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蜗牛圈第三期成果汇报某某医学院附属第一医院老年内科一病房降低非计划性拔管发生率蜗牛圈第三期成果汇报某某医学院附属第一医院 降低非计划性拔管1圈的介绍圈名：蜗牛圈成立时间：201年圈员人数：平均年龄：圈长：辅导员：所属单位：圈员：主要工作：发现科室现存问题，找出解决问题方案，保持团队和谐的良好群风，发挥表率与模范带头作用。圈的介绍圈名：蜗牛圈成立时间：201年圈员人数：平均年龄：圈2圈员介绍姓名职务学历职称年龄工作年数圈内分工某某某辅导员研究生某某某圈长本科某某某圈员研究生某某某圈员专科某某某圈员专科某某某圈员专科某某某圈员本科某某某圈员本科某某某圈员本科某某某圈员专科某某某圈员专科某某某圈员专科某某某圈员本科圈员介绍姓名职务学历职称年龄工作年数圈内分工某某某3蜗牛圈圈徽寓意蜗牛是乐观主义者，他带着房子旅行；他相信任何地方都是阳光灿烂的家园。蜗牛心胸坦荡，他在走过的地方留下闪闪发光的痕迹，他不隐瞒自己走过的弯路，犯过的错误。蜗牛用它小小的身体背着重重的壳也要一步一步的往上爬！无论有多大的困难险阻，如同蜗牛，我们都要一直坚持不懈的努力奋斗！不要只想着一步登天，要脚踏实地走好脚下每一步！蜗牛圈圈徽寓意蜗牛是乐观主义者，他带着房子旅行；他相信任何地4主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、如何增强手卫生的规范化4.003.604.002.4014.0042、降低非计划性拔管率44431513、提高更换引流装置无菌操作的执行率3.003.203.604.0013.8054、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率3.003.802.403.2512.4565、降低静脉炎的发生率3.003.202.203.5011.9076、降低护理人员针刺伤的发生率4.004.203.203.414.827、降低护理不良事件发生率3.004.604.003.0014.603注：以评价法进行主题评价，共13人参与选题过程：票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次主题。本次主题为“降低非计划性拔管率”。评价说明分数重要性可行性迫切性圈能力上级政策1次重要不可行半年后再说需多部门配合次相关3较重要较可行下次解决需一个部门配合相关5非常重要可行尽快解决自行能解决极相关主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定15主题相关概念降低非计划性拔管率主题相关概念降低非计划性拔管率6非计划性拔管非计划性拔管（意外脱管）(UnplannedExtubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。非计划性拔管发生率=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000名词解释非计划性拔管名词解释71、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一2、各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用3、可以提高护理人员的安全意识，责任心4、意外拔管使平均住院日延长，增加病人的住院费用选题理由1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一2、各类导管8选题意义降低非计划拔管发生率医院患者圈员同仁对同仁而言：减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。对患者而言：减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。对圈员而言：通过活动的开展，学习品管圈手法和程序，提升个人各方面能力和团队凝聚力。对医院而言：提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。选题意义降低非计划拔管发生率医院患者圈员同仁对同仁而言：对患9QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果无效果QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.10降低非计划性拔管发生率内科病房6B-20楼2016年CQI活动计划拟定步骤周次月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月负责人工具方法地点1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4主题选定头脑风暴评价法计划拟定甘特图现状把握头脑风暴查检表目标设定柱状图解析头脑风暴鱼骨图对策拟定PDCA对策实施与讨论PDCA效果确定柏拉图雷达图标准化流程图检讨改进讨论成果发表头脑风暴计划拟定（甘特图）P计划进度实际进度备注：DC A降低非计划性拔管发生率内科病房6B-20楼2016年CQ11制作“非计划性拔管”查检表从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数中共8例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。引起UEX的原因发生次数所占比例累计百分比患者无意识拔出（使用镇静剂，意识不清）337.5%37.5%患者自行拔出（不适感明显）225%62.5%护士固定不妥，活动时牵拉拔出225%87.5%患者躁动时拔出112.5%100%合计8100%现状把握根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手拔出；护士固定不妥，患者活动、翻身时脱出。制作“非计划性拔管”查检表引起UEX的原因发生次数所占比例累12改善前柏拉图患者无意识拔出（使用镇静剂，意识不清）患者自行拔出（不适感明显）护士固定不妥，活动时牵拉拔出患者躁动时拔出876543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%322137.5%62.5%87.5%100.0%发生次数累计百分比改善前柏拉图13通过品管方法的目标值设定公式进行设定。目标值现况值（现况值改善重点圈能力）圈能力=圈员对圈能力评价平均3/5100%=60.00%现况值=发生例数/插管患者总住院=8/8305=0.96改善重点累积百分比=患者无意识拔出发生率+患者自行拔出+固定不妥，活动牵拉拔出发生率=87.5%故本次活动的目标值即非计划性拔管发生率目标值现况值（现况值改善重点圈能力）=0.96-（0.9687.5%60%）=0.46目标设定通过品管方法的目标值设定公式进行设定。故本次活动的目标值即非14目标设定柱状图0.960.46目标下降幅度52.1%改善前目标值目标设定柱状图0.960.46目标下降幅度52.1%改善15非计划性拔管相关因素原因解析（鱼骨图）为由圈员选定要因非计划性拔管 相关因素原因解析（鱼骨图）为由圈员选定要因16非计划性拔管要因选定非计划性拔管要因圈员打分情况总分选定某某某某某某某某某某 某某 某某某某某某某某某某某某患者因素意志消沉28 不选定认识不足1111530 不选定缺乏保护意识1536 不选定意识状态538 不选定导管因素导管固定方法33354 选定导管质量问题28 不选定导管舒适度3333350 选定医生因素延迟拔管1111530 不选定麻醉医生未固定好1536 不选定躁动者未镇静333352 选定护士因素固定有效性评估不到位1111328 不选定宣教不到位3356 选定意识评估不到位538 不选定约束工具有效性33333348 选定未按操作规范5540 不选定说明：重要5分，一般3分，不重要1分。圈员12人，总分60分。按20/80原则，总分48分以上的为疑似真因。非计划性拔管要因选定非计划性拔管要因圈员打分情况总分选定某某17真因验证要因缺陷次数累计百分比导管固定方法844.4%宣教不到位677.7%导管舒适度288.8%约束工具有效性194.4%躁动者未镇静1100%合计18全体圈员就收集10位病人有效数据汇总、讨论剖析，对非计划性拔管的原因汇总如下：分析因非计划性拔管率高的真因为导管固定方法、宣教不到位，故只需围绕这两个真因来拟定对策实施。导管固定方法宣教不到位导管舒适度约束工具有效性躁动者未镇静181614121086420100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%8621144.40%77.70%88.80%94.40%100%缺陷次数累计百分比真因验证要因缺陷次数累计百分比导管固定方法844.4%宣教18非计划性拔管对策拟定WHATWHYHOW决策判断WHOWHENWHERE真因说明措施可行性经济性效益性总分负责人实施日期地点导管固定方法缺乏统一的导管加固方法，没有规范操作制作导管固定方法参考手册，进行统一培训545254160对策12016.05.15加大考核力度464842136宣教不到位宣教资料少，患者知识缺乏，对导管的意义认识不足加强宣教565456166制作宣教视屏424248132对策22016.06.10评价方式：优5分，可3分，差1分。共12人参加评分，总分180分；根据80/20原则，144分以上为实行对策。非计划性拔管对策拟定WHATWHYHOW决策判WHOWHEN19对策实施一对策一对策名称制作导管固定方法参考手册，进行统一培训主要原因缺乏统一的导管加固方法改善前：导管固定没有统一参考标准，操作不规范对策内容：1、改进固定方法：选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科强力胶带;2、制作导管加固方法参考手册，进行集中统一培训；对策实施：负责人：实施时间：2016.05.15实施地点：老年内科二病房对策处理：经由效果确认，该对策为有效对策；对策效果确认：PDA C对策实施一对策一对策名称制作导管固定方法参考手册，进行统一培20对策实施二对策二对策名称加强宣教主要原因宣教资料少，患者知识缺乏，对导管的意义认识不足改善前：护理人员宣教不到位，宣教资料单一、枯燥，患者先关专业知识缺乏，对导管的意义认识不足。对策内容：1、制定相关的宣传资料，图文并茂，让患者及家属一目了然，口头宣教、书面和宣传栏的宣教，还可以动作示范以及让同病种患者的现身说法，告诉患者早期术后活动的重要性与活动的方法，以减轻思想顾虑，增强其自信心，使患者和家属积极配合工作；2、组织学习相关知识，向家属介绍适当约束的重要性，取得配合；3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。4、制作防导管滑脱温馨提示牌。对策实施：负责人：实施时间：2016.06.10实施地点：老年内科二病房对策处理：经由效果确认，该对策为有效对策；对策效果确认：PDA C对策实施二对策二对策名称加强宣教主要原因宣教资料少，患者知识21改善后数据分析从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2016年1月至2016年12月留置各类导管患者5803日住院总天数中共3例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次如下表：引起UEX的原因发生次数所占比例累计百分比患者无意识拔出（使用镇静剂，意识不清）266.7%66.7%患者自行拔出（不适感明显）133.3%100%护士固定不妥，活动时牵拉拔出00100%患者躁动时拔出00100%合计3100%改善后非计划白管率=发生例数/插管患者总住院=3/5803=0.51改善后数据分析从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2016年22改善后柏拉图患者无意识拔出（使用镇静剂，意识不清）患者自行拔出（不适感明显）护士固定不妥，活动时牵拉拔出患者躁动时拔出3210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%211066.7%100.0%100.0%100.0%发生次数累计百分比改善后柏拉图23改善前后柏拉图对比患者无意识拔出（使用镇静剂，意识不清）患者自行拔出（不适感明显）护士固定不妥，活动时牵拉拔出患者躁动时拔出876543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%211066.7%100.0%100.0%100.0%发生次数累计百分比患者无意识拔出（使用镇静剂，意识不清）患者自行拔出（不适感明显）护士固定不妥，活动时牵拉拔出患者躁动时拔出876543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%322137.5%62.5%87.5%100.0%发生次数累计百分比改善前柏拉图改善后柏拉图改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图24改善前、目标值、改善后直方图0.960.46目标下降幅度52.1%改善前目标值0.51实际下降幅度46.9%改善后改善前、目标值、改善后直方图0.960.46目标下降幅度25效果确认目标达标率=（改善后-改善前）（目标值-改善前）100%=(0.51-0.96)/(0.46-0.96)100%=90%进步率=（改善后-改善前）改善前100%=(0.51-0.96)/0.96100%=46.9%效果确认目标达标率=（改善后-改善前）（目标值-改善前）26改善前后无形成果对比雷达图内容自评分值内容自评分值活动前活动后活动前活动后解决问题能力44.5自信心44.5个人素质修养3.64团队合作能力4.254.5沟通协调能力3.754品管手法掌握程度2.753.5责任心44.5积极性4.254.5解决问题能力个人素质修养沟通协调能力责任心自信心团队合作能力品管手法掌握程度积极性012345活动前,解决问题能力,4活动前,个人素质修养,3.6活动前,沟通协调能力,3.75活动前,责任心,4活动前,自信心,4活动前,团队合作能力,4.25活动前,品管手法掌握程度,2.75活动前,积极性,4.25活动后,解决问题能力,4.5活动后,个人素质修养,4活动后,沟通协调能力,4活动后,责任心,4.5活动后,自信心,4.5活动后,团队合作能力,4.5活动后,品管手法掌握程度,3.5活动后,积极性,4.5改善前后无形成果对比雷达图内容自评分值内容自评分值活动前27标准化类别：流程改善提升质量医保行政临床路径名称：导管固定方法参考手册编号：QCC-1主办部门：老年内科二病房一、目的：针对品管圈活动效果，制定导管加固方法参考手册。二、适用范围：老年内科二病房医护人员三、说明（一）作业程序无（二）作业内容6B-20楼常见导管加固方法参考手册四、注意事项无五、附则1.实施日期参考手册于2016年月日正式全面实施。2.修订依据若工作流程有所变更，则本标准随之修正。修订次数：核定审核主办修订日期：制定日期：2016年月日标准化类别：流程改善 提升质量 医保行政 28总结与展望活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重点可向创新型课题发展计划拟定详细、明确、可实施性强计划时间略短现状把握客观、准确、及时分层可再细一些目标设定目标明确向更高的目标进发解析解析过程明确解析不够详尽对策拟定能集思广益，从不同角度去拟定对策拟定对策还可以更细化实施检讨能掌握对策要点确保各项对策持续实施下去效果确认能以数据来说明获得实际改善结果确保改善结果的持续性标准化清晰、可行的流程每项标准不断进行PDCA，使之更简易可行圈会运作情况有组织活动，圈员参与度高、沟通过程愉快遗留问题本次活动虽然取得了很好的效果，需要持续推进总结与展望活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定紧贴临床，从29下期主题下步主题降低护理人员针刺伤的发生率下期主题下步主题降低护理人员针刺伤的发生率30谢谢谢谢31
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