高危妊娠筛查与管理-孕期健教师资培训课件

大家好大家好1高危妊娠的识别与管理高危妊娠的识别与管理Contents高危妊娠的定义1几种高危妊娠的危险因素识别2高危妊娠的筛查3高危妊娠的管理43高危妊娠定义高危妊娠定义v在妊娠期有某种因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与在妊娠期有某种因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者新生儿或导致难产者v孕产妇的死亡疾病顺位：孕产妇的死亡疾病顺位：产科出血产科出血妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病产褥感染产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病-早识别，早诊断，早预防早识别，早诊断，早预防4v早孕期出血v前置胎盘v胎盘早剥v妊娠合并心脏病v妊娠合并糖尿病（GDM）v妊娠期高血压疾病几种高危妊娠的危险因素识别5早孕期出血的识别早孕期出血的识别 v自然流产自然流产/流产流产-出血，孕酮，出血，孕酮，HCGv异位妊娠异位妊娠-出血，腹痛，出血，腹痛，HCGv滋养细胞疾病滋养细胞疾病-孕吐孕吐v胎盘位置异常胎盘位置异常-Bv宫颈息肉宫颈息肉-出血出血v创伤创伤-外伤病史外伤病史v宫颈癌宫颈癌-出血，体检出血，体检 牢记牢记：症状，症状，体征体征，辅助检查辅助检查6早期出血的高危因素早期出血的高危因素 v主要是遗传异常：优胜劣汰主要是遗传异常：优胜劣汰v内部环境因素（既往史，体检）内部环境因素（既往史，体检）既往异位妊娠史 输卵管手术史 卵管炎症的病史 仅用孕激素避孕 宫内避孕器避孕子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全母亲暴露于乙烯雌酚(DES)黄体期缺失免疫因素v外部环境因素（病史）外部环境因素（病史）滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）放射线感染职业化学制剂v高龄孕妇高龄孕妇 7v早孕的诊断：症状，体征，辅助检查早孕的诊断：症状，体征，辅助检查1.规则月经超过规则月经超过10天，早孕反应，体征天，早孕反应，体征2.hCG 水平定量水平定量与孕周、超声检查相关2次，相隔2-3天增长一倍下降或不变提示异常妊娠 孕酮孕酮单一水平早孕期的预测25ng/ml提示宫内妊娠存活8实验室和超声的相关性实验室和超声的相关性 LMP推算推算的孕周的孕周 经腹部经腹部超声表现超声表现 经阴道经阴道超声表现超声表现 血清血清-hCG mIU/ml 20,0009hCG随孕周变化情况随孕周变化情况10早孕期超声早孕期超声 v最好与病史、体格检查、相关的实验室最好与病史、体格检查、相关的实验室化验配合进行化验配合进行v经常作为评估早孕期并发症的最初的工经常作为评估早孕期并发症的最初的工具具v应该具备经腹部和经阴道超声应该具备经腹部和经阴道超声11流产的处理流产的处理 v发生出血者发生出血者50%流产流产v重新确认是否有胎心重新确认是否有胎心v大多数不需要药物或手术干预大多数不需要药物或手术干预v识别有出血、感染危险的患者识别有出血、感染危险的患者v阐述避孕的需要阐述避孕的需要12重要的疾病：异位妊娠重要的疾病：异位妊娠 （排除）（排除）v子宫外的妊娠子宫外的妊娠经常位于输卵管内v发生率为发生率为1：100次妊娠次妊娠v孕产妇死亡容易被忽略的原因孕产妇死亡容易被忽略的原因v早期诊断非常重要早期诊断非常重要!13异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断 v血清血清-hCG 48-72小时不能上升到小时不能上升到2倍倍v血清孕酮水平异常低下血清孕酮水平异常低下v超声（经阴道超声）超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠-hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂v腹腔镜，手术腹腔镜，手术诊断金标准诊断金标准 14期待疗法期待疗法 v标准包括标准包括 疼痛轻、出血少随诊可靠无卵管破裂的证据hCG 1000，且下降附件包块30%v作好新生儿复苏的准备v如果胎儿死亡应争取阴道分娩，除非严重出血检查凝血障碍30子宫破裂子宫破裂v隐性的裂开隐性的裂开 vs 有症状的破裂有症状的破裂v没有疤痕的子宫罕见没有疤痕的子宫罕见整体发生率35、肥胖、肥胖、PCO、糖耐量异常糖耐量异常v（2）家族史：）家族史：v（3）分娩史：不）分娩史：不明原因的死胎明原因的死胎、死产、巨大儿、死产、巨大儿等等v（4）本次妊娠因素：胎儿过大、）本次妊娠因素：胎儿过大、羊水过多羊水过多、阴道阴道反复霉菌感染反复霉菌感染 54妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病55v妊娠高血压疾病的确切病因至今未明，疾病的名称及诊断标准经历数次修改。v妊娠期并发症/合并症v高血压/妊娠v 曾用名：妊娠中毒症，妊高征，妊高症，子痫等。v依据高血压处理/妊娠处理不同，病因不同，诊断不同v目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病的发生。56一般的预测指标：一般的预测指标：v人口学特征：社会经济地位低社会经济地位低v既往史：易栓症易栓症 v 孕前血清甘油三酯升高孕前血清甘油三酯升高v 心血管疾病家族史心血管疾病家族史v 药物滥用（可卡因药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺）甲基苯丙胺）vv本次妊娠：妊娠间隔时间妊娠间隔时间2年年v 辅助生殖技术后妊娠辅助生殖技术后妊娠 v 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病v 孕期体重过度增加孕期体重过度增加v 孕中期血压升高孕中期血压升高(平均动脉压平均动脉压85mmHg或收缩压或收缩压120mmHg)v 孕妇血清学筛查异常孕妇血清学筛查异常 v 子宫动脉血流速度异常子宫动脉血流速度异常v 孕妇心输出量孕妇心输出量7.4L/minv 孕妇血尿酸升高孕妇血尿酸升高v 其他实验室预测指标异常其他实验室预测指标异常57高危妊娠的高危因素高危妊娠的高危因素高危因素高危因素v年龄年龄35岁岁v异常妊娠病史者异常妊娠病史者v妊娠并发症妊娠并发症v妊娠合并症妊娠合并症v可能发生异常分娩者可能发生异常分娩者v胎盘功能不全胎盘功能不全v接触对胎儿有影响的因素接触对胎儿有影响的因素v盆腔肿瘤，手术史盆腔肿瘤，手术史58v*高危孕妇：具有高危妊娠因素的孕妇。*高危儿：1、胎龄37周或42周。2、体重2500g。3、或胎龄。4、Apgar评分0-4分。5、产时感染。6、高危妊娠产妇的新生儿。7、手术产儿。8、兄弟姐妹有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。59v二高危妊娠评分1.孕期危险因素年龄35岁及以上或18岁及以下身高小于或等于145厘米体重小于40kg或大于80kg骨盆和脊柱、下肢、骨骼异常v牙龈出血或皮肤有出血点和出血癍60v二高危妊娠评分1.孕期危险因素有心慌、气短、休息时心率大于100次/分，皮肤巩膜黄染，v厌食恶心，头痛、视物不清，v或其他内科疾病面色眼睑苍白或有头晕眼黑61v二高危妊娠评分1.孕期危险因素牙龈出血或皮肤有出血点和出血癍流产史或2次以上人工流产史有不正常分娩史（产后出血、胎盘粘连、死产、死胎、难产剖宫产史）孕期阴道出血血压140/90mmHg 62v二高危妊娠评分1.孕期危险因素腿、手、面部浮肿v孕期体重增长过快或过慢胎位不正或查不清腹部过大（如双胎、羊水过多、胎儿过大）怀孕7个月从未进行过产前检查63v二高危妊娠评分1.孕期危险因素孕晚期胎动、胎心异常（胎心120或160次分）、阴道流水超过12小时无阵痛孕期有腹痛、发烧、严重呕吐等异常情况按预产期提前两周或推迟两周未临产64v二高危妊娠评分1.孕期危险因素家庭贫困（按当地贫困线）v大家庭、家庭人口多于4人孕妇本人或丈夫为文盲或半文盲丈夫长期不在家使用当地家庭交通工具，从居住地点到乡卫生院至少需要一小时以上65v二高危妊娠评分2.产时产后危险因素初产妇阵痛12小时，经产妇阵痛6小时胎儿尚未娩出v临产后胎儿娩出前阴道出血超过月经量者66v二高危妊娠评分2.产时产后危险因素胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出者胎儿娩出后阴道持续出血v会阴撕裂严重出血多者产生高烧不退、腹痛明显产后42天内持续出血67高危妊娠评分高危妊娠评分，在孕期一般至少进行三次。第一次在初诊时进行，第二次在28-30周，第三次在37周临产前进行。危险因素各项目分值累加，分值30者，必须动员其到县级或县以上医疗保健机构住院分娩。68高危妊娠的诊断v凡符合高危妊娠范畴的都可以诊断为高危妊娠。通常可从孕妇的病史、临床检查、特殊检查获得所需要的诊断依据（一）、病史1年龄16岁及35岁者2生育史有下列情况者：两次或两次以上流产者；过去有死产或新生儿死者；前次分娩为早产或低体重儿；前次为巨大胎儿；有子痫病史者；69v（一）、病史有家族性疾病或畸形；有手术产史（产钳、剖宫产）；有产伤史；因生殖道畸形造成的早产（子宫纵隔、双角子宫、宫颈关闭不全）；多年的不孕史经治疗后妊娠者；有子宫肌瘤或卵巢囊肿者。70v（一）、病史3有下列疾病就详细询问有关病史原发性高血压或慢性高血压；心脏病，特别是有心衰史或紫绀型心脏病；慢性肾炎；糖尿病；甲状腺疾病；肝炎；贫血；其他内分泌疾病。71v（一）、病史4早期妊娠时用过药物或接受过放射检查。5幼年患影响骨髂发育的疾病，如结核病、佝偻病。72v（二）、临床检查1身高140cm，头盆不称。2体重40kg或85kg。3骨盆大小，髂前上棘22cm、髂嵴25cm、骶耻外径18cm、坐骨结节间径7.5cm。4子宫大小是否与停经月份相符，羊水过多或双胎、FGR。5足月妊娠胎儿体重4000g，或2500g。73v（二）、临床检查6胎位异常。7血压140/90mmHg。8心脏异常。9阴道出口是否过小，外阴静脉曲张。10妊娠期胎动的变化。11常规的化验检查，血尿常规、肝功等。74v（三）、特殊检查1孕龄及胎儿发育情况的估计。确定孕龄月经史、未次月经(LMP)、结合早孕反应(晨吐)、胎动出现日期及子宫大小加以推算。测量耻上子宫高度的方法：测量前孕妇先排空膀胱后平卧，两腿伸直、用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底间距离。用B型超声诊断孕龄及估计胎儿发育情况是一种简便、有效和可靠的方法。通常可测量胎头双顶径(BPD)、头臀径(CRL)、股骨长(FL)、胸围和腹围等综合判断。胎儿体重估计BPD(cm)9005000200g75v（三）、特殊检查2胎盘功能的检查。l）胎动：胎动计数。12小时小于10次或下降50为异常。2）雌三醇(E3)测定：孕期雌三醇主要由母体胆固醇经胎儿肾上腺及肝脏以及胎盘共同合成，若胎盘功能下降，则雌三醇8.5cm、胎盘级，绒毛板与基底板相连，形成明显胎盘小叶。3）羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)2。77高危妊娠的筛查凡早孕初查或产前检查时应注意筛查高危妊娠因素。常见的高危妊娠因素有孕妇的基本情况（如：年龄、身高、体质、不孕史等）、不良孕产史、内科合并病和产科并发症等四个方面。高危妊娠的筛查根据农村高危妊娠管理程序，按高危评分标准，判断其对母婴健康的危害程度。凡筛查出来的高危孕妇应进行专案管理。通过初查以及每次复查，及时将高危因素筛查出来。例如：本人的异常情况，不良的孕产史，内科合并症以及产科合并症等。78v高危妊娠的筛查、保健机构应将高危孕妇登记，纳入重点监护。、凡复杂的高危因素应及早转至上级医疗保健单位检查，住院治疗。、上级医疗保健机构应全面考虑高危因素对孕妇及胎儿的危险性，结合胎儿的发育情况作处理。79高危妊娠的监护及管理v对高危孕妇进行专册登记，专案管理，并在保健卡（册）上，作特殊标记，定期随访、追访。按高危妊娠的程度实行分类、分级管理，轻度高危妊娠由乡卫生院负责定期检查、观察和处理，重度高危妊娠者由县或县以上医疗保健单位负责诊治。病情缓解后可返回，由乡卫生院负责定期随访。原则上要求在县及县以上医疗保健单位住院分娩。不宜继续妊娠者，尽早动员终止妊娠。80高危妊娠的监护及管理v凡高危孕妇均应住院分娩，并尽可能动员在县或县以上医疗保健单位待产分娩。凡属妊娠禁忌症者，应送县及县以上医疗保健单位确诊，并尽早动员中止妊娠。县及县以上医疗保健单位应提高高危妊娠的监护手段，开设高危孕妇门诊，确定合理治疗方案，选择对母儿有利的分娩方式，决定计划或适时分娩，确保母儿平安。高危孕妇的产后访视由乡以上医疗保健单位负责实施。81Thank You!