院内获得性肺炎的诊疗策略-课件

院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （HAP）诊疗策略）诊疗策略 宁德市医院宁德市医院谢宝辉谢宝辉HAP VAP-HCAP的定义定义定义HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎)：入院后至少入院后至少4848小时发生的肺炎，小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期而且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少气管内插管后至少4848至至7272小时小时发生的肺炎。发生的肺炎。HCAPHCAP下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内住院于急性病院天内住院于急性病院2 d居住于养老院居住于养老院 过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388HAP流行病学流行病学常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 5-10 例例/1000入院入院机械通气者机械通气者6-20倍增加倍增加占占ICU所有感染的所有感染的25%因此使用的抗菌药物占因此使用的抗菌药物占50%高罹患率和病死率高罹患率和病死率 归因病死率达归因病死率达33-50%常常多重感染常常多重感染G-杆菌主要杆菌主要 对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36流行病学流行病学HAP死亡率死亡率(包括包括VAP在内在内)中国 25.8%泰国 26%28%印度 37%47.3%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100Hou SR et al.,Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40Saenghirunvattana S et al.,Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.流行病学HAP(包括包括VAP)的致病菌组成的致病菌组成致病菌致病菌印度印度中国中国韩国韩国泰国泰国台湾台湾假单胞菌假单胞菌 20%18%23%17.8%21%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希氏菌大肠艾希氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科肠杆菌科 8.2%8%3.2%嗜麦芽窄食单孢嗜麦芽窄食单孢菌菌 3.4%2005 ATS 2005 ATS 指南指南MDRMDR引起引起HAPHAP、HCAPHCAP和和VCAVCA的危险因素的危险因素l l先前先前先前先前90d90d90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物l l住院住院住院住院5d5d5d5dl l当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药l lHCAPHCAPHCAPHCAP存在危险因素存在危险因素存在危险因素存在危险因素 最近最近最近最近90d90d90d90d内住院内住院内住院内住院2 2 2 2次次次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）30d30d30d30d内长期透析治疗内长期透析治疗内长期透析治疗内长期透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带家庭成员携带家庭成员携带MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体l l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗或治疗或治疗HAP临床诊断临床诊断1.胸部胸部线检查显示新近出示新近出现的片状、斑片状浸的片状、斑片状浸润影或影或间质 性性改改变；2.肺肺实变体征和（或）湿性体征和（或）湿性啰音；音；3.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；性痰；4.发热；5.WBC10109/L或或4109/L。以上以上诊断需要排除肺不断需要排除肺不张、肺水、肺水肿、心力衰竭、基、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、疾病肺侵犯、药物性肺物性肺损伤、肺栓塞和、肺栓塞和ARDS等。粒等。粒细胞缺乏、胞缺乏、严重脱水重脱水患者并患者并发 HAP时X线检查可以阴性。可以阴性。ATS,Am J Respir Crit Care Med2005;171:388HellingTS,etal.Am J Surg1996;171:570缺点缺点特异性差特异性差HAP微生物学微生物学(侵袭性手段侵袭性手段)诊断诊断定量培养域值定量培养域值:支气管镜保护性毛刷标本支气管镜保护性毛刷标本(103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物气管内吸引物(106 CFU/ml)抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann Intern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195SHAP:早发性早发性/迟发性的区别迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：和耐药性有很大关系：早发性的早发性的HAP定义为患者入院后定义为患者入院后48小时小时-5天内发生的肺炎天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的迟发性的HAP定义为患者入院后定义为患者入院后5天或天或5天以上发生的肺炎天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率死率和致残率US-HAP Guidelines 2005HAP Early phraseHAP Early phraseHAP Middle HAP Middle PhrasePhraseHAP Late HAP Late PhrasePhrase肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSAMSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP daysHAP days1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20抗生素起始不适当治疗抗生素起始不适当治疗重症重症HAP或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括包括HAP患者患者*血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.Intensive Care Med1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest 2000;118:146-155.HarbarthSetal.Am J Med2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%年美国胸科学会（）美国感年美国胸科学会（）美国感染病学会（）的医院获得性肺炎（）染病学会（）的医院获得性肺炎（）治疗指南对适当（）抗生素治疗治疗指南对适当（）抗生素治疗做出了新定义做出了新定义适当治疗应包括以下个方面：适当治疗应包括以下个方面：选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；使用最佳的抗生素剂量；使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；必要时联合用药。必要时联合用药。只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。的治疗。ATS-IDSA关于关于HAP治疗指南治疗指南的重要观点的重要观点最新指南将重点放在最新指南将重点放在HAP、VAP和和HCAP的流行的流行病学、病原学和可修正的危病学、病原学和可修正的危险因素上。因素上。病原学回病原学回顾的重点放在的重点放在MDR致病菌上致病菌上提倡早期合理抗生素治提倡早期合理抗生素治疗，避免，避免过度使用抗生素，度使用抗生素，根据培养根据培养结果和病人果和病人临床反床反应进行降行降阶梯治梯治疗抗生素抗生素疗程限制在最短有效程限制在最短有效疗程内程内 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗早发性早发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险低病原体的风险低)u常见病原体：常见病原体：肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌u治疗：选用窄谱抗生素治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松头孢曲松氟喹诺酮氟喹诺酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗迟发性迟发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险高病原体的风险高)u常见常见MDR病原体：病原体：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*)*MRSAMRSA不动杆菌属不动杆菌属 军团菌军团菌 u治疗：选用广谱抗生素治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类 -内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类早发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素*：第三代头孢菌素第三代头孢菌素 或或氟喹诺酮氟喹诺酮 或或-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂或或碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素 或或第三代头孢菌素第三代头孢菌素+大环内酯大环内酯类类或或 单胺菌素单胺菌素+克林霉素克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。迟发性迟发性HAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：n 早发性早发性HAPHAP表中所列的病原体表中所列的病原体和以及和以及MDRMDR病原体病原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*)*不动杆菌属不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 n嗜肺军团菌嗜肺军团菌 推荐抗生素：推荐抗生素：推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类 或或或或-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-/-/-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂+/-+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类（头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 +氟喹诺酮氟喹诺酮 或氟喹诺酮或氟喹诺酮 +氨基糖苷类）氨基糖苷类）+利奈唑利奈唑胺或万古霉素胺或万古霉素+阿奇霉素阿奇霉素+氟喹诺酮氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素抗生素 剂量剂量(肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他定头孢他定碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺 1-2 g 1-2 g 每每 8-12 h8-12 h 2 g 2 g 每每 8 h8 h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8 h 1 g 每每8 h 4.5 g 4.5 g 每每 6 h6 h 7 mg/kg 7 mg/kg 每天每天 7 mg/kg 7 mg/kg 每天每天 20 mg/kg 20 mg/kg 每天每天 750 mg 750 mg 每天每天 400 mg 400 mg 每每 8 h8 h 15 mg/kg 15 mg/kg 每每12 h12 h 600 mg 600 mg 每每12 h12 hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4162005ATS指南指南HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量起始经验性治疗的成人静脉用药剂量非发酵菌感染非发酵菌感染 与对策与对策 2006-2007年度年度卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结）结 果果 我国的细菌耐药监测网我国的细菌耐药监测网-卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测网（网（Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net）于）于2006年年6月正式成立，月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。细菌来源分布细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明细菌来源分布表明 我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是位分别是大肠大肠埃希菌埃希菌（28.0%）、）、铜绿铜绿假单胞菌（假单胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌（14.1%）和）和鲍曼鲍曼不动杆菌（不动杆菌（10.2%）全国网全国网 74859 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布福建省福建省2006-2007年细菌耐药检测结果年细菌耐药检测结果革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布共收集细菌共收集细菌4340株，其中革兰阳性菌株，其中革兰阳性菌1131株；革兰阴性株；革兰阴性菌菌3209株。株。革兰阴性菌中的主要的菌株是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性菌中的主要的菌株是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌32093209株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布临床非发酵菌感染增多的主要原因临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用第三代头孢菌素大量使用产产ESBL/AmpC株增多株增多选择作用选择作用碳青酶烯类使用增多碳青酶烯类使用增多绿脓、不动等非发酵菌增多绿脓、不动等非发酵菌增多绿脓、不动等非发酵菌增多绿脓、不动等非发酵菌增多的比例的比例的比例的比例Neuhauser et al.JAMA 2003;289:885888氟喹诺酮耐药的菌株氟喹诺酮耐药的菌株(%)r=0.976,p0.001 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌0301990199325年5101520351994 19951996 1997 1998 1999 2000r=0.891,p0.007 for 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌025020050100150耐药铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药革兰阴性杆菌耐药革兰阴性杆菌氟喹诺酮使用量氟喹诺酮使用量氟喹诺酮的使用氟喹诺酮的使用(kg x 103)抗生素使用和耐药的关系抗生素使用和耐药的关系 氟喹诺酮氟喹诺酮 碳青霉烯临床应用不当，是造成铜碳青霉烯临床应用不当，是造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立危险因素危险因素。J Hosp Infect,2004,57:112-118.Clinical Infectious Diseases,2006,43:S43S48.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假铜绿假单胞菌耐单胞菌耐药机制药机制 ESBL：3 代头孢无效代头孢无效,带酶抑制剂有效带酶抑制剂有效Amp C低产：低产：3代头孢有效代头孢有效高产：高产：3代头孢及酶抑制剂无效代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低膜通透性低（porin D2）：亚胺培南亚胺培南耐药耐药美罗培南美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（主动外排系统（MexAB-OprM）：）：美罗培南耐药美罗培南耐药 亚胺培南亚胺培南 且多重耐药且多重耐药产产-内内酰胺酶酰胺酶PBPs改变：泛耐改变：泛耐 MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效：碳氢霉烯类无效 MDRP院内感染危险因素院内感染危险因素Logistic回归分析回归分析 VarieblesP valueOR95%CI年龄年龄 60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支扩支扩0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095机械通气机械通气0.010*8.191.65-40.7多种致病菌多种致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南0.001*44.89.16-219曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004，27(1):31-35 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为的死亡率为70.0%。我国铜绿假单胞菌耐药变迁图我国铜绿假单胞菌耐药变迁图Ref：卫生部全国细菌耐药监测：卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告年度报告 敏感率(%)美罗培美罗培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培亚胺培南南哌拉西林哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦头孢吡头孢吡肟肟环丙沙环丙沙星星阿米卡阿米卡星星汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。2005年中国年中国CHINET 2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率2006年年10家医院家医院10236株非株非发酵菌耐酵菌耐药率率（%）抗菌抗菌药物物耐耐药率率敏感率敏感率 抗菌抗菌药物物耐耐药率率敏感率敏感率阿米卡星阿米卡星37.8 57.3 头孢吡吡肟37.7 50.7 庆大霉素大霉素55.7 41.0 亚胺培南胺培南42.6 54.4 哌拉西林拉西林52.4 41.1 美美罗培南培南39.1 57.4 哌拉西林拉西林/三三唑巴坦巴坦42.5 52.3 氨曲南氨曲南52.1 28.9 替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸55.4 40.0 环丙沙星丙沙星39.8 50.5 头孢哌酮48.8 35.0 米米诺环素素39.2 52.9 头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦20.1 59.4 复方新复方新诺明明66.8 31.2 头孢他他啶37.7 54.7 CPZ/SUL、AMK、MER IMP、CAZ PIP/TAZ、MIN CIP、FEP中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-2006-2006-2006年年年年年年CHINETCHINETCHINET监测监测监测监测监测监测全国全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin 20062007福建省福建省2006-2007年细菌耐药检测结果年细菌耐药检测结果740株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星头孢吡肟阿米卡星铜绿假单胞菌治疗原则铜绿假单胞菌治疗原则剂量足剂量足 high dosage疗程足疗程足 long treatment course联合联合 combination-内内酰酰胺胺类类+氨基糖苷氨基糖苷类类：协协同同-内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星 ：无协同：无协同 后者组织浓度高后者组织浓度高铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素抗生素选择抗生素选择抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮碳青霉烯类碳青霉烯类比阿培南比阿培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AGAG或或FQFQ），），必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜一般根据药一般根据药敏表型敏表型 不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌的院内感染不动杆菌的院内感染 呼吸道感染呼吸道感染采用纤维支气管镜防污染标本（采用纤维支气管镜防污染标本（PBSBALF）VAP中中1524%由不动杆菌引起由不动杆菌引起菌血症菌血症脑膜炎脑膜炎泌尿系统感染泌尿系统感染CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,1996,9:148/Am Rev Respir Dis,139:877/Am Rev Respir Dis,142:522耐药株传播的贮藏所耐药株传播的贮藏所临床感染临床感染定植病人定植病人污染的环境污染的环境手机是传染源手机是传染源 以色列：以色列：124124位医护人员位医护人员医生医生7171人，护士人，护士5454人人不动杆菌分离率如下：不动杆菌分离率如下：内科内科2222外科外科4444儿科儿科2323ICUICU1111手手2424222214%14%41%41%手机手机27277.4%7.4%7.4%7.4%0%0%Abroham Borer.Emerging Infectious Disease 2005,11:1160计算机键盘是传染源计算机键盘是传染源 美国美国OhioOhio，一家烧伤病房一家烧伤病房19971997年春天，不动杆菌分离率突然增加年春天，不动杆菌分离率突然增加医护人员手病房计算机键盘带手套护士医护人员手病房计算机键盘带手套护士被护理的病人被护理的病人措施：措施：带手套使用计算机，离开病房换手套带手套使用计算机，离开病房换手套计算机键盘清洁计算机键盘清洁Alice N.Neely,et al.CID 1999,29:1338我国我国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin 20062007Mohnarin 20062007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图福建省福建省2006-2007年细菌耐药检测结果年细菌耐药检测结果457株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢吡肟出现了出现了PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦 R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPcoR多粘菌素多粘菌素E E 主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量功能不全者应减少剂量不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性性 粘菌素粘菌素治疗治疗泛耐泛耐药感染感染 Hosp.Das Clinicas,Sao Paulo,Brazil-只用于只用于 泛耐株泛耐株粘菌素粘菌素 2.5-5.0 mg/kg;up to 300 mg/day;iv bds or tds;肾衰者减量肾衰者减量 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40%Levin et al.CID 1999,28,1008;Inf Cont Hosp Epid 1996,17,366舒巴坦舒巴坦半合成的半合成的-内酰胺酶抑制剂，化学结构、内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨基青霉素相似。药代动力学特性与氨基青霉素相似。能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的中的PBP2PBP2，氨苄西林氨苄西林/舒巴坦可以用于治疗亚胺培南舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。与氨基糖苷类联合用药。四环素类大多数分离株耐四环素大多数分离株耐四环素许多株对米诺和多西环素敏感许多株对米诺和多西环素敏感 ：TigecyclineTigecycline 逃离所有的泵出机制逃离所有的泵出机制*Wilson P,ECCMID 2004,poster 938*Wilson P,ECCMID 2004,poster 938不动杆菌属不动杆菌属推荐推荐头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、多粘菌素、多粘菌素E E、多粘菌素、多粘菌素B B、替加、替加环素及联合用药；环素及联合用药；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；部分推荐使用舒巴坦加部分推荐使用舒巴坦加莫西沙星莫西沙星，诺氟沙星加，诺氟沙星加米诺环米诺环素素 、氯霉素氯霉素或亚胺培南；或亚胺培南；尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的医院内是在泰国的医院内50%50%的菌株对奈替米星敏感。的菌株对奈替米星敏感。Wood GC et al.,Clin Infect Dis 2002;34:425-30嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌我国我国3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin 200620072007年年12家医院家医院1180株嗜麦芽窄食单胞株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感左氧氟沙星左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素米诺环素1.597.4福建省福建省2006-2007年细菌耐药检测结果年细菌耐药检测结果238株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶亚胺培南头孢吡肟环丙沙星阿米卡星嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林复方新诺明、米诺环素、替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟阿米卡星阿米卡星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 (71.0%)亚胺培南亚胺培南 (58.9%)环丙沙星环丙沙星 (57.9%)替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 (57.6%)头孢吡肟头孢吡肟 (57.2%)哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 (56.5%)头孢他啶头孢他啶 (53.1%)阿米卡星阿米卡星 (52.0%)复方复方SMZ (42.6%)常用抗生素对非发酵菌总体敏感性常用抗生素对非发酵菌总体敏感性Mohnarin 20062007碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性不动杆菌相关性巴西的一项病例巴西的一项病例-对照研究，分析对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素不动杆菌的危险因素,结果发现结果发现:发生发生MDR不动杆菌感染的患者不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类使用过碳青霉烯类,与非与非MDR不不动杆菌感染患者具有显著性差异动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例另一项病例-对照研究发现对照研究发现:结论结论:碳青霉烯类药物是导致碳青霉烯类药物是导致MDRMDR不动杆菌产生的危险因素不动杆菌产生的危险因素Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌使用过的抗菌药物药物病例病例组组(n=30)对照组对照组(n=31)ORP值值碳青霉烯类碳青霉烯类19316.120.001抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSA指南指南常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7天天铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为714天；天；如果证实存在如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至14天；天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。近年国外致病菌感染的分离率近年国外致病菌感染的分离率近年国外致病菌感染的分离率近年国外致病菌感染的分离率 -院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致致致致致致 病病病病病病 菌菌菌菌菌菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.931 32.3 44.931 32.3 44.9金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.916 16.6 21.916 16.6 21.9肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 9 10.6 10.99 10.6 10.99 10.6 10.9真菌真菌真菌真菌真菌真菌 8 8.1 9.38 8.1 9.38 8.1 9.3大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 5 6.5 5 6.5 5 6.5 6.56.56.5肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 5 5.5 -5 5.5 -5 5.5 -肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 4 5.1 -4 5.1 -4 5.1 -假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属 3 5.3 9.7 3 5.3 9.7 3 5.3 9.7 链球菌链球菌链球菌链球菌链球菌链球菌 3 3.1 3 3.1 3 3.1 -NNIS NNIS NNIS NNIS NNIS NNIS=全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；SCOPE SCOPE SCOPE SCOPE SCOPE SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；EPIC=EPIC=EPIC=EPIC=EPIC=EPIC=欧洲欧洲欧洲欧洲欧洲欧洲ICUICUICUICUICUICU感染患病调查感染患病调查感染患病调查感染患病调查感染患病调查感染患病调查 2001-2007年我国年我国5所医院监测结果（所医院监测结果（2008年年ARTEMIS）显示显示 白色念珠菌临床分离率持续较高白色念珠菌临床分离率持续较高2001至2007年，我国5所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。Date on file200120022003200420052006年46.7%46.7%(n=93)(n=93)60.1%60.1%(n=459)(n=459)54.2%54.2%(n=559)(n=559)62.0%62.0%(n=1938)(n=1938)59.4%59.4%(n=1711)(n=1711)57.9%57.9%(n=2202)(n=2202)57.7%57.7%(n=2004)(n=2004)2007临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)病病 例例男，男，73岁，反复咳嗽、气促岁，反复咳嗽、气促10余年，加重余年，加重3天，神志不清半小时天，神志不清半小时PH 6.885 PaCO2 102.1mmHg PaO2 86mmHg予气管插管机械通气及马斯平抗炎等，效果欠佳予气管插管机械通气及马斯平抗炎等，效果欠佳,连续两次痰涂片均发连续两次痰涂片均发现念珠菌，痰培养白色念珠菌现念珠菌，痰培养白色念珠菌氟康唑氟康唑0.40.8/日约两周后患者咳嗽、咳痰及气促症状均开始减轻日约两周后患者咳嗽、咳痰及气促症状均开始减轻谢谢!谢谢!