎症浸润，空洞形成。痰曲霉培养阳性时提示诊断，有曲霉侵入组织的病理学证据时确诊。难治性肺炎的对策难治性肺炎的对策1.明确肺炎的诊断：明确肺炎的诊断：当拟诊肺炎初治疗效果不佳时，应首先当拟诊肺炎初治疗效果不佳时，应首先疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查以进一步确定或排除疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查以进一步确定或排除诊断诊断2.明确肺炎的病原：明确肺炎的病原：影像学检查，各种病原学诊断技术，包影像学检查，各种病原学诊断技术，包括不同类型的细菌培养和药敏括不同类型的细菌培养和药敏 血清学血清学 免疫学检查；对明确病原免疫学检查；对明确病原 指指导用药有重要价值的诊断技术，如经气管吸引导用药有重要价值的诊断技术，如经气管吸引 经支气管镜防污毛刷经支气管镜防污毛刷采样采样 支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术等。支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术等。3.定期总结和反馈致病菌种类和抗生素耐药性监定期总结和反馈致病菌种类和抗生素耐药性监测资料，指导临床合理应用抗生素测资料，指导临床合理应用抗生素4.合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物5.综合治疗：气道管理、支持治疗等综合治疗：气道管理、支持治疗等合理选用抗菌药物1.联合用药问题2.局部应用抗生素3.辅助治疗4.综合治疗2007年IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊门诊1、原来健康者最近3月内未用过抗生素2、合并症（慢心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤等）或最近3月内应用过抗生素A大环内酯类B多西环素A呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大环内酯类+-内酰胺类优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素3 3、大环内酯高水平耐药、大环内酯高水平耐药(MIC16(MIC16g/mlg/ml)Sp)Sp菌株高感染率菌株高感染率(2525)地区，地区，无合并症无合并症CAPCAP考虑采用考虑采用(2)(2)所列药物所列药物病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见住院住院(非ICU)A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICU通常情况特殊考虑铜绿假单胞菌CA+MRSA-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺HAP的治疗HAP/VAP的治疗（的治疗（ATS，2005）中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416HAP/VAP的治疗（ATS，2005）中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416抗生素联合治疗抗生素联合治疗 vs.单药治疗单药治疗单药治疗早发VAP既往未应用抗生素住院日短较机械通气时间更重要免疫功能近期长期应用糖皮质激素营养不良COPD联合治疗迟发VAPMV7天铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白菌属HAP,VAP or HCAP suspected 取得下呼吸道取得下呼吸道(LRT)标本培养标本培养(定量或半定量定量或半定量)和涂片观察和涂片观察临床状况有无改善临床状况有无改善(观察观察 4872 hours)De-escalate antibiotics,if possible.Treat selected patients for 78 days and reassessSearch for other pathogens,complications,other diagnoses or othersites of infection第第 2,3天天:检查培养结果和评估临床治疗反应检查培养结果和评估临床治疗反应:(temperature,WBC,chest X-ray,oxygenation,purulent sputum,haemodynamic changes and organ function)YESYESNONO除非是较低的临床肺炎诊断征象和除非是较低的临床肺炎诊断征象和 LRT 标本细菌涂片阴性标本细菌涂片阴性,马上经验性抗生马上经验性抗生素治疗素治疗(据据图据据图2和当地的微生物流调结果和当地的微生物流调结果)Cultures -Consider stopping antibiotics Adjust antibiotic therapy,search for other pathogens,complications,other diagnoses or other sites of infection Cultures+Cultures+Cultures-AmJRespirCritCareMed.2005;171:388416JRS指南关于无反应肺炎指南关于无反应肺炎初始治疗无反应的肺炎样阴影初始治疗无反应的肺炎样阴影非感染性非感染性非细菌性病原体非细菌性病原体细菌性肺炎细菌性肺炎感染感染药物覆盖药物覆盖药物未覆盖药物未覆盖细菌有关附细菌有关附加因素加因素宿主有关附宿主有关附加因素加因素药物有关药物有关因素因素疗效评价疗效评价体温体温WBCCRP影像影像血沉血沉高耐高耐药物作用被药物作用被抑制抑制并发症并发症基础病基础病药理因药理因素素剂量剂量频率频率转运有转运有关问题关问题区别原因：很难！区别原因：很难！微生物学检测微生物学检测CT纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断进一步诊断难治性肺炎的处难治性肺炎的处 理理PPT的使用技巧大全1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改Undo的次数的次数4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停6.计算字数、段落计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式窗口播放模式15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中检查切换方式中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记18.利用利用PowerPoint上网上网19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件20.插入插入Flash影片影片21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿22.让让PowerPoint文档中的数据图表动起来文档中的数据图表动起来1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 在在“工具工具”菜单上，单击菜单上，单击“选项选项”，再单击，再单击“安全性安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码打开权限密码”或或“修改权限密码修改权限密码 框中，单击框中，单击 确定确定。例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下另外一些文字，按一下F4F4键，这些字也变成了粗键，这些字也变成了粗体。体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改Undo的次数的次数一般一般PowerPoint可以撤消的操作数的默认可以撤消的操作数的默认值是值是20次。次。点击菜单点击菜单“工具工具”/“选项选项”/“编辑编辑”/“最多可取消操作数最多可取消操作数”，即可更改。，即可更改。注：最高限制次数为注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系次。此数值越大占用系统资源越多统资源越多,这是很简单的道理。这是很简单的道理。4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作述操作:单击单击“视图视图页眉与页脚页眉与页脚”命令，在打开的命令，在打开的对对话框中选择话框中选择幻灯片幻灯片，选中，选中日期与时间日期与时间，选择，选择“自动更新自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时日期和时间间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停在在PowerPoint中可以利用中可以利用“自定义动画自定义动画”来来制制作闪烁文字，但无论选择作闪烁文字，但无论选择“慢速慢速”、“中速中速”还还是是“快速快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪闪烁。烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画自定义动画（M）”命令，在出现的命令，在出现的“自定义动画自定义动画”中单击中单击“添加效添加效果果”命令，如下图所示：命令，如下图所示：依次单击依次单击“强调强调”“闪烁闪烁”命令；命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开开始始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，命令，在在“重复（重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。或控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课件制作6.计算字数、段落计算字数、段落Powerpoint能否像能否像Word那样计算字数呢那样计算字数呢?可可以，不过形式略有不同。执行以，不过形式略有不同。执行“文件文件”/“属性属性”/“统计信息统计信息”，即会列出所有文件的字数、段，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在落等信息。在“摘要信息摘要信息”标签下还有标题、主题标签下还有标题、主题等信息。等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，张，那么很简单，键入键入“6”然后回车，就会跳到第然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或张幻灯片。或者按鼠标右键，选择者按鼠标右键，选择“定位定位”。8.放映时放映时进到下一进到下一张幻灯片张幻灯片 进到下一张幻灯片进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）9.放映时放映时退到上一退到上一张幻灯片张幻灯片 退到上一张幻灯片退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上、左箭头、上 箭头箭头10.终止终止幻灯片幻灯片放映：放映：Esc或或“-”键键11.放映时放映时鼠标指针的隐藏与显现鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记：中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：擦除所画的内容：E键键13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。或黑屏。按一下按一下“B B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。才放映的那张幻灯片。按一下按一下“W W”键会显示一张空白画面，再按一次键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式窗口播放模式在实际使用在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片幻灯片放映菜单中的放映菜单中的“观看幻灯片观看幻灯片”选项，将启动默认选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或或“AltEsc”组合键与其它窗口切组合键与其它窗口切换。换。播放幻灯片时，先按住播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下键不放，再依次按下D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中中检查切换方式检查切换方式1.1.切换到切换到“幻灯片浏览幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。现一个查看切换方式的小图标。2.2.单击想查看的幻灯片下方的图标，单击想查看的幻灯片下方的图标，PPTPPT就会对该就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距1 1、选择要设置时间的幻灯片。、选择要设置时间的幻灯片。2 2、选择、选择“幻灯片放映幻灯片放映/幻灯片切换幻灯片切换”命令，打开对话框。命令，打开对话框。3 3、选择、选择“换页方式换页方式”栏下的栏下的“每隔每隔”选项，在下方框中输入选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4 4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用应用”按按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用全部应用”按钮。按钮。5 5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中同时选中“单击鼠标换页单击鼠标换页”和和“每隔每隔”复选框。至于哪个起复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记1 1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，在打开的子菜单命令，在打开的子菜单“圆珠笔圆珠笔”/“毡尖笔毡尖笔”/“荧光笔荧光笔”。2 2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，再选择命令，再选择“墨迹颜墨迹颜色色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3 3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择菜单中选择“指针选项指针选项”中的中的“擦除幻灯片上的所有墨迹擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。命令，幻灯片就复原了。4 4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在鼠标右键，在“指针选项指针选项”中选取中选取“自动自动”，就把鼠标指针，就把鼠标指针恢复为箭头状了。恢复为箭头状了。18.利用利用PowerPoint上网上网运行运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是浏览器。方法是:在在幻灯片幻灯片视图下，单击视图下，单击视图视图工具栏工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼的兼容。容。19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件在在PowerPoint中往往中往往通过通过“插入插入影片和声音影片和声音文件中的影片（或文件文件中的影片（或文件中的声音）中的声音）”来播放音频来播放音频视频文件，这种方法不方视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。便对音视频进行控制。现在介绍一种利用现在介绍一种利用MediaPlayer控件控制音视频播放控件控制音视频播放的方法。步骤如下的方法。步骤如下:1.在在PowerPoint中插入中插入MediaPlayer控件，控件，具体方法：具体方法：打开视图打开视图工具栏工具栏控件工具箱控件工具箱选择控件选择控件“WindowsMediaPlayer”然后用然后用“+”字形在字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即页面上画出一个矩形，即嵌入一个嵌入一个MediaPlayer播放器。播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的在弹出的快捷菜单中选快捷菜单中选“属性属性”，出现控件属性窗口。，出现控件属性窗口。2.控件属性窗口中，在控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比如扩展名）的地址，比如G:AA.mpg（建议使用相对路径），（建议使用相对路径），或点击或点击“自定义自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消取要播放的文件，若取消“自动启动自动启动”选项，则按播放按选项，则按播放按钮才开始播放。钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。20.插入插入Flash影片影片单击单击“视图视图/工具栏工具栏/控件工具箱控件工具箱”，选择，选择“其其他控他控件件/ShockwaveFlashObject”，在幻灯片中用鼠标拖，在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件的方法插入一个的方法插入一个Flash控件，选择当前控件，在控件，选择当前控件，在“属属性性”面板中作如下设置：面板中作如下设置：“Movie”中填入所需的中填入所需的Flash影片所在的位置。影片所在的位置。21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿 首先，打开首先，打开Word文文档，全部选中，执行档，全部选中，执行“复制复制”命令。然后，命令。然后，启动启动PowerPoint，选，选择择“普通普通”视图，单击视图，单击“大纲大纲”标签。标签。选择选择“大纲大纲”视图，将光标定位到第一张幻视图，将光标定位到第一张幻灯灯片处，执行片处，执行“粘贴粘贴”命令，则将命令，则将Word文档中的全部文档中的全部内内容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜色和对齐方式等色和对齐方式等;然后将光标定位到需要划分为下一然后将光标定位到需要划分为下一张幻灯片处，直接按张幻灯片处，直接按回车键回车键，即可创建出一张新的，即可创建出一张新的幻灯片幻灯片;如果需要插入空行，按如果需要插入空行，按Shift+Enter。经。经过过调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。最后，还可以使用最后，还可以使用“大纲大纲”工具栏，利用工具栏，利用“升升级级”、“降级降级”、“上移上移”、“下移下移”等按钮进一步进行等按钮进一步进行调整。调整。反之，如果是将反之，如果是将PowerPoint演示文稿转换成演示文稿转换成Word文档，同样可以利用文档，同样可以利用“大纲大纲”视图快速完成。视图快速完成。方方法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开始处，按始处，按BackSpace(退格键退格键)，重复多次，将所有，重复多次，将所有的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、粘贴到粘贴到Word中即可。中即可。22.让让PowerPoint文档中文档中的数据图表动起来的数据图表动起来谢谢！