降钙素原培训版课件

降钙素原（降钙素原（PCTPCT）的生化与临床应用）的生化与临床应用目目 录录降钙素原的生成及特性降钙素原的生成及特性第一章第一章第一章第一章降钙素原在细菌感染和脓毒症诊断中的应用降钙素原在细菌感染和脓毒症诊断中的应用第二章第二章第二章第二章降钙素原与抗生素治疗效果的检测降钙素原与抗生素治疗效果的检测第四章第四章第四章第四章降钙素原的局限性降钙素原的局限性第五章第五章第五章第五章降钙素原在感染病情监测中的应用降钙素原在感染病情监测中的应用第三章第三章第三章第三章结论结论第六章第六章第六章第六章第一章第一章降钙素原的生成及特性降钙素原的生成及特性1.1 1.1 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）分子结构）分子结构1.2 1.2 细菌感染细菌感染/脓毒血症状态下降钙脓毒血症状态下降钙 素原在血液中的形态素原在血液中的形态1.3 1.3 降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的稳定性和动力学1.4 1.4 降钙素原的敏感性和特异性降钙素原的敏感性和特异性1.1 1.1 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）分子结构）分子结构血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 14.5 kDakDa由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCTPCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下1.2 1.2 在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下，降脓毒血症状态下，降钙素原在各个组织、器官大量形成并释钙素原在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统放进入血液循环系统PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT（降钙素）（降钙素）脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素1.3降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的稳定性和动力学PCTPCT在血清在血清/全血全血/血浆中非常稳定血浆中非常稳定室温下放置室温下放置2424小时，小时，PCTPCT血浆浓度仅降血浆浓度仅降低低12%12%4 4摄氏度下放置摄氏度下放置2424小时，仅降低小时，仅降低6%6%PCTPCT的诱导期比细胞因子类长，约的诱导期比细胞因子类长，约4-124-12小时，但比小时，但比CRPCRP的诱导期明显短的诱导期明显短降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的稳定性和动力学1.4降钙素原的敏感性和特异性降钙素原的敏感性和特异性PCTPCTCRPCRPIL-6IL-6动力学特征动力学特征2-6小时明显升高，峰值在12-48小时出现，半衰期为20-35小时最高水平的CRP只在2-3天后才出现，恢复正常水平有时会超出一个星期1-2小时出现峰值，降低速度很快，变化范围大特异性特异性诱导条件苛刻决定了其高特异性影响因素很多，其浓度与疾病的进展和预后相关性很弱细菌或病毒感染、自身免疫过程或组织创伤触发均可诱导IL-6与疾病严重与疾病严重程度相关性程度相关性与疾病的严重程度以及病情随着时间的推移的变化具有很好的相关性与SOFA评分的相关性很低，导致漏诊重症脓毒症与疾病的严重程度有较好关联，在某种程度上与疾病的预后相关WBCWBC计数计数:不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。CRPCRP：一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等）均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。另外，肝功能严重受损的患者CRP水平低，易引起假阴性结果。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。常规感染检测指标的缺陷常规感染检测指标的缺陷PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRP、IL-6IL-6等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断上，上，上，上，PCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRP更好的更好的更好的更好的诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性1-1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物第二章第二章 降钙素原在细菌感染和脓降钙素原在细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用毒症早期诊断中的应用2.1 2.1 欧美国家降钙素原在的细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用欧美国家降钙素原在的细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用2.2 2.2 脓毒症的发展脓毒症的发展2.3 2.3 脓毒症的发展与死亡率的相关性脓毒症的发展与死亡率的相关性2.4 2.4 脓毒症常见诊断指标的特点脓毒症常见诊断指标的特点2.5 2.5 脓毒症诊断流程脓毒症诊断流程2.6 2.6 降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能2.7 2.7 儿科儿科ICUICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断2.8 2.8 细菌感染早期诊断细菌感染早期诊断F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南瑞典关于脓毒血症的诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Crit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)2.1 欧美国家降钙素原在脓毒症早期诊断欧美国家降钙素原在脓毒症早期诊断中的应用中的应用 经过经过10余年的临床经验和超过余年的临床经验和超过1500份文份文献资料献资料，PCT的诊断意义和临床应用已经得到了综合的评价。PCT无疑是目前最好的无疑是目前最好的“脓毒症指标脓毒症指标”，对细菌感染，即使是伴有免疫系统疾病和使用化疗或免疫抑制剂的患者，都具有高度特异性和灵敏性。FDA批准声明：PCT用于与其他的实验室检查结果和临床评估相结合，以帮助在ICU入院第一天时对重症患者进行发展为重症脓毒症和感染性休克的风险评估。感染感染/外伤外伤SIRSSIRSSepsisSepsisSevere SepsisSevere Sepsis（全身炎症反应综合症）（全身炎症反应综合症）（脓毒血症（脓毒血症/败血症）败血症）（严重脓毒血症）（严重脓毒血症）严重脓毒血症 并伴有至少1个以上器官出现功能障碍（心血管系统心血管系统 肾脏肾脏 呼吸系统呼吸系统 肝脏肝脏 中枢神经系统）中枢神经系统）严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压2.2 2.2 脓毒症的发展脓毒症的发展2.3 2.3 脓毒症的发展与死亡率的相关性脓毒症的发展与死亡率的相关性Rangel-Frausto et al,JAMA 1995 Angus,Crit.Care Med.2001,Moerer et al.,Int.Care Med.2002死亡率随病程发展而增加！死亡率随病程发展而增加！Kumar A,et al.Crit Care Med.2006脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病!脓毒症的定义脓毒症的定义ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCM Consensus Conference 1992ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 是由是由是由是由感染感染感染感染引起的引起的引起的引起的全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRSSIRS)”ACCP:American College of Chest PhysiciansACCP:American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care MedicineSCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症全身炎症反应综合征诊断标准全身炎症反应综合征诊断标准S Systemicystemic I Inflammatory nflammatory R Response esponse S Syndromeyndrome（满足以下（满足以下2 2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 38 or 36 or 90/90/minmin呼吸急促呼吸急促 20 20min or HRventilation min or HRventilation (CO2 32 Torr,4.3kPa)(CO2 12,000 or 12,000 or 10%or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞2.4 2.4 脓毒症常见诊断指标的特点脓毒症常见诊断指标的特点临床指征临床指征:SIRSSIRS标准标准 发热发热 WBCWBC计数计数 心跳过速心跳过速 呼吸频率等呼吸频率等 （不特异不特异）微生物学微生物学:血培养血培养(时间时间长长：最少：最少2-32-3天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性低低)分子生物学检测分子生物学检测(成本较高；人为影响因素较多成本较高；人为影响因素较多)培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物对高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原-高特异性，指南推荐脓毒血症早高特异性，指南推荐脓毒血症早高特异性，指南推荐脓毒血症早高特异性，指南推荐脓毒血症早期诊断指标期诊断指标期诊断指标期诊断指标 CRP-低特异性，仅仅作为炎性反应标志物，易受类固醇药物影响病例简介病例简介 反面病例反面病例 1.1.病例背景病例背景 南京南京“徐宝宝事件徐宝宝事件”。出生。出生6 6个月婴儿，因右眼周红肿、高热就诊，门诊查个月婴儿，因右眼周红肿、高热就诊，门诊查血常规白细胞低于正常，以血常规白细胞低于正常，以”右眼眼眶蜂窝组织炎右眼眼眶蜂窝组织炎“收入眼科病房，仅给予常规抗感收入眼科病房，仅给予常规抗感染及对症治疗，且未及时观察患儿病情变化。患儿在入院后第二天死亡。家属将医生染及对症治疗，且未及时观察患儿病情变化。患儿在入院后第二天死亡。家属将医生和医院告上法庭，定性为医疗事故。和医院告上法庭，定性为医疗事故。2.2.病例分析病例分析 医生根据患儿白细胞不高，误判为一般的局部感染，未能及时识别脓毒血症医生根据患儿白细胞不高，误判为一般的局部感染，未能及时识别脓毒血症及其危险性，未监测病情，治疗不力，造成了医疗事故。及其危险性，未监测病情，治疗不力，造成了医疗事故。正面病例正面病例 1.1.病例背景病例背景 老年男性患者，因老年男性患者，因“食用喜宴隔夜饭菜出现发热、呕吐、腹泻食用喜宴隔夜饭菜出现发热、呕吐、腹泻”于于20112011年年1010月月7 7日到湖北某省级医院就诊，就诊时患者能自己行走，神志清楚，急诊室查血常规白细日到湖北某省级医院就诊，就诊时患者能自己行走，神志清楚，急诊室查血常规白细胞接近正常高限值，医生拟初步胞接近正常高限值，医生拟初步 以以“急性胃肠炎急性胃肠炎”诊治，但诊治，但PCTPCT结果高达结果高达10ng/ml10ng/ml以上，以上，接诊医生随即补查血培养，并以接诊医生随即补查血培养，并以“脓毒症脓毒症”进行积极治疗。患者病情急剧进展恶化，进行积极治疗。患者病情急剧进展恶化，次日出现休克、昏迷，次日出现休克、昏迷，3 3日后死亡，血培养提示日后死亡，血培养提示“大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌”阳性。患者死亡后家阳性。患者死亡后家属封闭门诊大楼入口处闹事，但因此病例诊断明确、治疗及时，在此医疗纠纷中医院属封闭门诊大楼入口处闹事，但因此病例诊断明确、治疗及时，在此医疗纠纷中医院及医生被判定无任何责任。及医生被判定无任何责任。2.2.病例分析病例分析 该患者入院时症状及血象也具迷惑性，易让医生误判为普通的该患者入院时症状及血象也具迷惑性，易让医生误判为普通的“急性胃肠急性胃肠炎炎”，但，但PCTPCT的结果及时给予了医生警示作用，进行了血培养检查（脓毒症的确诊手段的结果及时给予了医生警示作用，进行了血培养检查（脓毒症的确诊手段之一）及脓毒症的相关治疗，虽然患者因病情危重不治而亡，但医生因为来自于之一）及脓毒症的相关治疗，虽然患者因病情危重不治而亡，但医生因为来自于PCTPCT的的诊断线索而及时正确地进行了诊治，避免了医疗事故的发生。诊断线索而及时正确地进行了诊治，避免了医疗事故的发生。PCT-PCT-脓毒症诊断及风险评估脓毒症诊断及风险评估德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCTPCT参考范围参考范围PCT0.50.5PCT22PCT10PCT10脓毒症脓毒症可能性小可能较有可能极有可能升级到重度脓升级到重度脓毒症或脓毒败毒症或脓毒败血症休克血症休克低风险中度风险高风险极高风险临床评估临床评估6-24小时后监测，确定低PCT值6-24小时后监测PCT，然后是每日监测6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT2.5 2.5 脓毒症诊断流程脓毒症诊断流程2.6 2.6 降钙素原对脓毒症的诊断、预后及降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能监测各生物学指标的评估性能标志物诊断预后监测降降钙素原（素原（PCT）+白介素6（IL-6）+白细胞计数+内毒素+C反应蛋白（CRP）+人类白细胞DR抗原+蛋白质C+白介素10（IL-10）+非组蛋白蛋白质（HMG-1）+无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.脓毒症标志物的分类脓毒症标志物的分类M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21 AUC AUC PCT PCTAll Pat.0.96 36 Months0.922.7 2.7 儿科儿科ICUICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 儿童(PICU)PCT 0.96CRP 0.83WBC 0.51对各年龄段、处于危急状态的对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者儿科脓毒症患者,PCT,PCT比比CRPCRP、WBCWBC有着更好的诊断优势有着更好的诊断优势WBCHarbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值PCT(AUC 0.92),PCT(AUC 0.92),CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数临床使用临床使用临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型临床未使用临床未使用临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型将将将将PCTPCTPCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中可以可以可以可以改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性2.8 2.8 细菌感染早期诊断细菌感染早期诊断 细菌感染后细菌感染后2-3hPCT2-3hPCT开始增加，开始增加，6-8h6-8h快速、快速、大幅升高，非常适用于早期诊断大幅升高，非常适用于早期诊断 Brunkhorst F.M et al,Intens Care Med 1998,24:888-892对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，PCTPCT可以可以很好的鉴别出细菌感染引起的发热很好的鉴别出细菌感染引起的发热发热,细菌感染发热,病毒感染发热,无感染无发热,无感染P 2ng/mlPCT 2ng/ml敏感性敏感性:96.5%:96.5%特异性特异性:97%:97%无感染无感染发热发热/未发热未发热:PCT 0.3 ng/mlPCT 0.3 ng/ml 2CRPCRP和和和和IL-6IL-6没有这种临床效果没有这种临床效果没有这种临床效果没有这种临床效果Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007PCT对某些恶性疾病患者的发热是否对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断由于细菌感染引起的早期诊断Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473 感染引起感染引起感染引起感染引起 药物药物药物药物引起引起引起引起 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤引起引起引起引起感染组非感染组药物组肿瘤组CRP含量（ng/mL)PCT含量（ng/mL)感染组非感染组药物组肿瘤组Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997在儿科患者中，在儿科患者中，PCTPCT区分细菌区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT 0.5 ng/ml PCT 1ng/ml，从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算 非报警值：从第一天高于1ng/ml时开始减 少，并以后数值均1ng/ml)中位数生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/L结论:我们发现，我们发现，PCTPCT水平上升一天水平上升一天 (1ng/ml)(1ng/ml)是是9090天生存率的独立指标。天生存率的独立指标。而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症症人。相对的CRP和 WBC并不能提供相似的功能。Jensen et al.,Crit Care Med,2006F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，的响应，PCTPCT血清水平典血清水平典型变化过程型变化过程3.3 3.3 评估感染的治疗效果评估感染的治疗效果PCTPCT对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测 患者胸片患者胸片 (时间时间:07/01-07/08-07/15):07/01-07/08-07/15)PCTPCT血清浓度：血清浓度：0.05ng/ml-9.78ng/ml-0.05ng/ml-9.78ng/ml-3的患者，或慢性阻塞性肺疾病（COPD)GOLD IV的患者。3.虽然PCT0.25ng/ml,但为社区获得性肺炎（CAP）PSI IV和V或CURB2的患者，或慢性阻塞性肺疾病（COPD)GOLD III和IV的患者。PCTPCT0.10.1极不可能不建议使用European Respiratory Disease,2012;8(1):71-4 4.3 4.3 降钙素原降钙素原-重症病房抗生素应用建议重症病房抗生素应用建议Lancet 2010;375:463-74Lancet 2010;375:463-744.4 4.4 降钙素原监降钙素原监测抗生素治疗在感染中的应用测抗生素治疗在感染中的应用疾病疾病/入选标准入选标准治疗规范治疗规范结果结果参考文献参考文献,病例数病例数门诊患者与重症监护患者门诊患者与重症监护患者急诊室怀疑下呼吸道感染伴急诊室怀疑下呼吸道感染伴随咳嗽和呼吸困难患者随咳嗽和呼吸困难患者1.PCT1.PCT0.1ng/ml0.1ng/ml：不太可能是需要治疗的严重细菌感染，根本不建议抗生素处方2.PCT 0.10.25ng/ml:2.PCT 0.10.25ng/ml:需要治疗的细菌感染的可能性不高：不建议抗生素处方3.PCT 0.250.5ng/ml:3.PCT 0.250.5ng/ml:可能存在需要治疗的细菌感染：建议抗生素处方4.PCT 4.PCT 0.5ng/ml:0.5ng/ml:很可能是需要治疗的感染，强烈建议抗生素处方。5.5.对于入院于入院时已服用抗生素已服用抗生素患者患者 如果PCT0.25ng/ml:建议停用已使用的抗生素：6.proHOSP(385)6.proHOSP(385)研究：研究：如果与基线值比较，下降80%以上，建议停用坑生素（下降达90%，强烈建议停用抗生素）。每每10001000天处方下降率：天处方下降率：661/1000661/1000相比相比332/1000(83%332/1000(83%相比相比44%)44%)（2222），病例数），病例数=243=243在在PCTPCT指导组中用抗指导组中用抗生素治疗的疗程更短生素治疗的疗程更短（5.75.7天相比天相比8.78.7天），天），疗效相同但副作用更疗效相同但副作用更少。少。（385385）病例数）病例数=1359=1359在怀疑各类型的急性呼吸道在怀疑各类型的急性呼吸道感染患者中，全科医生考虑感染患者中，全科医生考虑使用抗生素治疗使用抗生素治疗处方频率下降超过处方频率下降超过70%70%（4444），病例数），病例数=458=458慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重处方率下降，处方率下降，40%40%相相比比70%70%（研究组（研究组/对照对照组）组）（2424），病例数），病例数=208=2084.54.5降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用本研究包括243例患者，这些患者因“呼吸困难和咳嗽”到急诊室就诊，经过详细的临床体格检查之后，内科医生认为是抗生素治疗的候选者。对照组119例患者给予传统治疗，未检测PCT。研究组（PCT组），医生在了解PCT水平后，根据PCT建议或者反对使用抗生素。观察发现，患者的疾病并非都需要抗生素治疗（如支气管炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，与预期一样，肺炎患者几乎全部接受抗生素治疗，因此检测PCT增加了诊断的可靠性。Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract InfectionsRespiratory Tract Infections：The ProHOSP The ProHOSP Randomized Controlled TrialRandomized Controlled Trial多中心随机对照研究多中心随机对照研究研究对象：研究对象：2006-20082006-2008年瑞士年瑞士6 6家三级医院中的家三级医院中的13591359例下呼例下呼吸道感染（吸道感染（LRTILRTI）的患者）的患者PCTPCT组组671671人，对照组人，对照组688688人人目的：目的：PCTPCT为指导使用抗生素为指导使用抗生素VSVS标准指南为指导使用抗生标准指南为指导使用抗生素素JAMA,September 9,2009JAMA,September 9,2009Vol 302,No.10 1059Vol 302,No.10 1059PCTPCT指导抗生素应用指导抗生素应用-临床试验介绍临床试验介绍参考值（参考值（ng/mlng/ml）说明说明PCT0.1无细菌感染，避免应用抗生素无细菌感染，避免应用抗生素0.1 PCT 0.25可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素0.25 PCT 0.5可能有细菌感染，建议应用抗生素可能有细菌感染，建议应用抗生素PCT0.5存在细菌感染，强烈建议应用抗生素存在细菌感染，强烈建议应用抗生素PCTPCT指导抗生素使用指导抗生素使用单纯CAP，抗生素5-10天；军团菌CAP，抗生素至少14天；坏死性CAP，抗生素至少10天；脓胸或者肺部脓肿，则需引流；AECOPD，5-10天；急性支气管炎（对于咳脓痰且有危险因素：年龄大于75岁、发热、慢性新功能不全、糖尿病、严重神经系统疾病），抗生素3-5天。期间复查血白细胞计数、CRP等感染监测指标标标 准准 指指 南南观观 察察 终终 点点主要终点：主要终点：30天后所有不良后果的总和：死亡率、入住ICU率、本病相关的并发症（如肺炎持续或者进展，肺脓肿、脓胸、ARDS）、感染复发且需使用抗生素次要终点：次要终点：抗生素使用时间（包括静脉和口服），抗生素使用相关副反应，住院时间PCTPCT减少减少抗生素使用抗生素使用及相关副反应及相关副反应次要次要终点终点所有病人社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺气肿急性支气管炎 接收抗生素治疗人数接收抗生素治疗人数时间时间AA两组的基线特征无明显差异两组的基线特征无明显差异BB主要终点：两组无明显差异主要终点：两组无明显差异C CPCT组的组的安全性和有效性不亚于对照组安全性和有效性不亚于对照组DD次要终点：次要终点：PCT减少抗生素使用及相关副反应减少抗生素使用及相关副反应研究结果研究结果第五章第五章降钙素原检测的局限性降钙素原检测的局限性5.1 假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能原因5.2 假阴性（细菌感染，PCT水平不升高的可能原因5.3 如何避免假阴性/假阳性PCTPCT检测的影响因素检测的影响因素受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染5.1 假阳性（非细菌感染，假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能原因：水平升高）的可能原因：创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌致炎细胞因子治疗后(OKT3,TNFa,IL-2)血液透析长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官 灌注异常的病人出生48小时以內的新生儿5.2 5.2 假阴性（细菌感染，假阴性（细菌感染，PCTPCT水平不升高）水平不升高）的可能原因：的可能原因：局部感染之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)感染早期(6-12 小时后重新检测)5.3 5.3 如何避免假阴性如何避免假阴性/假阳性假阳性与IL-6、CRP联合监测连续动态监测+个体患者临床状况 +影像学 +病原学对于细菌感染对于细菌感染/脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标细菌感染细菌感染快速升高快速升高早期诊断早期诊断细菌感染时高的细菌感染时高的灵敏度和特异性灵敏度和特异性血血PCT浓度与病浓度与病程发展呈正相关程发展呈正相关指导抗生素指导抗生素的应用的应用诊断准确性诊断准确性疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估治疗决策的支持治疗决策的支持降钙素原的诊断价值降钙素原的诊断价值PCTPCT的一般判读指南的一般判读指南PCTPCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读PCTPCT结果，并结果，并应考虑可能存在假阳性或假阴性。应考虑可能存在假阳性或假阴性。尺有所短，寸有所长尺有所短，寸有所长症状、体征、影像、WBC、病原学.新助手：降钙素原（PCT）认识各自优缺点针对细菌感染，降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断