急性心肌梗死诊断和治疗指南课件

精品医学课件精品医学课件急性心肌梗死诊断和治疗指南 中医医院急诊科中医医院急诊科 2 2急性心肌梗死诊断和治疗指南 中医医院急诊科 2【急性心肌梗塞(AMI)】n n急急性性心心肌肌梗梗塞塞：指指冠冠状状动动脉脉急急性性闭闭塞塞，血血流流中中断断，所所引引起起的的局局部部心心肌肌的的缺缺血血性性坏坏死死。n n临临床床可可有有持持久久的的胸胸骨骨后后疼疼痛痛、休休克克、心心律律失失常常和和心心力力衰衰竭竭，并并有有血血清清心心肌肌酶酶增增高高以以及及心心电电图图的的改改变变。轻轻者者无无明明显显明明显显异异常常。n n欧欧美美多多见见，我我国国较较少少。北北京京、天天津津华华北北地地区区较较华华南南，华华东东稍稍多多。3 3【急性心肌梗塞(AMI)】急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，【发病机理】n n冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。n n一、冠状动脉完全闭塞n n二、心排血量骤降n n三、心肌需氧需血量猛增4 4【发病机理】冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧【诱因】n n1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n n2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；n n3、用力大便 增加心脏负荷。n n心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。5 5【诱因】1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增高，6 66闭塞血管与梗死部位闭塞血管与梗死部位左冠状左冠状A A前降支前降支左室前左室前壁壁、心尖部、心尖部、下侧壁下侧壁、前间隔、前内乳头肌前间隔、前内乳头肌左冠状左冠状A A回旋支回旋支左室高左室高侧壁侧壁、膈面及左房，可、膈面及左房，可累及房室结累及房室结右冠状右冠状AA左室膈面、后左室膈面、后间隔及间隔及右室右室，可累及窦，可累及窦房结和房室结房结和房室结7 7闭塞血管与梗死部位左冠状A前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、【2、病理】n n2030分钟，心肌即可有少数坏死，n n112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。n n12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，n n68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。8 8【2、病理】2030分钟，心肌即可有少数坏死，8【临床表现】n n一、梗塞先兆n n多数病人于发病前数日可有前驱症状n n原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。n n突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。n n心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。9 9【临床表现】一、梗塞先兆9二、症状 A胸骨后疼痛n n最最突突出出的的症症状状n n（一一）诱诱因因n n（二二）部部位位n n（三三）性性质质n n（四四）持持续续时时间间及及其其缓缓解解n n少少数数病病人人可可无无疼疼痛痛，起起病病即即表表现现休休克克或或急急性性肺肺水水肿肿。有有些些病病人人疼疼痛痛部部位位在在上上腹腹部部，且且伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、易易与与胃胃穿穿孔孔、急急性性胰胰腺腺炎炎等等急急腹腹症症相相混混淆淆。1010二、症状 A胸骨后疼痛最突出的症状10B休克n n20病人，数小时至1周内发生。n n主要原因有：n n1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；n n2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；n n3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。1111B休克20病人，数小时至1周内发生。11n nC心律失常 7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。n nD心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。n nE全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。1212C心律失常 7595的病人伴有心律失常，以24小时【体体征征】n n低低B BP P,H HR R增增快快,心心尖尖部部S S1 1低低钝钝,闻闻及及病病理理性性S S3 3,S S4 4;或或出出现现奔奔马马律律.n n心心律律失失常常,V VT T多多见见n n心心功功能能不不全全n n心心包包磨磨擦擦音音-反反应应性性纤纤维维性性心心包包炎炎n n心心尖尖部部粗粗糙糙S SM M-二二尖尖瓣瓣乳乳头头肌肌功功能能不不全全n n胸胸骨骨左左下下缘缘粗粗糙糙S SM M-室室间间穿穿孔孔n n发发热热1313【体征】低BP,HR增快,心尖部S1低钝,闻及病理性S3,S【实验室及其他检查】n n一、心电图n n（一）特征性改变n n（二）动态性改变n n（三）判断部位和范围1414【实验室及其他检查】一、心电图14（一）特征性改变n n1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。n n2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。n n3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。n n4.心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。1515（一）特征性改变1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出正常心电图正常心电图1616正常心电图16171717（二）动态性改变n n1 1超超急急性性期期发发病病数数小小时时内内，异异常常高高大大两两肢肢不不对对称称的的T T波波。n n2 2急急性性期期数数小小时时后后，S ST T段段明明显显抬抬高高，弓弓背背向向上上，直直立立的的T T波波，形形成成单单向向曲曲线线，1 12 2日日内内出出现现病病理理性性Q Q波波，同同时时R R波波减减低低，病病理理性性Q Q波波或或Q QS S波波常常持持久久不不退退。n n3 3亚亚急急性性期期S ST T段段抬抬高高持持续续数数日日于于两两周周左左右右，逐逐渐渐回回到到基基线线水水平平，T T波波变变为为平平坦坦或或倒倒置置。n n4 4恢恢复复期期数数周周至至数数月月后后，T T波波呈呈V V形形对对称称性性倒倒置置，可可永永久久存存在在，或或在在数数月月至至数数年年后后恢恢复复。1818（二）动态性改变1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对（三）判断部位和范围n n可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。1919（三）判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗202020n n二、超声心动图n n可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。n n三、放射性核素检查n n（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。n n（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。2121二、超声心动图21四、血液检查 n n（一）血象n n1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。2222四、血液检查（一）血象22（二）血清酶n n肌酸磷酸激酶（CPK）68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。n nCPK同功酶CPKMB 更具有特异性敏感性。n n谷草转氨酶（AST，GOT）612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，n n乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。2323（二）血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）68小时开始升（三）心肌特异蛋白的测定n n血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。n n心肌肌钙蛋白 4-6小时开始上升，持续67日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。2424（三）心肌特异蛋白的测定血肌红蛋白 24小时开始上升AST、CK、CK-MB假阳性n n肝脏疾病（通常ALTAST）、n n心肌疾病、心肌炎、n n骨骼肌创伤、n n肺动脉栓塞、n n休克、n n糖尿病n n甲低2525AST、CK、CK-MB假阳性肝脏疾病（通常ALTAST）【及及时时诊诊断断是是正正确确治治疗疗的的基基础础】n n诊诊诊诊断断断断：典典典典型型型型的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现 E E E EC C C CG G G G动动动动态态态态演演演演变变变变 有有有有任任任任何何何何2 2 2 2个个个个均均均均可可可可确确确确诊诊诊诊 心心心心肌肌肌肌酶酶酶酶异异异异常常常常 n n因因因因此此此此，持持持持续续续续胸胸胸胸痛痛痛痛 3 3 3 30 0 0 0 ,伴伴伴伴出出出出汗汗汗汗、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白，含含含含N N N NT T T TG G G G 1 1 1 1-2 2 2 2不不不不缓缓缓缓解解解解，E E E EC C C CG G G G前前前前壁壁壁壁（V V V V1 1 1 1-6 6 6 6）、下下下下壁壁壁壁（I I I II I I I、I I I II I I II I I I、A A A AV V V VF F F F、V V V V7 7 7 7-9 9 9 9）导导导导联联联联S S S ST T T T 或或或或C C C CL L L LB B B BB B B BB B B B即即即即可可可可确确确确诊诊诊诊。不不不不必必必必等等等等待待待待酶酶酶酶学学学学结结结结果果果果。n n只只只只有有有有临临临临床床床床症症症症状状状状不不不不典典典典型型型型，或或或或E E E EC C C CG G G G改改改改变变变变难难难难以以以以判判判判断断断断时时时时，方方方方依依依依赖赖赖赖酶酶酶酶学学学学的的的的支支支支持持持持来来来来确确确确诊诊诊诊。2626【及时诊断是正确治疗的基础】26AMIAMI的特殊表现的特殊表现n n以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿n n以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVBAVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpmn n以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR n n以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗伴恶心、呕吐、大汗淋漓淋漓2727AMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿27AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断n n主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无痛剧烈，无痛剧烈，无痛剧烈，无ECGECGECGECG变化变化变化变化n n心绞痛胸痛心绞痛胸痛心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30 30 30 n n急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞ECG SECG SECG SECG SI I I I Q Q Q QIIIIIIIIIIII T T T TIIIIIIIIIIIIn n气胸气胸气胸气胸CXRCXRCXRCXR可鉴别可鉴别可鉴别可鉴别n n心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎ECGECGECGECG广广广广泛泛泛泛STSTSTST上抬上抬上抬上抬n n急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，ECGECGECGECG无变化无变化无变化无变化2828AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化气AMIAMI的治疗的治疗-急救处理急救处理n nAMIAMI的两大死因：心律失常（如的两大死因：心律失常（如VfVf）和泵衰竭）和泵衰竭（心衰和休克）；（心衰和休克）；n n过去过去3030年来，年来，AMIAMI治疗取得了巨大进展和突破，治疗取得了巨大进展和突破，包括包括CCUCCU的建立的建立（心电监测、除颤、血液动力（心电监测、除颤、血液动力学监测），学监测），药物治疗进展药物治疗进展（-受体阻滞剂、受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和硝酸酯、抗血小板制剂和ACEIACEI），），再灌注治疗再灌注治疗进展进展（溶栓和（溶栓和PTCAPTCA）；）；n n3030天病死率从天病死率从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注时期的再灌注时期的5 5。2929AMI的治疗-急救处理29一一般般治治疗疗 n n监监测测：n n卧卧床床休休息息：n n建建立立静静脉脉通通道道：n n镇镇痛痛：n n吸吸氧氧n n纠纠正正水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡失失调调n n饮饮食食和和通通便便3030一般治疗 监测：30再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapyReperfusion therapy）n n能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；n n能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；n n能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；n n降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；n n是是是是Q Q Q Q波型波型波型波型AMIAMIAMIAMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；n n主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊PTCAPTCAPTCAPTCA支架植入；支架植入；支架植入；支架植入；n nCABGCABGCABGCABG（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具备，国国内条件不具备，国国内条件不具备，国国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。左主干闭塞引起的心源性休克。左主干闭塞引起的心源性休克。左主干闭塞引起的心源性休克。3131再灌注治疗（Reperfusion therapy）31溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：优点：优点：n n国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；n n方便，不需特殊的仪器设方便，不需特殊的仪器设方便，不需特殊的仪器设方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；备和专业人员；备和专业人员；备和专业人员；n n基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；n n再通率可达再通率可达再通率可达再通率可达60-8060-8060-8060-80。缺点：缺点：缺点：缺点：n n有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；n nTIMI IIITIMI IIITIMI IIITIMI III级级级级（造影剂量充（造影剂量充（造影剂量充（造影剂量充盈及清除的速度正常，冠盈及清除的速度正常，冠盈及清除的速度正常，冠盈及清除的速度正常，冠脉充分灌注）脉充分灌注）脉充分灌注）脉充分灌注）血流低，血流低，血流低，血流低，30-3530-3530-3530-35；n n再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约30303030；n n出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%0.5-1.0%0.5-1.0%0.5-1.0%。3232溶栓治疗优点：缺点：32n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为类适应证类适应证:2:2个或个或2 2个以上相邻导个以上相邻导联联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提），或提示示AMIAMI病史伴左束支传导阻滞（影响病史伴左束支传导阻滞（影响STST段分析），起病段分析），起病时间时间1212小时小时,年龄年龄7575岁。对前壁心肌梗死、低血压岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）的患者治疗意）的患者治疗意义更大。义更大。n n ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为aa类适应证类适应证:ST:ST段抬高，年龄段抬高，年龄7575岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMIAMI死亡的危险死亡的危险性均很大。性均很大。适应症适应症3333适应症33n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证:ST:ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间12-2412-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛广泛STST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗.n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证:高危高危AMIAMI，就诊时，就诊时SBP180mmHgSBP180mmHg和和/或或DBP110mmHgDBP110mmHg，颅内出血的危险性比，颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。性。-首先应镇痛、首先应镇痛、BPBP（NTG NTG、受体阻滞剂），受体阻滞剂），将血压降至将血压降至150/90mmHg150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接时再行溶栓治疗，可考虑直接PTCAPTCA或支架植入术。或支架植入术。n n ACC/AHA ACC/AHA指南将其列为指南将其列为类适应证类适应证:虽有虽有STST段抬高，段抬高，但起病时间但起病时间2424小时，缺血性胸痛已消失或仅有小时，缺血性胸痛已消失或仅有STST段压段压低者不主张溶栓治疗。低者不主张溶栓治疗。3434 ACC/AHA指南列为b类适应证:ST段抬高，发病时间 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。血性脑卒中或脑血管事件。n n颅内肿瘤。曾使用链激酶（颅内肿瘤。曾使用链激酶（5 5天天-2-2年内）或对其过敏年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。的患者，不能重复使用链激酶。n n近期（近期（2-42-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。周内）活动性内脏出血（月经除外）。n n可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。n n入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢）或慢性严重高血压病史。性严重高血压病史。溶栓治疗的禁忌症及注意事项溶栓治疗的禁忌症及注意事项3535 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑n n目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-32-3），已知有出血性倾向。），已知有出血性倾向。n n近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。n n近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。n n近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。n n妊娠。妊娠。3636目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已溶栓剂溶栓剂n nr-tPAr-tPAr-tPAr-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）n nU.K (U.K (U.K (U.K (尿激酶）尿激酶）尿激酶）尿激酶）n nS.K S.K S.K S.K （链激酶）（链激酶）（链激酶）（链激酶）n nr.S.Kr.S.Kr.S.Kr.S.K（重组链激酶）（重组链激酶）（重组链激酶）（重组链激酶）n n其它如其它如其它如其它如APSACAPSACAPSACAPSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）物）物）物）3737溶栓剂37溶栓治疗方案溶栓治疗方案U.KU.K国家国家8.58.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案n n溶前口服溶前口服溶前口服溶前口服ASA300mgASA300mgASA300mgASA300mg，记录基础，记录基础，记录基础，记录基础ECGECGECGECG，化验血八项，化验血八项，化验血八项，化验血八项，ACTACTACTACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；n nU.K150-200U.K150-200U.K150-200U.K150-200万万万万IUIUIUIU0.9%NS100ml0.9%NS100ml0.9%NS100ml0.9%NS100ml静点静点静点静点30 30 30 30 完毕；完毕；完毕；完毕；n n溶栓开始后溶栓开始后溶栓开始后溶栓开始后2-32-32-32-3小时内每小时内每小时内每小时内每30 30 30 30 做做做做ECGECGECGECG一份；密切观察患一份；密切观察患一份；密切观察患一份；密切观察患者者者者HRHRHRHR、BPBPBPBP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。变化和出血倾向。变化和出血倾向。变化和出血倾向。n n24242424小时内定时测小时内定时测小时内定时测小时内定时测CPKCPKCPKCPK和和和和MB-CKMB-CKMB-CKMB-CK，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；n n溶栓溶栓溶栓溶栓8 8 8 8小时起用肝素小时起用肝素小时起用肝素小时起用肝素7500750075007500U IH Q12hU IH Q12hU IH Q12hU IH Q12h 7 7 7 7天，同时服天，同时服天，同时服天，同时服ASA ASA ASA ASA 300mgQd 300mgQd 300mgQd 300mgQd 7 7 7 7天，然后改天，然后改天，然后改天，然后改50505050mg Qdmg Qdmg Qdmg Qd，终身服药。，终身服药。，终身服药。，终身服药。n n溶栓后监测溶栓后监测溶栓后监测溶栓后监测ACTACTACTACT和出、凝血指标；和出、凝血指标；和出、凝血指标；和出、凝血指标；n n再通率约再通率约再通率约再通率约60-7060-7060-7060-70。3838溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方案38冠脉再通的判断冠脉再通的判断n n胸痛胸痛胸痛胸痛2 2 2 2小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；n nECGECGECGECG上抬的上抬的上抬的上抬的STSTSTST段在段在段在段在2hr2hr2hr2hr内回复内回复内回复内回复50505050以上；以上；以上；以上；n n2 2 2 2小时内小时内小时内小时内出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（AWAWAWAW：PVCsPVCsPVCsPVCs,加速性室性加速性室性加速性室性加速性室性自主心律，自主心律，自主心律，自主心律，VfVfVfVf；IPWIPWIPWIPW：严重心动过缓、：严重心动过缓、：严重心动过缓、：严重心动过缓、BPBPBPBP 和和和和AVBAVBAVBAVB），），），），经处理都能恢复；经处理都能恢复；经处理都能恢复；经处理都能恢复；n n酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（MB-CKMB-CKMB-CKMB-CK前移到前移到前移到前移到14141414小时内）；小时内）；小时内）；小时内）；3939冠脉再通的判断39并发症n n出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%；n n过敏：过敏：SK SK（链激酶）常见，寒颤、发烧、支链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；气管哮喘和皮疹；n n低血压：低血压：SKSK、rSKrSK多见，也可能是下、后壁多见，也可能是下、后壁AMIAMI的再灌注所致。的再灌注所致。4040并发症40溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题n n再通率低，再通率低，TIMI II/IIITIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI III TIMI III级血流率级血流率40405050n n禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅5050左右左右n n出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-10.5-1%4141溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6急诊PTCA支架优点：优点：优点：优点：n n冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090；n nTIMI IIITIMI III级血流率高达级血流率高达级血流率高达级血流率高达8585；n n再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；n n无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；n n禁忌症很少。禁忌症很少。禁忌症很少。禁忌症很少。缺点：缺点：缺点：缺点：n n需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；n n难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。n n可出现无再流现象可出现无再流现象可出现无再流现象可出现无再流现象4242急诊PTCA支架优点：42冠脉造影与支架置入术新建文件夹造影显示右冠闭塞.mp4新建文件夹支架置入后.mp44343冠脉造影与支架置入术新建文件夹造影显示右冠闭塞.mp443药物治疗n n硝酸酯硝酸酯n n-受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用n nACEIACEI、ARBSARBSn n抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝n n镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用n nG-I-KG-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用n n洋地黄洋地黄 4444药物治疗44冠心病的二级预防冠心病的二级预防A A、B B、C C、D D、E E方案方案n nA（1）阿司匹林（Aspilin）n n（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n nB B（1）受体阻滞剂（-blocker）n n（2）血压控制（Blood pressure control）n nC C（1）降低胆固醇（Cholesterol lowing （2）戒烟（Cigarette quiting）n nD D（1）控制糖尿病（Diabetes control）n n（2）限制饮食（Diet）n nE E（1）运动（Exercise）（2）健康教育（Education）。4545冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案A（1）阿司匹林（A4646谢 谢 大 家46