高尿酸血症与痛风大连医学会课件

痛风痛风n 大连大学附属中山医院 内分泌n 刘雅卓 什么是痛风？痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限流流 行行 病病 学学v痛风发病的先决条件是高尿酸血症。v约的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。尿酸为何物尿酸为何物?尿酸是嘌呤代谢的最终产物。尿酸是嘌呤代谢的最终产物。体内尿酸的来源：体内尿酸的来源：外源性：食物中的核甘酸的分解外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成内源性：内源性嘌呤合成 核酸分解产生核酸分解产生 磷酸核糖 合成酶 焦磷酸磷酸核糖（）鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸 高尿酸血症的定义高尿酸血症（）是指时血清中尿酸含量男性超过()；女性超过()。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症患病率变化趋势 血清尿酸平均水平的变化趋势高尿酸血症与年龄北京地区人群年危险因素抽样调查结果（年龄：岁）痛风、高尿酸血症的高危因素l遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者l疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病l药物诱发：维生素、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素l创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等l饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等 高尿酸血症的并发症与伴发病l并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性l 肾梗塞及尿毒症l伴发病 糖尿病、高血压病、冠心病、l 脑梗塞、高脂血症、脂肪肝等l高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称综合征。高尿酸血症及其相关因素分析高尿酸血症及其相关因素分析 （名内科住院患者，意大名内科住院患者，意大利）利）病例情况：名男女患者，年龄、血糖及血脂水平等无显 著统计学差异。高尿酸血症及其相关因素分析高尿酸血症及其相关因素分析 （名内科住院患者，意大利）名内科住院患者，意大利）临床分析显示，高尿酸血症的发生率为（男、女性分别为和）男、女性差异不显著。尿酸如何排泄？尿酸如何排泄？肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸 被肾小管重吸收，尿酸的被肾小管重吸收，尿酸的 排泄主要靠肾小管的再分泌。排泄主要靠肾小管的再分泌。肠道：肠道：。细胞内分解：。细胞内分解：。引起高尿酸血症的病因有？引起高尿酸血症的病因有？原发性：尿酸排出过少；原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多；尿酸产生过多；酶缺陷。酶缺陷。继发性：核酸代谢加速；继发性：核酸代谢加速；肾脏排泄尿酸过低；肾脏排泄尿酸过低；药物性；药物性；其它。其它。原发性高尿酸血症尿酸清除过少约占痛风病人的限制嘌呤饮食天，尿尿酸定量 ,(普食时尿尿酸)病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：合成酶，痛风的临床表现有那些痛风的临床表现有那些?痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为岁左右；男性多见，女性只占，且多为绝经后妇女；约有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占。可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期 一、无症状期一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关间相关 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放，局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎二、急性关节炎期二、急性关节炎期n关节炎特点：关节炎特点：n第一次发作多发生于凌晨突然发生，第一次发作多发生于凌晨突然发生，达到高峰；达到高峰；n多在大足趾的蹠关节，也可发生于多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；节；n多侵犯单个关节，偶可多个关节同多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；时受累，大关节可伴有关节腔积液；n主要表现为关节的红、肿、热、痛；主要表现为关节的红、肿、热、痛；n可有全身症状；可有全身症状；n持续天，经治疗缓解或自我缓解；持续天，经治疗缓解或自我缓解；n少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。屑。三、间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为年，少数长达年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁 四、慢性期慢性关节炎。痛风石：出现于病后年，平均年，小于年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病、血常规，血、肝肾功能、，尿常规，血常规，血、肝肾功能、，尿常规，尿、尿、定量，滑囊液检查，痛风石活检；定量，滑囊液检查，痛风石活检；、关节线检查；关节线检查；、泌尿系统超声。、泌尿系统超声。痛风病人应该做那些检查？痛风病人应该做那些检查？年美国风湿病协会的拟诊标准。年美国风湿病协会的拟诊标准。）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。）急性关节炎局限于单个关节。）急性关节炎局限于单个关节。）整个关节呈暗红色。）整个关节呈暗红色。）第一脚趾跖关节肿痛。）第一脚趾跖关节肿痛。）单侧跗关节炎急性发作。）单侧跗关节炎急性发作。）有痛风石。）有痛风石。）高尿酸血症）高尿酸血症.男男(),女女();）非对称性关节肿痛。）非对称性关节肿痛。）发作可自行终止。）发作可自行终止。凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。确诊。痛风如何诊断？痛风如何诊断？在临床中常以下列三项作为诊断依据：在临床中常以下列三项作为诊断依据：（）典型急性关节炎发作，可自行终（）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。有高尿酸血症。（）关节腔积液中或白细胞内发现有（）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。尿酸盐结晶。（）痛风结节中有尿酸结晶发现。（）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。为痛风。n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n创伤性关节炎创伤性关节炎n化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎n假性痛风假性痛风n银屑病关节炎银屑病关节炎n其他关节炎其他关节炎痛风应该与那些疾病鉴别痛风应该与那些疾病鉴别?痛风如何治疗痛风如何治疗?、一般治疗、一般治疗、无症状期的治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法、其他方法 、一般治疗控制体重，避免肥胖饮食：低嘌呤饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称（）心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 肝 肾 鹅 鸽 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类 、无症状期的治疗目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于，尿尿酸，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素 、急性关节炎期治疗 卧床休息 药物：秋水仙碱：发作小时内服用疗效最好，小时后疗效减低；用法：，每小时一次，或，每小时一次，直至出现副作用或剂量达到为止。解热镇痛药：糖皮质激素：中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。用法：.关节腔内注射：适用于个关节严重受累者，得宝松、利美达松。.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量，此后每天，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。.加入葡萄糖中静滴。糖皮质激素糖皮质激素、间歇期和慢性期的治疗 目标：预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄 药物治疗急性痛风：秋水仙碱、抗炎药慢性痛风、高尿酸血症：抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）促进尿酸排泄药（苯溴马隆）两种药物的选择尿酸清除率（）与肌酐清除率()的比值：血尿酸浓度尿肌酐浓度 血肌酐浓度尿尿酸浓度正常范围 如果测值，提示肾排泌尿酸少，适于用增加肾排泌药，立加利仙。如果测值，有家族史，或尿尿酸,提示尿酸产生过多，适于用抑制尿酸产生的别嘌呤醇 别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。两药可同时用。剂量为每日，分次口服，维持量。剂量为每日，分次口服，维持量。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。肝损坏。肾功能不全者剂量减半。肾功能不全者剂量减半。抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物 促尿酸排泄的药物机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒：，次，直至。苯溴马龙：，可加到。苯磺唑酮：较少应用。副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。促进尿酸排泄药 作用机理作用机理抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低泄，使血尿酸降低有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除，有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量 两类药物选用原则：两类药物选用原则：肾功能中度以上损害肾功能中度以上损害()者，及者，及或尿酸排出过多时或尿酸排出过多时()，肾脏多，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高多致血尿酸特别高(继发性痛风继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。均应用抑制尿酸合成药物。肾功能正常或轻度损害者，尿酸肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。酸排泄药物。、其他方法增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐.血液透析等.痛风离我们有多远痛风离我们有多远?高尿酸血症 痛风西方国家 中 国 近年来患病率呈上升趋势！我们应该高度关注我们应该高度关注痛风与高尿酸血症的痛风与高尿酸血症的“难兄难兄难弟难弟”们们!l高尿酸血症中有糖尿病高尿酸血症中有糖尿病;l 痛风病人中占痛风病人中占;l痛风病人中升高者达痛风病人中升高者达;l 高者高尿酸达高者高尿酸达;l高血压病人尿酸升高，高血压病人尿酸升高，l 痛风痛风;l动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，l 为冠心病的危险因素为冠心病的危险因素;