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某某区人民院检验科瓶瓶圈降低检验标本漏检率活动时间：2019.05.162019.12.11汇报人：某某某某某区人民院检验科 瓶瓶圈降低检验标本漏检率活动时间：21标本漏检之后标本漏检之后标本漏检之后2圈的介绍 圈 名：瓶瓶圈 成立日期：2018年3月9日 圈 长：辅 导 员：所属单位：某某区人民医院检验科 圈员合计：9 人成员基本数据职 务姓名年龄工龄学历科室圈 长某某某4020大学本科检验科副圈长某某某305大学本科检验科某某某283大学本科检验科圈 员某某某3512大学本科检验科某某某296大学本科检验科某某某283大学本科检验科某某某307大学本科检验科某某某3921硕士研究生护理部某某某316大学本科信息科平均329圈的组成圈的介绍 圈 名：瓶瓶圈 成立日期：2018年3月9日3圈名意义1、一群“瓶瓶”凡凡的人做“瓶瓶”常常的事。2、与部门关系：检验科每天接触最多的就是瓶瓶罐罐，是我们每天“打交道”的对象。3、文字的意思：瓶瓶谐音“平平”，寓意“平平安安”。4、表达对活动的期盼：祈望质量提升，医患和谐，医疗安全，病人和医院都平安。1、图案中的烧瓶代表检验科，因为烧瓶是检验科的常用容器，而且使用必须准确，象征着检验科的工作质量。2、瓶子里面装载着爱心，寓意着检验者的爱心、细心、耐心和责任心。3、底部一片片绿叶象征青春活力的我们手拉手、心连心、团结互助、勇往直前。圈徽意义圈名意义1、一群“瓶瓶”凡凡的人做“瓶瓶”常常的事。1、图案4上期回顾：降低标本不合格率（效果维持）2015年12月2016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月1820222426283032Series1,2015年12月,22.14Series1,2016年1月,21.59Series1,2016年2月,21.79Series1,2016年3月,21.7Series1,2016年4月,20.14Series1,2016年5月,20.56Series1,2016年6月,20.42Series1,2016年7月,20.34Series1,2016年8月,20.12Series1,2016年9月,20.22Series1,2016年10月,20.16效果维持Series1目标值：目标值：31.631.631.631.6上期回顾：降低标本不合格率（效果维持）目标值：31.65一、主题选定头脑风暴头脑风暴打分评价打分评价临床沟通临床沟通查找文献查找文献一、主题选定头脑风暴打分评价临床沟通查找文献6一、主题选定 评价项目 主题对病人贡献重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低检验标本漏检率降低检验标本漏检率40403640261821 缩短血液标本周转时间30403032281602提高门诊窗口满意度40402424201483降低血培养标本污染率26402426301464缩短住院标本检验前时间24242424221185评价说明分数对病人贡献重要性可行性迫切性圈能力1无贡献不重要不可行半年后再说需多部门配合3一般贡献一般重要可行明天再说需一个部门配合5高度贡献非常重要高度可行分秒必争能自行解决备注：以评价法进行主题评价，最高5分、普通3分、最低1分，共8人参与，第一顺位为本期主题。主题评价表降低检验标本漏检率一、主题选定 评价项目对病人贡献重要7一、主题选定（相关定义）衡量指标：漏检率（件/十万件）=100000 漏检标本量 总标本量 在检验前或检验中由于各种因素（例如遗漏采集，标本遗失，条码掉落，未及时接收、岗收等）导致检验标本遗漏检验的情况。标本漏检的定义：遗漏采集标本遗失条码掉落未及时接收未及时岗收一、主题选定（相关定义）衡量指标：漏检标本量 在8一、主题选定（选题依据）标本的漏检给工作带来很大隐患，给患者造成不便，甚至容易引发医疗纠纷。解决这个问题刻不容缓！解决这个问题刻不容缓！缩短平均住院日，降低医疗隐患，促进医疗质量持续改进。医院及时拿到准确报告单，构建良好的医患关系。患者降低患者投诉率，增强团队凝聚力。科室加强责任心，提升自我管理，增强相互协作能力。个人漏检案例漏检案例一、主题选定（选题依据）标本的漏检给工作带来很大隐患，给患者9一、主题选定（选题依据）参考文献：1石建美.品管圈活动降低住院患者尿标本漏检率J.临床护理杂志,2014,13（2）:61-632王翠兰.品管圈活动在降低住院患者血标本漏检率中的应用J.中国临床护理，2015,7（4）:353-3541 1、标本的质量及送检率直接影响检验结果的准确性，、标本的质量及送检率直接影响检验结果的准确性，对疾病的及时诊断和指导用药具有重要意义。标本的正对疾病的及时诊断和指导用药具有重要意义。标本的正确留取和及时送检是保证标本质量的关键，是疾病诊断确留取和及时送检是保证标本质量的关键，是疾病诊断的重要保障的重要保障。2 2、标本及时送检，降低漏检率，能第一时间为临床诊、标本及时送检，降低漏检率，能第一时间为临床诊断和治疗提供检验依据，提高工作效率，缩短患者的住断和治疗提供检验依据，提高工作效率，缩短患者的住院日。院日。一、主题选定（选题依据）参考文献：1、标本的质量及送检率直接10二、活动计划拟定注：注：-表示计划线，表示计划线，表示实施线表示实施线二、活动计划拟定注：-表示计划线，表示实施线11三、现状把握医生开单医生开单病人准备病人准备标本采集标本采集标本运送标本运送接收接收前处理前处理标本检测标本检测结果审核结果审核标本保存标本保存/处理处理标本退回标本退回告知病人采集要求告知病人采集要求合格合格不合格不合格流 程 图三、现状把握医生开单病人准备标本采集标本运送接收前处理标本检12三、现状把握（数据收集）三、现状把握（数据收集）13差错环节合计采集遗漏 接收遗漏 岗收遗漏审核遗漏其他5月漏检件数137220246月漏检件数12831125总漏检件数251553149漏 检 率（件/十万件）10.276.162.051.230.4120.1420.1420.1420.14累计百分比51.0281.6391.8497.96100三、现状把握（查检总汇）对象：科室漏检查检表、不良事件上报记录、咨询窗口日志。时间：2019.5.12019.6.30 (5-6月总标本量243311243311243311243311件,漏检49494949件)查检项目查检数据差错环节合计采集遗漏接收遗漏岗收遗漏审核遗漏其他5月漏检件数14三、现状把握改善前柏拉图分析：查检数据表明，“采集遗漏”、“接收遗漏”占81.63%81.63%81.63%81.63%，根据柏拉图80/20法则，将此两大情况列为本期主题改善重点。三、现状把握改善前柏拉图分析：查检数据表明，“采集遗漏”、“15四、目标设定目标：目标：10月底前，将检验标本的漏检率由20.1420.1420.1420.14件/十万件降低至9.459.459.459.45件/十万件。下降幅度：53.08%53.08%53.08%53.08%设定理由：设定理由：1.改善前统计5、6月份总标本数243311件，漏检标本49件，漏检率20.14件每十万件。2.分析改善前柏拉图，前两项原因占81.63%，根据80/20法则，设为改善重点。3.根据主题选定时8名圈员对圈能力的打分，计算得平均分3.25，满分5分，圈能力为3.25/5100%=65%。4.目标值目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值改善重点圈能力）=20.14-（20.1481.63%65%）9.459.459.459.45件/十万件改善幅度改善幅度53.08%53.08%四、目标设定目标：10月底前，将检验标本的漏检率由20.1416五、解析为为什什么么标标本本会会采采集集遗遗漏漏人员人员方法方法设备材料设备材料其他其他检验者疏忽补条码时未采集补成回执遗漏采集遗漏采集责任意识不强工作强度大病人疏忽出示条码不全出示条码不全误拿他人条码少拿条码收费窗口人员疏忽给单不全错给他人条码操作不规范工作流程未统一工作流程未统一培训不足无固定人员流程欠缺未严格核对自助机出单慢、不全出单慢、不全易缺纸、卡纸粘连处太窄、易断粘连处太窄、易断太多易丢自助打印条码制度环境嘈杂桌面杂乱环境因素奖惩制度不完善注：通过要因评价表圈员打分得出要因。注：通过要因评价表圈员打分得出要因。五、解析为什么标本会采集遗漏人员方法设备材料其他检验者疏忽补17五、解析为为什什么么标标本本会会接接收收遗遗漏漏人员人员其他其他方法方法设备材料设备材料急诊与二楼间标本急诊与二楼间标本未及时转运未及时转运标本分错、放错检验者疏忽转运时输错站点多条码一管未正确粘贴未规范放置转运盒标本散落未规范放置转运盒标本散落护士疏忽运输遗漏未做好交接未做好交接转运不及时护工疏忽接收不规范夜班未接收接收不及时工作流程未统一无固定人员过早截取标本无明确责任人转运盒及转运架不足小车故障小车故障小车运送时间过久物流小车标本因素多条码一管，多条码一管，条码掉落条码掉落标本截取疏忽环境嘈杂桌面杂乱环境因素奖惩制度不完善制度放错位置注：通过要因评价表圈员打分得出要因。注：通过要因评价表圈员打分得出要因。系统时间不一致系统时间不一致五、解析为什么标本会接收遗漏人员其他方法设备材料急诊与二楼间18五、解析（真因验证）调查时间：2019年7月11日2019年8月7日调查对象：检验标本漏检原因（共漏检标本28个，23个为2大原因引起）调查方法：考察现场+分析案例+统计数据（80/20法则）工作现场漏检案例五、解析（真因验证）调查时间：2019年7月11日201919要因要因漏检数漏检数累计百分比累计百分比采集遗漏采集遗漏病人出示条码不全440.00%采集者遗漏采集370.00%自助机出单慢、出单不全290.00%工作流程未统一1100.00%自助打印条码粘连处太窄易断0采集遗漏真因验证查检汇总五、解析（真因验证）采集遗漏真因验证柏拉图要因漏检数累计百分比病人出示条码不全440.00%采集者遗漏20要因要因漏检数漏检数累计百分比累计百分比接收遗漏接收遗漏急诊与二楼间标本未及时转运430.77%多条码一管、条码掉落353.85%护工未做好交接376.92%系统时间不一致292.31%护士未规范放置转运盒标本散落1100.00%小车故障0接收遗漏真因验证查检汇总接收遗漏真因验证柏拉图五、解析（真因验证）要因漏检数累计百分比急诊与二楼间标本未及时转运430.77%21六、对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，进行打分，优5分、可3分、差1分，共10人参加评分，总分150分，根据80/20原则选出对策。六、对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，进行打分，优5分、可22七、对策实施对策一对策名称：张贴温馨提示，提高病人完整给单意识真因：病人出示条码不全；自助机出单慢、出单不全问题点：采集遗漏改善前：1、部分病人常常出示条码不全，漏拿少给条码。2、自助机出单慢，易缺纸卡纸，出单不全，病人少拿条码。对策内容：1、在采血及接收窗口张贴温馨提示，提醒病人出示完整检验单。2、改善流程，采集人员采集前仔细询问，严格核对病人检验项目。3、在自助机处张贴温馨提示，提示耐心等待，拿好完整的检验单并核对。对策实施：负责人：实施时间：2019.8.8-8.28实施地点：检验科窗口、大厅自助机处对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、上述工作安排列入标本采集标准化流程。对策效果确认：ACDP改善前改善前改善后改善后0243.292.37病人出示条码不全病人出示条码不全改善前改善前改善后改善后01232.471.19自助机出单慢、出单不全自助机出单慢、出单不全七、对策实施对策名称：张贴温馨提示，提高病人完整给单意识真因23对策二对策名称：开展相关讲座培训，规范多条码粘贴方式真因：采集者遗漏采集；多条码一管、条码掉落问题点：采集遗漏、接收遗漏改善前：1、新进人员及实习生由于对工作流程不熟悉，易遗漏采集标本。2、部分新进护士粘贴多条码一管的方式不规范，条码易运输中掉落。对策内容：1、在科室开展采集流程规范化培训与讲座。2、对新进人员和实习生进行岗前培训，由专人带教并考核，考核合格后方能任岗。3、规范多条码一管粘贴方式，对病区开展相应讲座，制作正确粘贴方式视频，发放至各病区。对策实施：负责人：实施时间：2019.8.29-9.18实施地点：检验科医生办公室对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、上述工作常态化，列入岗前培训规范化管理。对策效果确认：七、对策实施ACDP改善前改善前改善后改善后0243.291.25采集者遗漏采集采集者遗漏采集改善前改善前改善后改善后0121.641.25多条码一管、条码掉落多条码一管、条码掉落对策名称：开展相关讲座培训，规范多条码粘贴方式真因：采集者遗24对策三对策名称：规范急诊与二楼间标本转运流程，提高转运效率真因：急诊与二楼间标本未及时转运问题点：接收遗漏改善前：1、急诊未及时转运过夜标本至二楼，致使专业组未能及时接收检验。2、二楼未及时转运急诊分组标本至急诊，致使急诊组未能及时检验。对策内容：1、制作未检测标本暂存盒，方便标本统一放置。2、过夜标本由后夜班人员下夜班前发送至二楼，急诊人员上班再次确认有无运送，服务人员确认其有无在规定时间内到二楼，并送至各专业组。3、服务人员将11:00以后凝血功能标本编号、录入LIS系统，发送至急诊，并在日志上记录标本号、发车时间和车号。对策实施：负责人：实施时间：2019.9.19-10.9实施地点：检验科接收室、急诊检验室对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、上述工作安排列入标本运送规范化流程。对策效果确认：七、对策实施ACDP改善前改善前改善后改善后01232.051.24急诊与二楼间标本未及时转运急诊与二楼间标本未及时转运对策名称：规范急诊与二楼间标本转运流程，提高转运效率真因：急25七、对策实施对策四对策名称：调整系统时间、加强护工宣教真因：系统时间不一致；护工未做好交接问题点：接收遗漏改善前：1、由于每台电脑系统时间不一致，致使标本截取出现遗漏。2、部分护工由于运送物品多、时间紧，未做好标本的交接、未放置正确位置，致使部分标本未及时检验、遗漏检验。对策内容：1、请信息科协助，调整系统在每台电脑时间一致。2、与运送中心沟通，对护工进行规范化培训。3、制作重要标本、住院部急诊体液标本交接登记表，用于接收室及急诊窗口，实行护工、检验者双确认签名。对策实施：负责人：实施时间：2019.10.10-10.30实施地点：检验科接收室、急诊检验窗口、信息科对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、上述工作常态化，列入标本接收程序中。对策效果确认：ACDP改善前改善前改善后改善后00.511.51.230护工未做好交接护工未做好交接改善前改善前改善后改善后00.511.51.230系统时间不一致系统时间不一致七、对策实施对策名称：调整系统时间、加强护工宣教真因：系统时26八、效果确认（有形成果）项目改善前改善中改善后调查时间5.1-6.308.29-9.1810.10-10.30资料来源漏检查检表、不良事件上报记录、咨询窗口日志漏检率（件/十万件）20.1415.009.07改善前改善中改善后03691215182120.1415.009.07效果改善前后数据对比效果改善前后数据对比目标达成率目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）100%=（20.14-9.07）/（20.14-9.45）100%=103.55%103.55%103.55%103.55%进步率进步率=（改善前-改善后）/改善前100%=（20.14-9.07）/20.14100%=54.97%54.97%54.97%54.97%目标值：目标值：9.459.45八、效果确认（有形成果）项目改善前改善中改善后调查时间5.127八、效果确认（有形成果）数据项目差错环节（11.1-11.30总标本量118954件）合计采集遗漏接收遗漏岗收遗漏审核遗漏漏检件数541111漏检率（件/十万件）4.203.360.840.849.25累计百分比45.4581.8290.91100.00改善后柏拉图八、效果确认（有形成果）数据项目差错环节28改善前后柏拉图的对比八、效果确认（有形成果）采集遗漏接收遗漏岗收遗漏审核遗漏合计漏检率4.203.360.840.849.25累计百分比45.4581.8290.91100.00采集遗漏接收遗漏岗收遗漏审核遗漏其他合计漏检率10.276.162.051.230.4120.14累计百分比51.0281.6391.8497.96100.00改善前后柏拉图的对比八、效果确认（有形成果）采集遗漏接收遗漏29八、效果确认（无形成果）评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均 解决问题能力222.8 303.81.0责任心263.3 384.81.5沟通协调222.8 344.31.5自信心222.8 384.82.0团队凝聚力263.3 405.01.7积极性202.5 384.82.3品管手法121.5 243.01.5和谐度283.5 405.01.5无形成果评价表无形成果评价表活动前后雷达图活动前后雷达图八、效果确认（无形成果）评价项目活动前活动后活动成长正/负30八、效果确认（附加效益）1、提升工作品质提高了检验科的工作效率。加快了为临床提供诊治检验依据的速度，保障病人安全。2、缩短住院日助力加快病房病床周转时间。降低患者的住院费用(每多住一天需至少消耗320元,按一人房统计)。3、制作圈歌瓶瓶圈之歌圈员们凝聚力大大提升。八、效果确认（附加效益）1、提升工作品质31九、标准化医生开单医生开单病人准备病人准备标本采集标本采集标本运送标本运送接收接收前处理前处理标本检测标本检测结果审核结果审核标本保存标本保存/处理处理标本退回标本退回告知病人采集要求告知病人采集要求合格合格不合格不合格工作流程改进信息核对信息核对常规标本重要标本双确认签名双确认签名九、标准化医生开单病人准备标本采集标本运送接收前处理标本检测32九、标准化采集及程序文件九、标准化采集及程序文件33十、检讨与改进活动项目活动项目优点优点今后努力方向今后努力方向主题选定主题初衷是减少医疗纠纷隐患，避免漏检现象的发生，使患者能及时拿到检验报告，获得治疗。根本的出发点是从患者角度出发继续降低检验标本漏检率，争取零漏检，加强与患者、临床的沟通现状把握查检表设计合理，数据收集完整，能充分暴露问题查检方式可以多元化，思考问题有待深入目标设定目标值设定较合理，在能力范围内今后可通过学习标杆、检索文献说明目标值的合理性解 析能运用头脑风暴、鱼骨图等方法，从各方面进行考虑今后可以尝试使用其他解析方法对策拟定集思广益、群策群力，对策可实施性强对策内容可以进一步丰富与创新对策实施跨部门合作加强与部门间的沟通与交流效果确认完成目标，数据客观，达到预期效果进一步探讨如何维持改善效果标 准 化有效对策及时标准化，使之常态化今后逐步完善各项工作圈会形式借助某某、某某等网络工具进行会前内容讨论，使得圈会开展时更加简短高效，大大减少对圈员空余时间的占用，同时拓展趣味圈会活动，提高了圈员的积极性与参与度。遗留问题“病人出示条码不全”偶有发生，困扰较大。未采用的对策“请信息科协助，自助打印条码改为连续一纸式，中间不断开。”已联系信息科，但回复难度太大。通过头脑风暴，搜集到另一种解决办法，目前提请信息科中。十、检讨与改进活动项目优点今后努力方向主题选定主题初衷是减少34十一、持续改善根据改善前的柏拉图，结合80/20法则，后续对剩余20%进行了改进。问题分析十一、持续改善根据改善前的柏拉图，结合80/20法则，后续对35问题点：岗收遗漏对策：固定截标本人员，规范未做条码放置位置。改善前：1、截标本人员不固定，造成门诊标本遗漏。2、生化、免疫未做条码放置位置不固定，造成遗漏。对策内容：1、11点门诊标本统一由服务人员截止，并送至各专业组。2、生化、免疫副班位置放置未做条码放置盒，方便查找及标本流转。对策实施：负责人：叶鸿雁、邵洲杰实施时间：2019.12.5-12.11实施地点：检验科接收室、生化免疫室对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、上述工作安排列入程序文件中。对策效果确认：经2019.12.5-12.11数据收集，岗收遗漏导致的漏检率为0件/十万件。问题点：岗收遗漏对策：固定截标本人员，规范未做条码放置位置。36问题点：审核遗漏对策：改善前：对策内容：对策实施：负责人：实施时间：2019.12.12-12.18实施地点：检验科接收室、急诊检验室对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、上述工作安排列入标本运送规范化流程。对策效果确认：问题点：审核遗漏对策：改善前：对策实施：对策处置：37本期主题改善效果维持2016年11月2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月024681012漏检率（件/十万件）,2016年11月,7.56漏检率（件/十万件）,2016年12月,6.73漏检率（件/十万件）,2017年1月,6.22漏检率（件/十万件）,2017年2月,5.88漏检率（件/十万件）,2017年3月,5.01漏检率（件/十万件）,2017年4月,4.87漏检率（件/十万件）效果维持图（2019年11月-2017年4月）目标值：目标值：9.459.459.459.452016年11月2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月024681012漏检率（件/十万件）,2016年11月,7.56漏检率（件/十万件）,2016年12月,6.73漏检率（件/十万件）,2017年1月,6.22漏检率（件/十万件）,2017年2月,5.88漏检率（件/十万件）,2017年3月,5.01漏检率（件/十万件）,2017年4月,4.87漏检率（件/十万件）本期主题改善效果维持效果维持图（2019年11月-2017年38下期主题评价说明分数对病人贡献重要性可行性迫切性圈能力1无贡献不重要不可行半年后再说需多部门配合3一般贡献一般重要可行明天再说需一个部门配合5高度贡献非常重要高度可行分秒必争能自行解决备注：以评价法进行主题评价，最高5分、普通3分、最低1分，共8人参与，第一顺位为下期主题。下期活动主题 评价项目 主题对病人贡献重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定缩短检验报告缩短检验报告TATTAT时间时间36383236181601 提高抽血窗口无菌操作执行率40343034201582降低报告审核后修改率30363228241503降低血培养标本污染率22302818301284提高门诊窗口满意度24242224241185下期主题评分数对病人贡献重要性可行性迫切性圈能力1无贡献不重39
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