院内讲座(阑尾炎)课件

急性急性急性急性阑阑尾炎尾炎尾炎尾炎-超声超声超声超声诊诊断新断新断新断新进进展展展展医学影像二科 陈迈Appendicitis（前言）据统计：急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的 115，仍是外科急腹症的首位多数病人能与时就医，获得良好的治疗效果。急性阑尾炎仅有50-60%临床症状典型，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率。因此，如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。2Company Logo学习目标1.阑尾解剖2.发病机制3.临床分型4.鉴别诊断5.超声表现阑尾解剖1.位于右侧髂窝内，是一条细长的盲管，长约57cm，直径0.5cm。2.阑尾粘膜与粘膜下含有丰富的淋巴组织。3.阑尾动脉为一终末动脉，无侧枝循环。4.阑尾根部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点麦氏点（McBurney点）。4阑尾位置51.阑尾本身也可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以与向内下伸至骨盆腔入口处等。2.根据国内体质调查资料，阑尾以回肠后位和盲肠后位较多见。3.由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。发病机制（一）阑尾管腔的阻塞：1.淋巴滤泡的增生。2.粪石阻塞。3.其他异物。4.阑尾本身的解剖结构。（二）细菌感染1.直接侵犯 2.血源性感染3.周围感染蔓延（三）神经反射6病理类型一、急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显7二、急性化脓性阑尾炎阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展8三、穿孔性阑尾炎一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性9四、阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿10诊断与鉴别诊断11Company Logo临床表现转移性右下腹痛转移性右下腹痛胃肠道症状胃肠道症状全身症状全身症状症状症状体征右下腹部压痛腹膜刺激证右下腹部可能触与包块13要与内科急腹症鉴别的疾病1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋 巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛与压痛，类似急性阑尾炎。3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青 年人较多见。14需要与妇产科急腹症鉴别的疾病（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现 急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经与早孕史，而且发病前可有阴道出血。（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右 腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引 起右下腹痛。（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。15需要与外科急腹症鉴别的疾病（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引 起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。(3)急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与 阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。16其中一半以上的疾病可借助超声进行鉴别：1.急性肠系膜淋巴结炎。2.右侧输卵管妊娠3.卵巢囊肿扭转4.卵巢滤泡破裂5.急性附件炎6.急性胆囊炎、胆石症7.右侧输尿管结石17超声诊断急性阑尾炎？18Company Logo临床医师的疑惑超声诊断急性阑尾炎？能做？能做？能做？能做？不能做？不能做？不能做？不能做？怎么做？怎么做？怎么做？怎么做？优势在哪？优势在哪？优势在哪？优势在哪？能做！1.首先能帮助排除一半以上的鉴别诊断疾病。2.技术提升：高频探头可直接观察到阑尾。3.实践探索：近几年来，经过许多专家前辈的努力专研，已经有一套完整的检查和诊断方法。20优势1.方便、快捷、无需特殊准备2.无创，无痛苦、患者容易接受3.无辐射4.可重复检查（复查治疗效果方便）5.价格便宜（85+8=93元）21如何做？22急性阑尾炎的超声改变1、认识正常阑尾2、诊断阑尾炎的超声标准3、阑尾炎性包块4、超声诊断阑尾炎的误区5、鉴别诊断23一、正常阑尾A：长轴。可移动,管腔塌陷,可以含气或者粪石,很少量液体.B 横切面 前后方向的外径一般不超过6mm，显示为卵圆形、而不是圆形。远端内可见气体，伴有混响效应。侧方箭头为髂外动脉24正常阑尾壁层次从管腔到浆膜为强弱交替的三层回声；内层为高回声粘膜下层。中层为低回声肌层。外层为高回声浆膜层。25阑尾的测量正常阑尾粘膜层厚小于厚小于3mm，前后径小于，前后径小于6mm，可压缩性，右侧为加压后。细小细小管状结构、盲端管状结构、盲端、可压缩、没有多普勒信号、周、可压缩、没有多普勒信号、周围没有炎性脂肪包绕。围没有炎性脂肪包绕。26二、阑尾炎超声表现 1、阑尾直径、阑尾直径6mm2、不可压缩性（腔内张力大）、不可压缩性（腔内张力大）3、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物4、最初管壁层次保持不变，、最初管壁层次保持不变，但是炎症越重、壁层次的破坏越多但是炎症越重、壁层次的破坏越多 5、阑尾周边血流信号丰富阑尾周边血流信号丰富6、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性；、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性；更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见；见；7、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累与、增厚。、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累与、增厚。27标准1直径大于6mm外径6mm、敏感性100%，特异性68%。外径7mm作为阈值，敏感性94%，特异性88%。28标准2不可压缩性炎性阑尾管腔扩张炎性阑尾管腔扩张13mm、不可压缩、不可压缩邻近回肠可压缩邻近回肠可压缩阑尾管腔内可见脓汁。阑尾管腔内可见脓汁。标准2不可压缩性30%管腔内粪石梗阻阑尾炎的病因由于管腔梗阻造成，梗阻原因有壁感染肿胀、粪石、淋巴增生、食物残留和其他少见原因。30标准3壁增厚正常阑尾粘膜层厚度小于3mm，壁增厚是阑尾炎超声的重要指标。高回声的粘膜下层增厚，是粘膜下层水肿的特征。标准3管腔积脓没有显著的壁增厚，但是管腔扩张，充满脓性内容物。32标准4壁层次Early uncomplicated acute appendicitis.长轴切面，失去三层清晰结构。阑尾肿胀，粘膜下层不清晰，中断。33标准4壁层次化脓性阑尾炎壁层次模糊，高回声的粘膜下层部分破坏严重腔内充满液性暗区（脓液）观察粘膜下层高回声层的存在对于判断是否化脓性阑尾炎非常重要 34标准4壁层次A,横切面扫查:白箭，粘膜下回声局限性消失，提示局部坏疽性改变。黑箭部分粘膜下层是完整的，提示非全周性坏疽性阑尾炎。三角箭头为髂外动脉。B,镜下显示：黑箭，坏疽性阑尾炎伴有粘膜坏死，白箭,肌层固有层全层化脓性炎症，箭头，周围软组织，双头箭，弥漫性壁增厚。35标准5血流信号丰富acute uncomplicated appendicitis.急性单纯性阑尾炎A,长箭头-长轴阑尾扩张，短箭头-多发粪石。B,阑尾壁内明显的血流信号，提示急性阑尾炎。36标准6周围脂肪回声增强发作后6-12小时，炎性累与阑尾系膜脂肪，周围脂肪肿胀、回声增强、可压缩性差。图图中可见：周围炎性脂肪包裹即将穿孔的阑尾。中可见：周围炎性脂肪包裹即将穿孔的阑尾。37标准6周围脂肪回声增强阑尾横断面，由于阑尾走行弯曲，阑尾可见2次，阑尾周围系膜和网膜脂肪的炎性改变。38标准6周围脂肪回声增强化脓性阑尾炎A,阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。标准6周围脂肪回声增强坏疽性阑尾炎A,短轴切面：周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。B,矢状切面：周围脂肪回声增强，40标准7盲肠、回肠壁增厚A,盲肠(C)横切面，白箭，盲肠粘膜下层明显增厚，回声增强，提示盲肠粘膜下层水肿 B,横切面:盲肠内血流信号增加，提示充血水肿。C,横切面:长箭，周围脂肪回声增强，41异位阑尾炎图1显示高位阑尾，位置位于肝下缘。如果炎性阑尾远离正常位置，应该在体表进行标记。给手术切口的位置、大小和方向提供参考。42三、三、Appendiceal mass阑尾包尾包块阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。43Appendiceal mass阑尾包尾包块阑尾炎穿孔，横切面扫查阑尾区呈混合性包块回声。Appendiceal mass阑尾包尾包块 CT and US.阑尾穿孔周围脓肿。A,横切面超声：长箭，脓肿腔包绕粪石，短箭粪石。包裹脓肿周围组织充血，血流丰富。B,CT 黑箭，脓肿，白箭，阑尾。45Appendiceal mass阑尾包尾包块阑尾炎穿孔周围脓肿 A,液性暗区为脓肿。周围高回声脂肪包裹形成脓肿壁。B,黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。C,CT 黑箭，脓肿；白箭，包绕钙化粪石。46Appendiceal mass阑尾包尾包块阑尾周围脓肿 A,低回声代表阑尾周围脓肿，白箭-粪石。B,白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。黑箭，粪石，在脓肿腔内。47 四、超声四、超声诊断断阑尾炎尾炎误区区1A false positive diagnosis 假阳性，正常阑尾误认为炎性。正常阑尾很少超过7mm（但存在个体差异）误诊阑尾炎的情况往往是管径在7、8mm的临界状态，没有结合临床体征，症状和其他实验室检查，片面的以管径增宽作为唯一标准。阑尾可压缩性、可滑动，壁的层次，血流信号情况、周边炎性脂肪包裹等等、是判断阑尾是否正常最重要的特征。48LEFT:正常阑尾正常阑尾RIGHT:阑尾炎，增粗、不可压缩、富血流阑尾炎，增粗、不可压缩、富血流 、阑尾周、阑尾周围包绕高回声、不可压缩的脂肪组织围包绕高回声、不可压缩的脂肪组织。阑尾7-8mm，CDFI显示壁充血有助于确定疑似病例。49超声超声诊断断阑尾炎尾炎误区区2A false negative 假阴性多种原因可引起阑尾的显示不清：1.肠管扩张充满气体、影响阑尾显示。2.患者肥胖，透声差。3.阑尾腔内积气。4.检查者的经验不足。5.据统计：正常阑尾的显示率在60%左右所以，超声在阑尾区未见明显包块，不能直接排除阑尾炎，一定要结合临床！50 炎性阑尾长轴和短轴炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体管腔充满气体,难以识别难以识别,51超声超声诊断断阑尾炎尾炎误区区3显示阑尾近端正常,但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视.52A,阑尾近端正常，粘膜层显示完整良好。B,黑箭，阑尾中段粘膜下轻度增厚，白箭，远端粘膜下层局部消失，阑尾尖部坏死。53Gangrenous tip of the appendix.阑尾尖端坏疽性炎症白箭，阑尾尖端坏死，粘膜下层局限性消失，缺乏血流信号。54超声超声诊断断阑尾炎尾炎误区区4如果女性患者右侧卵巢较大囊肿，不一定是腹痛的原因，仍然要寻找阑尾。进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪（网膜和肠系膜），炎性阑尾未发现，容易误诊大网膜梗塞或者肠脂垂炎超声发现模棱两可，应该CT，尤其肥胖患者。55五、鉴别诊断56Mesenteric adenitis肠系膜淋巴结炎同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结,长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部,无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾.Bacterial ileocecitis细菌性回菌性回结肠炎炎回肠末端壁和盲肠壁增厚，周围炎症脂肪未见Fig 6.-39-year-old man with bacterial ileocecitis.A and B,Sonography shows moderate mural thickening of the terminal ileum and cecum,surrounded by normal noninflamed fat.Moderate mesenteric lymphadenopathy was also present(not shown).39岁男性，细菌性回结肠炎。回肠末端和盲肠中度壁增厚，周围正常非炎性脂肪。中度淋巴结肿大，没有显示。Epiploic appendagitis结肠浆膜面较小的脂肪突出，可以扭转和继发炎症自限性疾病邻近结肠的炎性脂肪肿块，CT含有特征性高密度环，增厚脏层腹膜正常肠脂垂，起源于结肠浆膜面的腹膜小袋状结节，蒂部有血管，由脂肪组织和血管组成，长度0.55cm，乙状结肠附近较多，直肠周围未发现肠脂垂。一侧游离、一侧位于网膜带。Omental infarction网膜梗塞类似肠脂垂炎,右侧腹部网膜节段性脂肪组织梗塞.影像表现蛋糕样炎性脂肪肿块,比肠脂垂炎大,CT没有高密度环.Right-sided colonic diverticulitis右侧结肠憩室炎相对于乙状结肠憩室,右侧结肠憩室为真性憩室,突出的肠壁包含所有的肠壁层次.结肠壁节段性增厚，结肠周围脂肪炎性改变 Crohn disease 克隆氏病经常误认为阑尾炎.急性活动期,肠壁全层增厚,主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变.Gynecologic conditions 妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛,类似阑尾炎.Urolithiasis 右侧输尿管结石CT比超声精确.超声可以显示肾盂输尿管积水Conclusion总之、有很多疾病临床表现都可以类似阑尾炎超声在急性阑尾炎诊断中可以起到一定辅助诊断作用。很重要而且关键的是一定不能脱离临床，需要结合临床的症状、体征、其他实验室检查来综合考虑，才能提高诊断率，避免漏诊、误诊。