除颤仪的正确使用课件

除颤仪 重症医学科张景超2013.8.5-目的通过电除颤,纠正、治疗心律失常,恢复窦性心律-心心脏电脏电除除颤术颤术的原理的原理 利用外加的高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，造成心脏短暂的电活动停止，消除折返途径，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律、恢复窦性心律的治疗过程。-定 义 心心脏电脏电复律是利用外源性复律是利用外源性电电流治流治疗疗心律失常的一种方法。心律失常的一种方法。通通过电击过电击心心脏脏来来终终止心房止心房纤颤纤颤、心、心房扑房扑动动、室上性心、室上性心动过动过速、室性心速、室性心动过动过速速和心室和心室纤颤纤颤等快速型心律失常恢复正常心等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括律的一种有效方法。包括电电复律和复律和电电除除颤颤。-电电复律复律 电电除除颤颤用于用于转转复各种快速心律复各种快速心律 用于消除心室用于消除心室颤动颤动心脏同步电复律常用于房颤,房扑或药物无效且伴有血流动力学障碍的室上速或室速。应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择选择性性电电复复律律。心脏电除颤是指应用瞬间高能电脉冲对心脏紧急非同步电击,是治疗室扑和室颤的最有效方法，为转复威胁生命的严重心律失常，称为紧紧急急电电复律。复律。-电电复律的复律的进进展展 1774年，心年，心脏电脏电复律技复律技术产术产生。生。1775年，年，Abelard实验实验研究研究发现鸟发现鸟可以可以电击电击而而死亡，再死亡，再电击电击又可又可飞飞走。走。1889年年provost证实证实狗室狗室颤颤能被能被电击电击而复跳。而复跳。1947年德国年德国鲍鲍克于开胸手克于开胸手术术中中应应用胸内复律而用胸内复律而使病人恢复心跳。使病人恢复心跳。为为此，世界上第一台除此，世界上第一台除颤颤器器诞诞生。生。1956年到年到60年代德国医生朱年代德国医生朱尔尔（ZOLL）证证明明电击还电击还可以用于室可以用于室颤颤以外的其他心律失常。以外的其他心律失常。80年代以后被年代以后被认为电认为电除除颤颤是是终终止室止室颤颤的最有效的最有效的方法。的方法。-相关资料：室颤和除颤室颤：引起心脏突然停跳的一种心律失常室颤：无作用的心脏颤动-无血液流动室颤治疗：唯一方法-除颤除颤成功：每耽误一分钟都会减少成功机会-近代除近代除颤观颤观点点建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%。推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成。-尽早尽早电电除除颤颤理由理由引起心跳引起心跳骤骤停最常停最常见见的致命心律失常是室的致命心律失常是室颤颤，在，在发发生心跳生心跳骤骤停停的患者中的患者中约约80为为室室颤颤；室室颤颤最有效的治最有效的治疗疗是是电电除除颤颤；发发生室生室颤颤的的抢抢救黄金救黄金时间时间段是段是发发病后的最初病后的最初4分分钟钟，在，在4分分钟钟以内以内实实施有效的除施有效的除颤颤治治疗疗，转转复率可达复率可达80%以上，除以上，除颤颤成功的成功的可能性随着可能性随着时间时间的流逝而减少或消失除的流逝而减少或消失除颤颤每延每延迟迟1分分钟钟成功率成功率将下降将下降7%10%;室室颤颤可能在数分可能在数分钟钟内内转为转为心心脏脏停止。因此，尽早快速除停止。因此，尽早快速除颤颤是生是生存存链链中最关中最关键键的一的一环环。-室颤是电击除颤的绝对指征和最关键的抢救措施之一。但现实中却有 95%的心脏性猝死病人最终死亡，提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。-时间时间就是生命就是生命心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害-CPR存活率 4分钟以内 50 46分钟开始 10 6分钟以后 4 10分钟以上？！0 就 时间 生命 是-CPR/AED 孰先孰后？-根据放根据放电电形式可分形式可分为为交流与直流交流与直流电转电转复复交流交流电转电转复：由于复：由于难难以控制以控制发发放放电电量反量反易易损伤损伤心心脏脏目前已不采用。目前已不采用。直流直流电转电转复：先向除复：先向除颤颤器内的高器内的高压电压电容容器充血，器充血，储储存安全存安全剂剂量的最大量的最大电电能（一般能（一般当当400焦耳），然后在数秒焦耳），然后在数秒钟钟内突然向心内突然向心脏脏释释放，使之复律。由于其放，使之复律。由于其电压电压、电电能、能、电电脉冲脉冲宽宽度控制在一定范度控制在一定范围围内，故比内，故比较较安全。安全。-根据脉冲根据脉冲发发放与放与R波关系可分波关系可分为为同步同步与非同步与非同步 同步同步电电复律：复律：利用特殊的利用特殊的电电子装置，自子装置，自动检动检索索QRS波群，以波群，以病人心病人心电电中中R波来触波来触发电发电流脉冲的流脉冲的发发放，使放放，使放电发电发生在生在R波的下降支或波的下降支或R波开始后波开始后30毫秒以毫秒以内，从而避免落在易内，从而避免落在易颤颤期，可用于房期，可用于房颤颤、房扑、房扑、室上性、室性心室上性、室性心动过动过速。功率可速。功率可设设在在50200焦耳。焦耳。非同步非同步电电复律：复律：无无须须用用R波来启波来启动动，直接充，直接充电电放放电电，用于室，用于室颤颤、室扑。功率可室扑。功率可设设在在200400焦耳。焦耳。-根据根据电电流脉冲通流脉冲通过过心心脏脏的方向：的方向：u单相波除颤仪u双相波除颤仪-单向波形除颤仪 能量选择从0到360J,根据病人年龄，体重调节选择不同能量。双向波形除颤仪 能量选择为0到200J,比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波形除颤仪。-单相除颤电流方向图-单单相波除相波除颤仪颤仪缺缺 点：点：u除除颤颤需要的能量水平比需要的能量水平比较较高，高，电电流峰流峰值值比比较较大，大，对对心肌功能可能造成一定程度心肌功能可能造成一定程度的的损伤损伤u对对人体人体经经胸阻抗的胸阻抗的变变化没有自化没有自动调节动调节功功能，特能，特别别是是对对高高经经胸阻抗者除胸阻抗者除颤颤效果不效果不佳佳-双相除颤电流方向图-双相波除双相波除颤仪颤仪优优 点：点：u随随经经胸阻抗而胸阻抗而变变化，首次化，首次电击电击成功率高成功率高u选择选择的能量的能量较较小，小，电电流峰流峰值较值较低或相低或相对对“恒定恒定”对对心肌功能的心肌功能的损伤轻损伤轻微微电电流和能量明流和能量明显显低于低于单单相波除相波除颤颤器器大大降低了心肌大大降低了心肌损伤损伤 对长时间对长时间突突发发心心脏骤脏骤停具有特停具有特别优别优越的越的疗疗效效 对对幸存者的神幸存者的神经经影响更小（影响更小（脑损伤脑损伤小）小）房房颤颤治治疗疗效果效果显显著著-经经胸胸电电阻抗阻抗 电电复律是要求有足量复律是要求有足量电电流通流通过过心心脏脏，而而经经胸胸电电阻抗阻抗则则决定决定电电流的大小。决定流的大小。决定经经胸胸电电阻抗的因素包括：能量阻抗的因素包括：能量选择选择、电电极板大小、除极板大小、除颤仪电颤仪电极板与皮肤的极板与皮肤的结结合合物、物、电击电击次数和次数和时间间时间间隔、呼吸隔、呼吸时时相、相、电电极板之极板之间间的距离（有胸廓大小决定）的距离（有胸廓大小决定）以及以及电电极板置于皮肤上的极板置于皮肤上的压压力。成人平力。成人平均均电电阻抗阻抗为为70708080-电电极板的尺寸极板的尺寸电电极板直径极板直径 成人：成人：1013cm 儿童：儿童：8cm 婴婴儿：儿：45cm 12cm的的电电极板除极板除颤颤成功率高于成功率高于 8cm的的电电极板。极板。4.3cm的小的小电电极板比极板比8cm或或12cm的的 大大电电极板明极板明显显增加心肌增加心肌损损害。害。-只有只有5%的除的除颤电颤电流可以通流可以通过过心心脏脏 其余的其余的电电流被胸壁分流了流被胸壁分流了没有向心没有向心脏释脏释放能量放能量除除颤颤器器设计时设计时必必须满须满足足提供更多的除提供更多的除颤电颤电流流给给低阻抗病人低阻抗病人分流分流电电流流变变化小，而化小，而经经心心电电流流变变化大化大病人阻抗因病人而不同，也随每次除病人阻抗因病人而不同，也随每次除颤颤而而变变化化和病人体重没有明确的关系和病人体重没有明确的关系-根据根据电电极板放置位置：极板放置位置：u体外除颤仪u体内除颤仪-在此我在此我们仅们仅来了解胸外复律来了解胸外复律 将将电电极板放置于胸壁心极板放置于胸壁心脏脏前后或左右，前后或左右，间间接向心接向心脏脏放放电电。胸外复律。胸外复律时电时电阻大、阻大、电电能消耗多，但可避免开胸。能消耗多，但可避免开胸。现现除手除手术术外，均采用胸外外，均采用胸外进进行行电击电击除除颤颤。-体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前前后位后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一 块放在胸骨左缘 34 肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右 缘 23 肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第 5 肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不不应应10cm。-电电复律复律/除除颤颤的并的并发发症症心律失常：室心律失常：室颤颤或心或心动过缓动过缓急性肺水急性肺水肿肿，心肌，心肌酶酶升高升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗疗 皮肤皮肤烧伤烧伤：由：由电电极板与皮肤极板与皮肤连连接吸抑制、接吸抑制、喉喉痉挛痉挛：可能由：可能由镇镇静静剂对剂对呼吸中枢抑制或呼吸中枢抑制或电击电击本身引起本身引起 低血低血压压：电击电击后的短后的短时时降低或心肌降低或心肌损伤损伤有关有关 心肌心肌损伤损伤：-电电复律复律/除除颤颤的操作程序的操作程序 经典的123步骤1 1 选择选择选择选择能量能量能量能量 2-200J 2-200J2 2 充充充充电电电电（CHARGE)CHARGE)SYNC ON/OFF SYNC ON/OFF 同步同步同步同步 按下按下按下按下CHARGECHARGE后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。3 3 放放放放电电电电（SHOCKSHOCK）30S 30S内不按内不按内不按内不按SHOCKSHOCK或或或或电电电电极板上的极板上的极板上的极板上的电击电击电击电击按按按按钮钮钮钮，或按下，或按下，或按下，或按下DISARMDISARM（解除）可解除能量（解除）可解除能量（解除）可解除能量（解除）可解除能量-使用前检查及准备除颤器作为急救设备，使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能同步性能是否正常。应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在 R波下降支，同时选择 R 波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管 插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。-电复律的适应证和禁忌证适应证 (1)心室颤动、扑动是电复律绝对指证。(2)心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。(3)药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上心动过速、室性心动过速。预激综合征伴快速心律失常者。-禁忌证 (1)病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。(2)伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。(4)有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不宜电复律。-方法1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择 R 波较高导联进行示波观察。4、按要求放置电极板。5、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备 以免触电。-电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮 肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短 路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。-电击电击能量成人第能量成人第1 1次次为为200J200J，第，第2 2次次为为200J200J300J300J，第，第3 3次次360J360J；儿童第；儿童第1 1次次2J/kg2J/kg，以后，以后按按4J/kg4J/kg计计算。算。电电除除颤颤后，一般需要后，一般需要202030s30s才能恢复正才能恢复正常常窦窦性性节节律，因此律，因此电击电击后仍后仍应继续进应继续进行行CPR(CPR(心心肺复肺复苏苏)，直至能触及，直至能触及颈动颈动脉搏脉搏动为动为止。止。-电能的选择 电复律所用电能用 J 表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成 心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限有效低限 为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用 200400J，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。-除除颤颤器器释释放的放的电电流流应应是能是能够终够终止止室室颤颤的最低能量！的最低能量！-注意事项1、保保证证操作中的安全操作中的安全 ，拔除交流，拔除交流电电源，患者去除假牙；源，患者去除假牙；2 2、导电导电物物质质不得不得连连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤伤；3 3、掌握好手柄、掌握好手柄压压力（力（111114Kg14Kg）4 4、保持、保持电电极板的清极板的清洁洁、间间隔隔10cm10cm；5、电电极板涂极板涂导电导电膏膏时时不可将不可将2个个电电极板相互摩擦涂抹，极板相互摩擦涂抹，电电极极板板应应与患者皮肤密切接触与患者皮肤密切接触,保保证导电证导电良好。良好。6、病人、病人较较瘦或皮肤不平整，可将瘦或皮肤不平整，可将2块块蘸有生理蘸有生理盐盐水的水的纱纱布布块块直接放在病人除直接放在病人除颤颤部位。部位。7、电击时电击时,任何人不得接触患者及病床任何人不得接触患者及病床,以免触以免触电电。8、对对于于细颤细颤型室型室颤颤者者,应应先先进进行心行心脏脏按按压压,氧氧疗疗及及药药物治物治疗疗后后,使之使之变为变为粗粗颤颤,再再进进行行电击电击,以提高成功率。以提高成功率。-9 9、电击电击部位皮肤可有部位皮肤可有轻轻度度红红斑斑,疼痛疼痛,也可出也可出现现肌肉痛肌肉痛,约约3535天后可自行天后可自行缓缓解。解。1010、对对于能明确区分于能明确区分QRSQRS和和T T波的室速波的室速,应进应进行同步行同步电电复律复律,无无 法区分者法区分者,采用非同步采用非同步电电除除颤颤。1111、避开、避开溃烂溃烂或或伤伤口部位；避开内置式起搏器部位；口部位；避开内置式起搏器部位；1212、误误充充电电须须在在除除颤颤器器上上放放电电，不不能能空空放放电电，2 2电电极极板板不不能能对击对击；1313、尽量避免高氧、尽量避免高氧环环境；境；1414、CPRCPR过过程中除程中除颤时颤时，应应在病人呼气在病人呼气终时终时放放电电除除颤颤，以减，以减少跨胸少跨胸动电动电阻抗。阻抗。-决定决定电电复律复律术术能否成功的三个因素能否成功的三个因素1.电电能量的大小。能量的大小。2.心心脏脏异位异位兴奋兴奋性高低，若异位性高低，若异位兴奋兴奋性性过过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。律。3.窦窦房房结结功能，若功能，若窦窦房房结结功能低下，除极功能低下，除极后后难难以建立以建立窦窦性心律。性心律。-职业规范行为备齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电电除除颤颤操作流程操作流程图图-谢谢!-