院内血糖的管理课件

院内血糖的管理历程院内血糖的管理历程从重要性到策略性从重要性到策略性 1编辑版ppt目目 录录一般住院患者的血糖管理一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略院内高血糖治疗院内高血糖治疗2编辑版ppt已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖院内相关高血糖已知糖尿病：住院前已被诊断为已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院期间血糖升新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊后进一步确诊院内相关高血糖：住院期间血糖院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常升高但在出院后恢复正常院内血糖升高的分类院内血糖升高的分类Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807ADA 20103编辑版ppt住院患者中糖尿病患者的比例高住院患者中糖尿病患者的比例高内科和外科住院患者中，内科和外科住院患者中，38%的患者的患者FBG 7.0mmol/L或随机血或随机血糖糖11.1mmol/L3其中，其中，67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患者比例住院患者中糖尿病患者比例美国美国12-25%1中国中国15.1%21.Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824编辑版ppt冠心病患者常合并高血糖冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患者合冠心病患者合并高血糖并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病患冠心病患者合并高血糖者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPG 检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%1.Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090 2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:257395编辑版ppt住院患者血糖控制状况不佳住院患者血糖控制状况不佳患患者者比比例例连续两天血糖连续两天血糖10mmol/L连续三天血糖连续三天血糖 10mmol/LBoord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544美国美国24个州、个州、37家医院、家医院、1718例患者院内血糖控制情况例患者院内血糖控制情况6编辑版ppt院内血糖控制的障碍院内血糖控制的障碍对糖尿病患者的调查对糖尿病患者的调查Giangola J,et al.Endocr Pract 2008;14:813819105名心胸外科名心胸外科ICU糖尿病患者糖尿病患者问题发生的次数问题发生的次数累积比例累积比例心胸外科心胸外科ICU糖尿病患者认为血糖控制的障碍：糖尿病患者认为血糖控制的障碍：l最常见：最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制）（忽视住院患者血糖控制）l其次：其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因7编辑版ppt院内血糖控制的障碍院内血糖控制的障碍对对52名住院医生的问卷调查名住院医生的问卷调查调查对象来自：l内科44%l普外科25%l家庭医学科17%l其他（如泌尿科、神经科）14%Top 5 most frequentlyCook CB,et al.Endocr Pract 2007;13(2):1171258编辑版ppt目目 录录一般住院患者的血糖管理一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略院内高血糖治疗院内高血糖治疗9编辑版ppt血糖水平和住院结局的关系血糖水平和住院结局的关系高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率危重患者死亡率心肌梗死心肌梗死中风中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）手术并发症（感染，伤口愈合延迟）10编辑版ppt合并高血糖时患者住院时间显著延长合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982*P0.01内外科住院患者内外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴发高血糖伴发高血糖血糖正常血糖正常住院患者住院时间（天）住院患者住院时间（天）11编辑版ppt合并高血糖时住院患者死亡率显著增加合并高血糖时住院患者死亡率显著增加高血糖高血糖血糖正常血糖正常死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）全部患者全部患者非非ICU患者患者ICU患者患者*P0.01内外科住院患者内外科住院患者n=1886Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:97898212编辑版ppt高血糖增加重症患者的院内死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009死亡率（死亡率（%）平均血糖（平均血糖（mg/dl）内外科内外科ICU患者患者n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl比，比，血糖升高显著增血糖升高显著增加死亡率加死亡率p215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗）开始胰岛素治疗强化组：血糖强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗）即开始胰岛素治疗研究对象：外科监护病房的研究对象：外科监护病房的1548例病人例病人设计：设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 765 80110mgdl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组常规治疗组 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L）van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136715编辑版ppt外科危重患者强化胰岛素治疗：外科危重患者强化胰岛素治疗：显著降低并发症发生率显著降低并发症发生率强化治疗组：强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.71.1mmol/L常规治疗组：常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.51.8mmol/L强化治疗组较常规治疗组强化治疗组较常规治疗组降低比例降低比例(%)N=1,548van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367败血症败血症透析透析多发性神经病变多发性神经病变输血输血46%P=0.00341%P=0.00744%P0.00150%P0.001-60-50-40-30-20-10016编辑版ppt外科危重患者强化胰岛素治疗：外科危重患者强化胰岛素治疗：显著减少住院天数和死亡率显著减少住院天数和死亡率需要在需要在ICU住院住院2周以上周以上的患者减少的患者减少39P=0.01在在ICU中持续住院中持续住院14天天以上的患者比例（以上的患者比例（%）常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136715.7%11.4%ICU期间期间整体住院期间整体住院期间死亡率（死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗）开始胰岛素治疗l强化组：血糖强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗）即开始胰岛素治疗l设计：设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 595 80110mgdl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组常规治疗组 605 180200mgdl（10-11.1mmol/L）结果：结果：缩短患者机械通气时间（缩短患者机械通气时间（P=0.03）减少急性肾损伤（减少急性肾损伤（P=0.04）缩短缩短ICU住院时间（住院时间（P=0.04）提早出院（提早出院（P=0.05）降低降低ICU住院住院3天者住院期间死亡率（天者住院期间死亡率（52.5%对对43%，P=0.009）van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.19编辑版ppt6104例例ICU患者患者37%外科外科ICU患者；患者；63%内科内科ICU患者患者强化治疗（强化治疗（IIT）如如BG 6mmol/L则应用胰岛素则应用胰岛素 目标：目标：4.5-6.0mmol/L传统治疗（传统治疗（CIT）如如BG10mmol/L 应用胰岛素应用胰岛素 目标：目标：8-10mmol/L97.2%应用胰岛素应用胰岛素BG=6.4mmol/L69%应用胰岛素应用胰岛素BG=8mmol/LNICE-SUGAR研究：不同的发现研究：不同的发现NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129720编辑版pptNICE-SUGAR研究：强化组研究：强化组90天死亡率增加天死亡率增加NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加(27.5%vs.24.9%）时间（天）时间（天）强化血糖控制组强化血糖控制组传统血糖控制组传统血糖控制组P=0.03生存率生存率21编辑版ppt强化血糖控制强化血糖控制增加低血糖发生率增加低血糖发生率胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加低血糖发生率低血糖发生率强化组强化组常规组常规组比利时比利时Leuven研究研究1外科外科ICU5.2%0.7%比利时比利时Leuven研究研究2内科内科ICU18.7%3.1%NICE-SUGAR研究研究内科内科ICU、外科、外科ICU6.8%0.5%van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367.van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297.22编辑版pptVADT研究：研究：低血糖是预测心血管死亡首要因素低血糖是预测心血管死亡首要因素4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)风险比（可信限）风险比（可信限）P值值0.010.020.010.010.01低血糖低血糖HbA1cHDL年龄年龄既往事件既往事件024681012Duckworth WC et al.ADA June 2008,OP.23编辑版pptAACE/ADA 2009年共识：不可忽视危重病人年共识：不可忽视危重病人和非和非ICU病人的血糖控制病人的血糖控制在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113124编辑版pptADA 2010、AACE/ADA2009控制院内高血糖的临床推荐控制院内高血糖的临床推荐/目标目标血糖控制目标尚需个体化血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖，尽量减少低血糖密切监测血糖，尽量减少低血糖基础基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选静脉胰岛素治疗为危重患者的首选静脉胰岛素治疗为危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药大部分患者不适合使用口服降糖药ADA.Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131危重患者危重患者 7.8-10mmol/L非危重患者非危重患者餐前餐前7.8mmol/L随机随机10mmol/L外科重症监护患者外科重症监护患者6.1-7.8mmol/L25编辑版ppt目目 录录一般住院患者的血糖管理一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略院内高血糖治疗院内高血糖治疗26编辑版ppt住院患者的胰岛素治疗住院患者的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更生理性胰岛素治疗方案是更好的选择好的选择Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-28围手术期围手术期ICU住院患者住院患者饮食成分和饮食量变饮食成分和饮食量变化极大，化极大，饮食时间不固定饮食时间不固定需要灵活方需要灵活方便的给药便的给药27编辑版ppt糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷6am时时 间间 10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100Polonsky KS et al.N Engl J Med.1996;334:777-783.胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率(pmol/min)餐时胰岛素餐时胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 健康对照健康对照 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者28编辑版ppt餐时餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗基础胰岛素进行胰岛素强化治疗最生理的胰岛素治疗方案最生理的胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492餐时胰岛素可餐时胰岛素可以以任意比例以以任意比例与基础胰岛素与基础胰岛素联合，为患者联合，为患者提供更生理的提供更生理的个体化治疗个体化治疗29编辑版ppt替代治疗的方法替代治疗的方法 四次注射四次注射 R R R(R R R(三餐前）三餐前）NPH NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案，目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)30编辑版ppt人胰岛素分类人胰岛素分类短效短效(餐时餐时)如如:诺和灵诺和灵 R R、优泌林、优泌林R R，甘舒霖，甘舒霖R R中效中效(基础基础)如如:诺和灵诺和灵 N N、优泌林、优泌林N N，甘舒霖，甘舒霖N N预混预混(餐时餐时+基础基础)如如:诺和灵诺和灵 30R30R、诺和灵、诺和灵 50R50R、优泌林、优泌林70/3070/30、甘舒霖甘舒霖30R,50R30R,50R31编辑版ppt胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求：替代治疗要求：基础设定：基础设定：NPH:起效时间起效时间3小时，达峰时间小时，达峰时间68小时，持续时间小时，持续时间1416小时。小时。睡前睡前 对对FBG最好；故最好；故NPH 一次一次/日日,不能全部覆盖不能全部覆盖NPH,10Pm 基础基础,空白区空白区2Pm-晚餐前晚餐前 因此因此NPH一般两次注射一般两次注射/日：日：8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖长效胰岛素，能覆盖24小时较好！小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量用量过大过大 32编辑版ppt替代治疗方案替代治疗方案胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵33编辑版ppt常规人胰岛素的解离常规人胰岛素的解离常规人胰岛素10-3 M10-3 M10-5 M10-8 M常态毛细血管膜六聚物二聚物单体达峰时间2-4 hr34编辑版ppt短效胰岛素的局限性吸收缓慢吸收缓慢 较长的作用时间较长的作用时间 注射时间依从性差注射时间依从性差餐后血糖控制不佳餐后血糖控制不佳增加低血糖的危险增加低血糖的危险35编辑版ppt常规人胰岛素的局限性常规人胰岛素的局限性起效缓慢需在餐前30-45分钟给药患者使用不便效力过长持续12小时可能引起迟发性餐后低血糖（4-6小时）需额外加餐36编辑版ppt中效人胰岛素的缺陷中效胰岛素中效胰岛素为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖有峰值，易发生低血糖37编辑版ppt NPH的吸收变异性导致的吸收变异性导致GIR的不稳定的不稳定 葡萄糖输注率葡萄糖输注率mg/(kg.min)中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验38编辑版ppt什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要？快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌39编辑版ppt速效胰岛素类似物二聚体结合不紧密速效胰岛素类似物二聚体结合不紧密单体间单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离链相互接触部位的变异导致快速解离氨基酸氨基酸B28B29T50%人胰岛素人胰岛素ProLys2 hour门冬胰岛素门冬胰岛素 诺和锐诺和锐AspLys1 hour赖脯胰岛素赖脯胰岛素 LysPro1 hour120 29129 2040编辑版pptProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp门冬胰岛素门冬胰岛素41编辑版pptBrange J,et al.Diabetes Care.1990;13:923-954.皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织峰时峰时=40-50 min峰时峰时=80-120 min常规人胰岛常规人胰岛素素门冬胰岛素门冬胰岛素(诺和锐诺和锐)毛细血管膜毛细血管膜门冬胰岛素的解聚和吸收 42编辑版ppt门冬胰岛素的峰值出现时间与血糖高峰门冬胰岛素的峰值出现时间与血糖高峰一致，克服了人胰岛素餐前一致，克服了人胰岛素餐前30分钟给药分钟给药的不便，解决了治疗的依从性问题。的不便，解决了治疗的依从性问题。门冬胰岛素的解聚和吸收 43编辑版ppt 门冬胰岛素与人胰岛素相比达峰更早，峰值更高Mudaliar SR et al.Diabetes Care 1999;22:1501-650040030001002005004003000100200小时小时 血浆胰岛素（pmol/L）葡萄糖输注率（mg/min）门冬胰岛素门冬胰岛素人胰岛素人胰岛素102341023444编辑版ppt门冬胰岛素（赖脯胰岛素）门冬胰岛素（赖脯胰岛素）：餐时注射：餐时注射 灵活方便灵活方便Brunner GA.Diabet Med.2000;17(5):371-375诺和锐诺和锐餐前餐后注射不影响疗效，餐前餐后注射不影响疗效，给患者带来灵活方便的给药时间，给患者带来灵活方便的给药时间，尤适合进餐不规律的围手术期、尤适合进餐不规律的围手术期、ICU、儿童、妊娠等患者、儿童、妊娠等患者45编辑版ppt门冬胰岛素和人胰岛素临床比较l 门冬胰岛素和人胰岛素门冬胰岛素和人胰岛素R比较比较 餐后血糖明显下降餐后血糖明显下降 低血糖事件减少低血糖事件减少 46编辑版ppt 如何通过改变结构，使得胰岛素的作用时间延长？l 结合更大的蛋白，如白蛋白结合更大的蛋白，如白蛋白l 自我聚合成大的聚合体自我聚合成大的聚合体:l二者的结合二者的结合47编辑版ppt长效胰岛素类似物地特胰岛素（地特胰岛素（Detemir）（诺和平）（诺和平）甘精胰岛素（甘精胰岛素（Glargine）（来得时）（来得时）48编辑版ppt detemir 胰岛素 第一个白蛋白结合的胰岛素类似物49编辑版ppt替代治疗的方法替代治疗的方法 四次注射四次注射 门冬胰岛素（赖脯胰岛素）门冬胰岛素（赖脯胰岛素）(三餐前）三餐前）甘精胰岛素（地特胰岛素）甘精胰岛素（地特胰岛素）睡前或早餐前睡前或早餐前 目前临床上常使用的方案，目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗 50编辑版ppt胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足更好地模拟生理性胰岛素分泌更好地模拟生理性胰岛素分泌餐时胰岛素 门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）基础胰岛素 地特胰岛素（诺和平）甘精胰岛素（来得时）预混胰岛素 门冬胰岛素30（诺和锐 30）赖脯胰岛素25/75（优泌乐 25/75）51编辑版ppt小小 结结住院患者常见高血糖住院患者常见高血糖严重高血糖增加死亡率和并发症风险严重高血糖增加死亡率和并发症风险住院患者要在控制高血糖的同时避免低血糖，血糖目标应个体化住院患者要在控制高血糖的同时避免低血糖，血糖目标应个体化速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物治疗住院患者具有更多优势速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物治疗住院患者具有更多优势更好的控制餐后血糖更好的控制餐后血糖低血糖发生风险低低血糖发生风险低灵活方便灵活方便减少心血管发生风险减少心血管发生风险减少血糖波动减少血糖波动促进病情恢复促进病情恢复52编辑版ppt53编辑版ppt