高危患者的PCI--课件

高危高危患者的患者的PCI1ppt课件高危高危患者的患者的定义定义 可能出现扩张部位急性闭塞，可能出现扩张部位急性闭塞，大的侧枝或远端分支大的侧枝或远端分支闭塞闭塞或广泛微血管痉或广泛微血管痉挛的挛的并可能致死或致残的并可能致死或致残的患者。患者。2ppt课件一、一、识别识别高危患者的高危患者的临床和造影特征临床和造影特征二、评估二、评估 PCI VS.CABG哪个更可取哪个更可取？三、术前三、术前准备准备四、制定四、制定手术策略手术策略五、术后监测和随访五、术后监测和随访六、特殊合并症六、特殊合并症/解剖部位的解剖部位的PCI3ppt课件临床预测因素临床预测因素1.LVEF1.53.DM4.Age705.ACS6.3支病变支病变7.女性患者女性患者一、识别高危患者一、识别高危患者4ppt课件造影形态学造影形态学预测因素预测因素1.1.左主干左主干病变病变2.2.成角大于成角大于453.3.血栓性病变血栓性病变4.4.长病变长病变5.5.分叉病变分叉病变6.6.多支病变多支病变一、识别高危患者一、识别高危患者5ppt课件心源性休克心源性休克的的预测预测1.LVEF 30%2.2.靶血管供应靶血管供应50%的存活心肌的存活心肌3.3.双双侧侧乳头肌血供受损乳头肌血供受损4.jeopardy积分大于积分大于3一、识别高危患者一、识别高危患者6ppt课件识别危险性病变识别危险性病变右冠近段右冠近段 供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导致完全心脏阻滞，闭塞会导致急性二致完全心脏阻滞，闭塞会导致急性二尖瓣反流；右室梗塞。尖瓣反流；右室梗塞。前降支近段前降支近段 供应大片心肌，对角支闭塞导致二尖瓣供应大片心肌，对角支闭塞导致二尖瓣反流。反流。第一大的第一大的 闭塞导致前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖闭塞导致前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖瓣反流。瓣反流。右室支闭塞导致右室梗塞持续低血压。右室支闭塞导致右室梗塞持续低血压。一、识别高危患者一、识别高危患者7ppt课件关于关于核扫描核扫描1.1.识别心肌摄取同位素识别心肌摄取同位素7%差别差别。2.2.如果一个区域差别大，其它区域细微变化如果一个区域差别大，其它区域细微变化可能不被检出。可能不被检出。3.3.三支血管病变的患者三支血管病变的患者被低估被低估 不论是静息还是负荷试验可能检查为不论是静息还是负荷试验可能检查为正常，其原因在于血流一致性正常，其原因在于血流一致性、广泛减少。广泛减少。一、识别高危患者一、识别高危患者8ppt课件不宜不宜PCI病例特征病例特征EF 20%，并且：并且：1 PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐静仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐静脉桥血管脉桥血管2 需要指引导管深插需要指引导管深插 3 复杂的病灶形态复杂的病灶形态4 需要旋磨的病变需要旋磨的病变5 血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动脉高压脉高压6 解剖形态不太适合支架术解剖形态不太适合支架术二、评估二、评估 PCI VS.CABG9ppt课件1 1床边体检，熟悉病史、辅助检查床边体检，熟悉病史、辅助检查2 2作好并发症出现的准备，演练作好并发症出现的准备，演练3 一般危险因素的控制：一般危险因素的控制：HF，DM，水化，水化4 抗血小板药物抗血小板药物尽尽早早、足量足量5 低血压和心功能不全低血压和心功能不全术前术前使用使用IBP三、作好术前准备三、作好术前准备10ppt课件IBP适应症适应症40CC球囊能增加心输出量球囊能增加心输出量30%IBP适应症适应症 EF25%，并且：并且：1 靶血管供应大部分存活心肌靶血管供应大部分存活心肌2 jeopardy积分大于积分大于33 血流动力学异常：血流动力学异常：BP24mmHg4 4心源性休克心源性休克5 5多支病变多支病变三、作好术前准备三、作好术前准备11ppt课件高危病人高危病人PCI的策略的策略1.1.选择选择合适的合适的PCI 径路径路2.2.监测末端血氧饱和度、监测末端血氧饱和度、PCWP等指标等指标3.3.器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等4.4.减少手术时间减少手术时间5.5.减少造影剂用量等减少造影剂用量等6.6.收益收益/风险比不够理想，不追求十全十美风险比不够理想，不追求十全十美7.7.在灾难发生前适时停止手术，在灾难发生前适时停止手术，整个过程整个过程总是相对安全总是相对安全四、制定四、制定手术策略手术策略12ppt课件决定优决定优先扩张的病变先扩张的病变1 有侧枝的血管有侧枝的血管2 ACS的罪犯血管的罪犯血管3 OMI的病灶的病灶4 CTO病变病变5 次全闭塞的右冠次全闭塞的右冠6 小血管病变小血管病变 四、制定四、制定手术策略手术策略右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示右冠右冠PCI安全。安全。13ppt课件“罪犯罪犯”病变病变的的识别识别主要依据：主要依据：ECG提示的定位提示的定位造影发现的次全闭塞、造影发现的次全闭塞、hazy病变病变四、制定四、制定手术策略手术策略14ppt课件关键性的第一分钟关键性的第一分钟1.1.首次球囊充盈首次球囊充盈时，时，观察观察ECG，病人症状。显，病人症状。显著著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压，抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压，等等提示一旦血管闭塞后果严重。等等提示一旦血管闭塞后果严重。2.2.首次球囊扩张，要求时间短（小于首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒），秒），压力低，充盈速度慢压力低，充盈速度慢。3.3.第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打开和缺血预适应。开和缺血预适应。4.4.如果病人有症状，充盈时间短，第一次和如果病人有症状，充盈时间短，第一次和第二次必须间隔第二次必须间隔2分钟以上，才能获得缺血分钟以上，才能获得缺血预适应。预适应。四、制定四、制定手术策略手术策略15ppt课件术后：术后：1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性心律失常等心律失常等 床边床边ECG、超声、摄片、血气等、超声、摄片、血气等2 术后加强抗血小板、抗凝治疗术后加强抗血小板、抗凝治疗3 早期随访造影（早期随访造影（尤其尤其左主干）左主干）五、术后加强监测和随访五、术后加强监测和随访16ppt课件左室功能不良左室功能不良的高危患者的高危患者1.EF5050需行血管重建需行血管重建；外科被认为是首外科被认为是首选。选。2.2.球囊扩张球囊扩张术术术中和术中和3 3年的死亡率很高，不推荐。年的死亡率很高，不推荐。3.BMS 即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用。即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用。4.DES明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗相明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。当的近、中期甚至远期疗效。25ppt课件左主干左主干病变病变PCI1.1.无保护左主干成功率可达无保护左主干成功率可达90%。2.2.高危患者中术后一年的死亡率达高危患者中术后一年的死亡率达20.2%,低低危患者达到危患者达到3.4%。26ppt课件心源性死亡的独立预测因子心源性死亡的独立预测因子：1.LVEF40；尽可能达到完全血管重建；尽可能达到完全血管重建；其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等；直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等；IVUS指导指导 提供更为丰富而准确信息，有利于支架的选提供更为丰富而准确信息，有利于支架的选择及定位；择及定位；IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐在荐在IVUS指导下行左主干病变指导下行左主干病变PCI。28ppt课件左主干左主干PCI术术1.1.通常左主干开口定位选择正位头或轻度左通常左主干开口定位选择正位头或轻度左前斜头位。前斜头位。2.2.突出主动脉大约突出主动脉大约1-2mm，开口部充分扩张，开口部充分扩张，形成喇叭状。形成喇叭状。3.LM中部病变可以预扩张，狭窄不严重可以中部病变可以预扩张，狭窄不严重可以直接支架术。直接支架术。4.4.短短LM，支架可跨过，支架可跨过LCX进入进入LAD。29ppt课件5.左主干末端分叉病变可采用术式左主干末端分叉病变可采用术式 ：crossover，T，SKS，culotte及及crush技术技术 RESEARCH和和T-SEARCH研究研究:DES单支架与双单支架与双支架术组支架术组MACE无差别。无差别。左主干左主干PCI30ppt课件左主干末端分叉左主干末端分叉1.Crossover技术：适合技术：适合LCX小，或开口病变小，或开口病变不严重。不严重。方法：方法：二根导丝分别置于二根导丝分别置于LAD和和LCX，植入，植入LM-LAD支架，支架，12-14atm释放，交换释放，交换LCX导丝，导丝，高压后扩张，如果高压后扩张，如果LCX受累严重，行球囊受累严重，行球囊对吻，或植入双支架。对吻，或植入双支架。31ppt课件左主干末端分叉左主干末端分叉2.T支架术：支架术：二根导丝分别置于二根导丝分别置于LAD和和LCX，放置，放置LCX支架以完全覆盖支架以完全覆盖LCX近端病变，不要近端病变，不要突入突入LM太多，释放后移去球囊、导丝，太多，释放后移去球囊、导丝，充盈充盈LM-LAD球囊，植入球囊，植入LM-LAD支架，最支架，最终对吻。终对吻。32ppt课件左主干末端分叉左主干末端分叉3.Crush:Mini-crush:双支架同时到位，分支突入双支架同时到位，分支突入主干主干1-2mm，先释放分支支架，移去分，先释放分支支架，移去分支球囊、导丝，释放主支支架，再进入支球囊、导丝，释放主支支架，再进入分支导丝，对吻。分支导丝，对吻。DK-CRUSH33ppt课件左主干末端分叉左主干末端分叉4 Culotte 支架术：支架术：选择直径大的血管先放置支架，选择直径大的血管先放置支架，一般为一般为LAD！34ppt课件择期择期LM支架药物支架药物使用使用1.1.阿司匹林阿司匹林0.3，氯比格雷，氯比格雷0.3，至少提前一，至少提前一天给予。天给予。2.2.术中肝素术中肝素100u/kg。3.3.术后阿司匹林术后阿司匹林0.3，服用，服用3个月，以后个月，以后0.1/日。氯比格雷日。氯比格雷75-150mg/日，至少一年日，至少一年。35ppt课件开口病变开口病变开口病变：开口病变：定义为开口后定义为开口后3mm以内病变。以内病变。特点：特点：1.1.含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向。含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向。2.2.支架术后内膜增生明显。支架术后内膜增生明显。3.3.选择选择DES为佳。为佳。4.4.预后预后较一般病变较一般病变差差。36ppt课件开口病变开口病变PCI1.1.指引导管选择：指引导管选择：Judkins，带侧孔，带侧孔2.2.稳定指引导管：双导丝稳定指引导管：双导丝3.3.球囊到位，球囊到位，1-2atm 充盈后退指引导高充盈后退指引导高1-2cm。4.4.“西瓜子西瓜子”效应：充盈球囊后，球囊滑向效应：充盈球囊后，球囊滑向近段或远端，应缓慢加压。双导丝或切割近段或远端，应缓慢加压。双导丝或切割球囊有帮助。球囊有帮助。37ppt课件开口病变开口病变PCI5.支架术前应球囊扩张，如果超过支架术前应球囊扩张，如果超过18atm，仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨。，仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨。6.支架定位：支架定位：1）双导丝辅助支架定位；双导丝辅助支架定位；2）使用导丝锚定支架近端网眼，前送使用导丝锚定支架近端网眼，前送支架到靶病变。支架到靶病变。7.IVUS对斑块定性，指导支架对斑块定性，指导支架植入植入有帮助。有帮助。38ppt课件开口病变开口病变PCI8.释放支架：病人屏气，支架突出主动脉释放支架：病人屏气，支架突出主动脉1-2mm后，后，1-3atm充盈球囊。稳定后高压充盈球囊。稳定后高压12atm释放。常规大号球囊后扩张。释放。常规大号球囊后扩张。9.支架回拉技术：分支支架回拉使得主支低支架回拉技术：分支支架回拉使得主支低压充盈的球囊轻度受压，释放分支支架。压充盈的球囊轻度受压，释放分支支架。39ppt课件一、一、识别识别高危患者高危患者二、评估二、评估 PCI 成功几率，风险成功几率，风险/收益收益三、术前三、术前准备准备充分充分四、制定四、制定手术策略手术策略五、加强术后监测和随访五、加强术后监测和随访总总 结结40ppt课件谢谢诸位！谢谢诸位！41ppt课件