急性脑梗死静脉溶栓58030课件

急性急性脑梗死静脉溶栓梗死静脉溶栓筛选策略策略&风险管理管理首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科陈胜云急性脑梗死静脉溶栓首都医科大学附属北京天坛医院指南推荐的溶栓治疗及现况静脉溶栓治疗筛选策略静脉溶栓治疗风险管理溶栓病例分享Contents指南推荐的溶栓治疗及现况静脉溶栓治疗筛选策略静脉溶栓治疗风险指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处理及风险管理Contents指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准Lancet最新最新荟萃分析萃分析Lancet 最新最新荟萃分析萃分析纳入入6756例，主要例，主要终点点为良好卒中良好卒中转归（36个月后无明个月后无明显残疾）残疾）结果果显示，示，无无论年年龄和卒中和卒中严重度，重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶相关，且尽早溶栓，栓，获益更大益更大Emberson J,et al.Lancet.2014 Nov 29;384(9958):1929-35.Lancet 最新荟萃分析Lancet 最新荟萃分析纳入674急性缺血性卒中改善急性缺血性卒中改善脑血循血循环：静脉溶栓：静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓推荐推荐内容内容推荐推荐强度度 证据等据等级(1)对缺血性卒中缺血性卒中发病病3h内内的患者，的患者，应根据适根据适应证和禁忌和禁忌证严格格筛选患者，患者，尽快静脉尽快静脉给予予rtPA溶栓治溶栓治疗A对缺血性卒中缺血性卒中发病病3-4.5h的患者，的患者，应根据适根据适应证和禁忌和禁忌证严格格筛选患患者，尽快静脉者，尽快静脉给予予rtPA溶栓治溶栓治疗B(2)如没有条件使用如没有条件使用rtPA，且，且发病在病在6h内，可内，可严格格选择患者考患者考虑静脉静脉给予予尿激尿激酶B(3)不推荐在不推荐在临床床试验以外使用其他溶栓以外使用其他溶栓药物物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治需抗凝治疗者，者，应推推迟到到溶栓溶栓24h后开始后开始B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57.急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度5中国溶栓治中国溶栓治疗的的现状仍然不容状仍然不容乐观国家国家研究研究年年主要主要结果果中国卒中医疗质量评估协作组2006年7-12月发病3 h到达医院占21.3，发病3 h内入院的患者中溶栓率为8.9中国国家卒中登记数据库2007年9月-2008年8月溶栓率仅为1.23，我国患者溶栓前平均院内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11.3美国跟着指南走研究（get with the guidline）2009年发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.6接受溶栓治疗张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-4中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家研究年主要结果中国卒中医疗中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-40102030405轻型卒中型卒中该不不该溶栓，一直溶栓，一直是需探是需探讨的的问题越来越多越来越多证据据证实，轻型卒中和症状快速型卒中和症状快速缓解解卒中溶栓治卒中溶栓治疗的必要性的必要性目前指南目前指南规定，院定，院内延内延误目目标时间控控制在制在60 min之内之内我我们应向欧美学向欧美学习，建立完整、高效的建立完整、高效的卒中卒中绿色通道色通道在英、美等溶栓无在英、美等溶栓无需告知家属需告知家属中国因家属犹豫不中国因家属犹豫不决，决，导致治致治疗延延误不能溶栓不能溶栓 80岁卒中患者比卒中患者比例很大，例很大，这部分患部分患者是否需要溶栓治者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大，尚缺乏大样本本的研究的研究重症患者重症患者NIHSS评分高、分高、头颅CT已已显影、血影、血压过高、血高、血糖糖过高、心房高、心房颤动等原因等原因轻型卒中及症状迅型卒中及症状迅速速缓解的卒中解的卒中院内延院内延误家属拒家属拒绝年年龄其他原因其他原因.中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等.中华老年心脑7ESCAPESCAPE ESWIFTPRIMEREVASCATREVASCATEXTEND-EXTEND-IAIAMR CLEANMR CLEAN2015年公布了一系列研究年公布了一系列研究显示：在特殊示：在特殊筛选的患者中，的患者中，以机械取栓以机械取栓为主的主的血管内治血管内治疗可可带来明确来明确获益益N Engl J Med.2015 Jan 1;372(1):11-20.N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):1009-18.N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):1019-30.N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24)2285-95.ESCAPESWIFT PRIMEREVASCATEXTEN8急性缺血性卒中改善急性缺血性卒中改善脑血循血循环：血管内介入治：血管内介入治疗血管内介入治血管内介入治疗推荐推荐内容内容推荐推荐强度度 证据等据等级(1)静脉溶栓是血管再通的首静脉溶栓是血管再通的首选方法方法A静脉溶栓或血管内治静脉溶栓或血管内治疗都都应可能减少可能减少时间延延误B(2)发病病6h内由大内由大脑中中动脉脉闭塞塞导致的致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患重卒中且不适合静脉溶栓的患者，者，经过严格格选择后可在有条件的医院后可在有条件的医院进行行动脉溶栓脉溶栓B(3)由后循由后循环大大动脉脉闭塞塞导致的致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格格选择后可在有条件的后可在有条件的单位位进行行动脉溶栓，脉溶栓，虽目前有在目前有在发病病24h内内使用的使用的经验，但也，但也应尽早尽早进行避免行避免时间延延误C(4)机械取栓在机械取栓在严格格选择患者的情况下患者的情况下单用或用或药物溶栓合用可能物溶栓合用可能对血管再血管再通有效通有效B但但临床效果床效果还需更多随机需更多随机对照照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的使用机械取栓可能是合理的C(5)对于静脉溶栓无效的大于静脉溶栓无效的大动脉脉闭塞患者，塞患者，进行行补救性救性动脉溶栓或机械取脉溶栓或机械取栓（栓（发病病8h内）可能是合理的内）可能是合理的B(6)紧急急动脉支架和血管成型脉支架和血管成型术的的获益尚未益尚未证实，应限于限于临床床试验的的环境境下使用下使用C中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57.急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐9静脉溶栓治疗的筛选策略Contents.静脉溶栓治疗的筛选策略Contents.10适宜患者的适宜患者的筛选策略策略Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Hyperacute Stroke Care Guidelines,Update 2015 适宜患者的筛选策略Canadian Stroke Best 针对急性缺血症状尚未急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/A12针对急性缺血症状尚未急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/A13超早期超早期头CTCT的判的判读策略策略早期缺血早期缺血无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底节模糊脑沟消失明明显低密度（梗死）低密度（梗死）超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓病灶的清晰程度（病灶的清晰程度（clarityclarity）和范）和范围（extentextent）决定溶栓的安全性）决定溶栓的安全性早期缺血性改早期缺血性改变（early infarct signsearly infarct signs）是模糊的，明）是模糊的，明显低密度（低密度（frank frank hypodensity/clear hypodensityhypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病）是清晰的，二者是病变发展不同的展不同的阶段段早期缺血性改早期缺血性改变即使超即使超过MCAMCA流域的流域的1/31/3，仍然是安全的，可以溶栓。，仍然是安全的，可以溶栓。如果明如果明显低密度超低密度超过MCAMCA流域的流域的1/31/3，溶栓后出血的，溶栓后出血的风险增高增高8 8倍，禁止溶栓倍，禁止溶栓.超早期头CT的判读策略早期缺血无论其范围如何都应溶栓明显低密14缺血的早期征象缺血的早期征象 豆状核模糊 MCA高密征脑沟消失岛叶带消失von Kummer et al.Radiology 1997;205(2):327333.von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195.缺血的早期征象 豆状核模糊 15多模式多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像学超早期多模式影像学评估估.16多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模多模式多模式MRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像学超早期多模式影像学评估估.17多模式MRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像学评估.17缺血半暗缺血半暗带的的识别.18缺血半暗带的识别.18影像影像筛选策略策略应运用ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象，即ASPECTS评分小于6分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于20%，并且ASPECTS评分应高于6分。若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（A级证据）。除了近段闭塞，患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环，或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（B级证据）Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Hyperacute Stroke Care Guidelines,Update 2015.影像筛选策略应运用ASPECTS评分（Alberta Str19急性缺血症状已完全急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略2015 AHA/AS202015ASA关于静脉溶栓关于静脉溶栓筛选标准的声明准的声明.2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明.21年年龄在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。(Class I,Level of Evidence A)尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb,Level of Evidence B).年龄在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年22卒中卒中严重程度和重程度和NIHSSNIHSS发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class I,Level(Class I,Level of Evidence A)of Evidence A)发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益(Class I,Level of(Class I,Level of Evidence A)Evidence A)发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb,Level of Evidence C).卒中严重程度和NIHSS发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉23该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。Neurology 85 December 15,2015.该研究共57247 例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶24Neurology 85 December 15,2015.Neurology 85 December 15,201525作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。NIHSS25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。NIHSS25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。.作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25 分者相比26症状迅速症状迅速缓解解发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的(Class(Class IIa,Level of Evidence A)IIa,Level of Evidence A)“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III,Level of Evidence C)(Class III,Level of Evidence C).症状迅速缓解发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，2710%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化20%结局差的原因是大动脉闭塞.10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化.28溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处理及风险管理Contents指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处溶栓的溶栓的获益益来自来自时间NNTNNH0 90 mins3.66591 180 mins4.338181 270 mins5.930271 360 mins19.314Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time(hours)BenefitHarm.溶栓的获益来自时间NNTNNH0 90 mins3.630缩短延短延误措施措施.缩短延误措施.31溶栓前的准溶栓前的准备：积极改善内极改善内环境境溶栓前的准备：积极改善内环境溶栓患者症状性溶栓患者症状性脑出血的出血的发生率生率症状性症状性脑出血出血研究研究对照照组溶栓溶栓组P PNINDSNINDS3.5%3.5%7.9%7.9%0.0060.006ECASS IIECASS II0.2%0.2%2.4%2.4%0.0080.008ECASS IIIECASS III2.2%2.2%5.3%5.3%0.0230.023SITS-MOSTSITS-MOST0.2%0.2%1.9%1.9%0.0220.022IST-3IST-31.0%1.0%7.0%7.0%0.00010.0001ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration.ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days,or any haemorrhage leading to death.NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status.To detect intracranial haemorrhage,CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage.SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22-to 36-hour post-treatment imaging scan,combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline,or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours,or leading to death.溶栓患者症状性脑出血的发生率症状性脑出血研究对照组溶栓组PN溶栓患者症状性溶栓患者症状性脑出血的出血的发生率与生率与NIHSS评分的关系分的关系NIHSS溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系NIHSS将每个病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基础血糖 200 mg/dl-否0-是1治疗前 NIHSS 分-150-15-201-202首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶-否0-30%梗死区有明显占位效应.溶栓后脑出血分型研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化36怀疑疑脑出血出血(头痛、痛、神神经功能功能恶化、化、恶心呕吐、心呕吐、血血压升高、升高、癫痫发作作)停停药立即做立即做头CT平平扫立即立即查凝血像、血常凝血像、血常规；配血；配血准准备 6 单位冷沉淀物位冷沉淀物准准备6 单位血小板位血小板CT上上见到出血到出血?查看化看化验结果果给予冷沉淀物和血小板予冷沉淀物和血小板神神经外科会外科会诊继续溶栓溶栓是是否否Khaja,Lancet 2007;396:319-330.怀疑脑出血停药立即做头CT平扫立即查凝血像、血常规；配血准备37溶栓病例分享Contents溶栓病例分享Contents病例介病例介绍患者：李*，女，53岁发病时间：2016-03-14 23：00 就诊时间：2016-03-15 2:46主要病史：发作性右侧肢体无力、言语不能2小时余。就诊时NIHSS：10。至3:00完全缓解；3:00-5：00共发作5次，均为不完全缓解既往：高血压病史。否认糖尿病、冠心病史。无烟酒嗜好及相关卒中 家族史 到院查体：面瘫1分，右上下肢各3分，语言3分。（NIHSS10分）影像检查后：面瘫1分，右上肢3分，右下肢1分，语言1分（NIHSS：6）病例介绍患者：李*，女，53岁血液学血液学检查急急诊化化验.血液学检查急诊化验.40血液学血液学检查.血液学检查.41基基线CT扫描描.基线CT扫描.42多模式多模式MR评估估.多模式MR评估.43多模式多模式MR评估估.多模式MR评估.44多模式多模式MR评估估.多模式MR评估.45多模式多模式MR评估估.多模式MR评估.46治治疗决策决策2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行rt-PA静脉溶栓溶栓后收入脑一监护室。.治疗决策2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行r47溶栓治溶栓治疗后患者病情演后患者病情演变溶栓后1h NHISS 10面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉2溶栓后2h NHISS 9面瘫1 右上肢3右下肢2 失语2 感觉23.16症状波动最低NHISS7面瘫2 右上肢2右下肢2 构音2最高NHISS面瘫2 右上肢4右下肢4 构音2 感觉1 饮水呛咳3.17 NHISS 7面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉23.18NHISS 5面瘫2 右上肢1右下肢1 构音13.19NHISS 3面瘫2 构音13.20 NHISS 2面瘫1构音13.21 NHISS 2面瘫1构音1.溶栓治疗后患者病情演变溶栓后1h 溶栓后2h 3.16症状波4824小小时复复查核磁核磁.24小时复查核磁.4924小小时复复查核磁核磁.24小时复查核磁.5024小小时复复查核磁核磁.24小时复查核磁.51住院后其他血管床住院后其他血管床评估估超声心超声心动图、下肢静、下肢静/动脉超声（脉超声（-）颈部血管超声：左部血管超声：左颈动脉斑脉斑块形成，右形成，右锁骨下骨下动脉斑脉斑块形成形成弓上弓上CTACTA：双：双侧颈总动脉分叉脉分叉处、颈内内动脉分叉脉分叉处可可见斑斑块高分辨高分辨MRMR：左：左颈内内动脉脉C7C7段至做大段至做大脑中中动脉脉M1M1段关段关闭不不规则增厚，相增厚，相应管腔不管腔不规则，局部，局部轻度度变窄。窄。.住院后其他血管床评估超声心动图、下肢静/动脉超声（-）.52治治疗后的反思后的反思1、症状波动 or 进展的患者应该如何尽早处理？CTA or MRACT灌注成像、MRI灌注成像以及弥散灌注成像及其他可评估梗死灶及缺血半暗带的检查，可用于筛选已经超过静脉溶栓时间窗的患者，以行急性再灌注疗法治疗。且这些检查结果提供的其他信息还有利于诊断，弄清缺血性卒中的机制及严重程度，有助于更好的临床决策（二级B；B）2、没有严重大血管狭窄或闭塞穿支动脉闭塞的患者，进行静脉溶栓是否可以获益？接受溶栓治疗的轻度卒中患者出现并发症的概率不高，而10%的症状轻而未溶栓的患者出现早期神经功能恶化，20%因为大动脉闭塞结局差*。*Early MRI and outcomes of untreated patients with mild and improving ischemic stroke.NEUROLOGY.2006;67:980-984治疗后的反思1、症状波动 or 进展的患者应该如何尽早处理？谢谢！谢谢！