降糖药的使用原则培训课件

降糖降糖药的使用原的使用原则先提出个问题“口服降糖药”的定义对吗？（是否有直接降糖作用？）2降糖药的使用原则降糖药的药理机制3降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制噻唑烷二酮类药噻唑烷二酮类药n n药理：药理：增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动启动PPARPPAR蛋白，使葡萄糖转运蛋白蛋白，使葡萄糖转运蛋白4 4增多，打开葡萄糖通道，增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量（好比往（好比往生锈的车轴里上润滑油）生锈的车轴里上润滑油）。n n比喻：比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（糖作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。n n药物：药物：罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）瑞彤、安可妥）4降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制二甲双胍n n药理：药理：降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖的利用。蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖的利用。n n比喻：比喻：该药好比该药好比“仓库保管员仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素二甲双胍础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素二甲双胍只起到只起到“帮帮胰岛素的忙而以帮帮胰岛素的忙而以”。n n药物：药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）5降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂n n药理：药理：抑制碳水化合物的消化酶（即抑制碳水化合物的消化酶（即葡萄糖苷酶），减缓碳葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖延长吸收时间，降低餐后血糖 。小 肠大肠胃未用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线6降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂比喻：比喻：小肠前小肠前1/31/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比好比“超载超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，葡葡萄糖苷酶抑制剂比作萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，得动了，但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）仍然拉不走（不能下降）。n n药物：药物：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）米格列醇（奥恬苹）7降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：n n药理：药理：刺激胰岛刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰岛素餐后分泌曲线磺脲类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照格列奈类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照正常人胰岛素曲线2型糖尿病餐后胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线磺脲类药物刺激后的胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线格列奈类药物刺激后的胰岛素分泌曲线8降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂n n比喻：比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛 细胞分泌细胞分泌胰岛素的药物，好比是胰岛素的药物，好比是“马鞭子马鞭子”，马累了，跑得，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子是马（胰岛素），不是马鞭子。n n药物：药物：磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力、万苏欣）那格列奈（唐力、万苏欣）9降糖药的使用原则降糖药的药理机制降糖药的药理机制回答“口服降糖药”的定义对吗？答：不对！应当叫“口服协助胰岛素降糖药”！10降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。本条件。（二）血糖的测定：（二）血糖的测定：n n要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧必须一天侧7 7次血糖，次血糖，即三餐前、三餐后即三餐前、三餐后2 2小时和睡觉前血小时和睡觉前血糖。糖。n n体现基础血糖的是：体现基础血糖的是：三餐前和睡觉前血糖；三餐前和睡觉前血糖；n n体现三餐后血糖控制效果体现三餐后血糖控制效果（或体现餐后自身胰岛素分泌高（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后峰情况）的是：三餐后2 2小时血糖。小时血糖。n n测试频率测试频率：血糖控制达标且稳定可：血糖控制达标且稳定可2 2周测试一天周测试一天，血糖未，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。监测。11降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则（三）降糖药用途的分类使用：（三）降糖药用途的分类使用：n n降低基础血糖的药：降低基础血糖的药：二甲双胍二甲双胍（磺脲类药）（磺脲类药）中（长）效胰岛素中（长）效胰岛素 超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物n n降低餐后血糖的药：降低餐后血糖的药：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：磺脲类药：磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。格列奈类药：格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常的半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物）降低餐后血糖。药物）降低餐后血糖。短效胰岛素短效胰岛素超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物 12降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则n n胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）罗格列酮类：罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠罗格列酮钠 （太罗）（太罗）吡格列酮类：吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）艾汀、卡司平）13降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则（四）降糖药使用方法：四）降糖药使用方法：1 1使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）符合生理状符合生理状况态。况态。即：基础胰岛素分泌状态；即：基础胰岛素分泌状态；进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。睡觉07 81218022早餐午餐晚餐睡觉正常人基础胰岛素正常人餐后胰岛素2型糖尿病基础胰岛素2型糖尿病餐后胰岛素14降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则 2 2只有基础血糖高只有基础血糖高,餐后血糖正常：餐后血糖正常：首选降低首选降低基基础础血糖的药。血糖的药。3 3基础血糖和餐后血糖都高：基础血糖和餐后血糖都高：仍首选降低仍首选降低基础基础血血糖的药（好比糖的药（好比“水落船低水落船低”），当基础血糖正常后仍餐），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药后血糖高再与降低餐后血糖的药联合应用联合应用（即：降低基（即：降低基础血糖的药础血糖的药不能停用不能停用）。4 4基础血糖正常、只有餐后血糖高：基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低首选降低餐餐后后血糖的。血糖的。15降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则5 5一天分四个阶段（睡觉早餐、早餐午餐、一天分四个阶段（睡觉早餐、早餐午餐、午餐晚餐、晚餐睡觉），午餐晚餐、晚餐睡觉），分别对每个阶段的基础分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节血糖和餐后血糖进行药物调节。227121822睡觉早餐午餐晚餐睡觉夜间上午下午晚上基础血糖餐后血糖黎明现象16降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则6不能迎合病人“少注射几次”的愿望 盲目地使用预混胰岛素。17降糖药的使用原则欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别早餐茶歇茶歇茶歇晚餐早餐午餐晚餐欧美国家的人饮食习惯中国人的饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？血糖18降糖药的使用原则大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素早餐午餐晚餐中国人的饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？问：如果通过下面前三种方法能解决午餐后高血糖，病人打不打 针去注射胰岛素？1.自己分泌胰岛素？2.午餐中加服-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）？3.午餐前服磺脲类药或格列奈类药刺激出自身分泌胰岛素？4.午餐前注射短效胰岛素。5.是否能用于混胰岛素，有血糖监测结果决定！血糖19降糖药的使用原则注射短效胰岛素后加餐的重要性注射短效胰岛素后加餐的重要性7 7随着注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），随着注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），餐后餐后1.51.52 2小时要加餐小时要加餐，以预防低血糖。，以预防低血糖。低血糖加餐血糖短效胰岛素20降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则（五）药物调节周期（五）药物调节周期 1 1降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要要从小剂量开始试用从小剂量开始试用，逐渐增加剂量，血糖达标，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持，后药物的种类和剂量要继续维持，不能随意减量不能随意减量或停用或停用。2 2口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用需要用需要3 3周左右才是最终效果，一般周左右才是最终效果，一般3 34 4周周调节一调节一次。次。3 3胰岛素可胰岛素可3 37 7天天调节一次。当胰岛调节一次。当胰岛 细胞细胞因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。注射剂量。21降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则二使用降糖药的误区：（一）任何口服降糖药都是“协助胰岛素降糖药”，使用的前提是自身还有一定分泌胰岛素的功能，如果自身胰岛细胞已经衰竭了，任何口服降糖药都是无效的。22降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则二使用降糖药的误区：（二）用二甲双胍血糖控制不好改用（二）用二甲双胍血糖控制不好改用-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂，或用制剂，或用-糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲双胍，是否正确？双胍，是否正确？答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖的，答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖的，-糖苷酶抑制剂（如拜糖苹、卡博平）使碳水化合物糖苷酶抑制剂（如拜糖苹、卡博平）使碳水化合物消化的速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰的，因消化的速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰的，因缓慢消化缓慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所缓慢消化缓慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所以二甲双胍和以二甲双胍和-糖苷酶抑制剂互换使用是糖苷酶抑制剂互换使用是概念错误概念错误。23降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后2 2小时血糖都高小时血糖都高用格列奈类药是否正确？用格列奈类药是否正确？答：格列奈类药物（如瑞格列奈：诺和龙；那格列答：格列奈类药物（如瑞格列奈：诺和龙；那格列奈：唐力）是刺激胰岛奈：唐力）是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素的药物，其特细胞分泌胰岛素的药物，其特点是：刺激得快，使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的点是：刺激得快，使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的胰岛素分泌。胰岛素分泌。药物作用时间短（半衰期短），药物作用时间短（半衰期短），2 2个小时后作用基个小时后作用基本消失，不能降低基础血糖。本消失，不能降低基础血糖。餐前血糖高体现基础血糖未控制，格列奈类药无作餐前血糖高体现基础血糖未控制，格列奈类药无作用；基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来用；基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来（好比水不落船不会低）。所以（好比水不落船不会低）。所以当基础血糖正常只有餐当基础血糖正常只有餐后血糖高时才是使用格列奈类药物的适应症后血糖高时才是使用格列奈类药物的适应症，当餐前血，当餐前血糖和餐后糖和餐后2 2小时血糖都高时，格列奈类药物须与降低基小时血糖都高时，格列奈类药物须与降低基础血糖的药物联合应用（二甲双胍、中效胰岛素或长效础血糖的药物联合应用（二甲双胍、中效胰岛素或长效胰岛素类似物）。胰岛素类似物）。24降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则以上三个问题是临床最需要注意的问题或常见以上三个问题是临床最需要注意的问题或常见的错误概念，如何明确哪些人能用口服协助胰岛素的错误概念，如何明确哪些人能用口服协助胰岛素降糖药治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药降糖药治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基础血糖的，用哪些药是降低餐后血糖的，是降低基础血糖的，用哪些药是降低餐后血糖的，如何分别正确地使用，分别控制一天中每个时段的如何分别正确地使用，分别控制一天中每个时段的基础血糖和餐后血糖、为什么眼睛首先盯在降低基础血糖和餐后血糖、为什么眼睛首先盯在降低“基础血糖基础血糖”上，基础血糖控制不好餐后血糖不会得上，基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制的道理（水位与船的关系），到控制的道理（水位与船的关系），要举一反三指要举一反三指导治疗中的其他问题。导治疗中的其他问题。25降糖药的使用原则糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、2型糖尿病型糖尿病治疗顺序治疗顺序糖尿病高危人群糖尿病高危人群 血糖调节受损（血糖调节受损（IGRIGR）2 2型糖尿病型糖尿病 只有只有基础基础血糖高血糖高基础基础血糖高血糖高餐后餐后血糖高血糖高 只有只有餐后餐后血糖高血糖高 生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍基础基础血糖正常后血糖正常后仍仍餐后餐后血糖高血糖高 降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药26降糖药的使用原则糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、2 2型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序糖尿病高危人群糖尿病高危人群血糖调节受损血糖调节受损型糖尿病型糖尿病只有只有基础基础血糖高血糖高基础基础血糖高血糖高餐后餐后血糖高只有血糖高只有餐后餐后血糖高血糖高 生活干预生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍噻唑烷二酮类药二甲双胍基础基础血糖正常后血糖正常后仍仍餐后餐后血糖高血糖高降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药注：1对糖尿病高危人群（有代谢综合征的非糖尿病病人）在患糖尿病之前进行生活干预（包括科学饮食、科学运动、心理卫生教育、降压、调脂、降体重等）、使用噻唑烷二酮药物和二甲双胍可使这些人发展成为糖尿病减少或延缓。27降糖药的使用原则糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、2 2型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序糖尿病高危人群糖尿病高危人群血糖调节受损血糖调节受损型糖尿病型糖尿病 只有只有基础基础血糖高血糖高基础基础血糖高血糖高餐后餐后血糖高只有血糖高只有餐后餐后血糖高血糖高生活干预生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍噻唑烷二酮类药二甲双胍基础基础血糖正常后血糖正常后仍仍餐后餐后血糖高血糖高降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药注：2血糖调节受损（IGR：空腹血糖受损或/和糖耐量受损）和2型糖尿病都有可能出现“只有基础血糖高”、“基础血糖和餐后血糖都高”、“只有餐后血糖高”等三种情况。28降糖药的使用原则糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、2 2型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序糖尿病高危人群糖尿病高危人群血糖调节受损血糖调节受损型糖尿病型糖尿病只有只有基础基础血糖高血糖高基础基础血糖高血糖高餐后餐后血糖高只有血糖高只有餐后餐后血糖高血糖高 生活干预生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍噻唑烷二酮类药二甲双胍基础基础血糖正常后血糖正常后仍仍餐后餐后血糖高血糖高降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药注：3当病人发展到血糖调节受损阶段或糖尿病阶段可积极用胰岛素强化治疗，很快将血糖降至正常水平，保护胰岛细胞，其功能会有一定的恢复，对今后减缓病情的发展和减少糖尿病并发症及不良事件会大有益处。29降糖药的使用原则糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、2 2型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序糖尿病高危人群糖尿病高危人群血糖调节受损血糖调节受损型糖尿病型糖尿病只有只有基础基础血糖高血糖高基础基础血糖高血糖高餐后餐后血糖高只有血糖高只有餐后餐后血糖高血糖高 生活干预生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍噻唑烷二酮类药二甲双胍基础基础血糖正常后血糖正常后仍仍餐后餐后血糖高血糖高降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药注：4用胰岛素治疗仍然按照只有基础血糖高、基础血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高的用药原则选择用药。30降糖药的使用原则糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、糖尿病高危人群、血糖调节受损、2 2型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序型糖尿病治疗顺序糖尿病高危人群糖尿病高危人群血糖调节受损血糖调节受损型糖尿病型糖尿病只有只有基础基础血糖高血糖高基础基础血糖高血糖高餐后餐后血糖高只有血糖高只有餐后餐后血糖高血糖高 生活干预生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍噻唑烷二酮类药二甲双胍基础基础血糖正常后血糖正常后仍仍餐后餐后血糖高血糖高降低餐后血糖的药降低餐后血糖的药注：5无论用口服（协助胰岛素）降糖药治疗还是用胰岛素治疗，眼睛首先盯在降低基础血糖上，基础血糖达标后餐后血糖仍高再使用降低餐后血糖的药，总之要使体内的胰岛素（包括自身分泌的和注射外源的）符合生理状态。31降糖药的使用原则2 2型糖尿病病理转归及用药时机型糖尿病病理转归及用药时机型糖尿病病理转归及用药时机型糖尿病病理转归及用药时机 动脉粥样硬化微血管病变生活干预 噻唑烷二酮类药 二甲双胍-糖苷酶抑制剂格列奈类药磺脲类药胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素糖尿病高危人群血糖调节受损期 2 型 糖 尿 病 临 床 期 高 胰 岛 素 血 症 期 胰岛细胞代偿期 胰岛细胞不全代偿期 低 胰 岛 素 血 症 期胰岛素细胞功能 胰岛细胞功能 失代偿期 衰竭期胰岛素抵 抗糖尿病胰岛素正常人胰岛素32降糖药的使用原则PPGFPG胰岛素抵抗胰岛细胞功能33降糖药的使用原则调节胰岛素的顺序首先设计主食剂量：三顿主餐，三次加餐（1/41/2两）设计胰岛素“投石问路剂量”测一天7次血糖只有基础血糖高餐后2小时血糖下餐前血糖先除外加餐过多增加中效胰岛素剂量或增加中效胰岛素剂量或超长效胰岛素类似物剂量超长效胰岛素类似物剂量基础血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食过多基础血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰岛素剂量或增加短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量超短效胰岛素类似物剂量基础血糖过低餐后血糖低先除外主食过少减少短效胰岛素剂量或减少短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量超短效胰岛素类似物剂量减少中效胰岛素剂量或减少中效胰岛素剂量或超长效胰岛素类似物剂量超长效胰岛素类似物剂量如此反复下去至血糖正常先除外没加餐先除外加餐或/和主食过多34降糖药的使用原则降糖药临床应用实例分析35降糖药的使用原则用口服协助胰岛素降糖药的实例36降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例1病例：病例：患者女，身高患者女，身高165cm165cm，体重，体重64kg64kg，刚刚发现糖尿病，嘱其：，刚刚发现糖尿病，嘱其：主食主食4 4两两/天（天（1 1、1.51.5、1.51.5）暂不用降糖药，待观察。）暂不用降糖药，待观察。监测：监测：分析：分析：血糖变化有高有低无规律，血糖变化有高有低无规律，饮食控制不严格饮食控制不严格所致。所致。处理：处理：严格控制饮食严格控制饮食（所谓严格，病人的体会：多吃指（所谓严格，病人的体会：多吃指“核桃大一核桃大一 口口”。要向曾经经历过。要向曾经经历过“60“60年代困难时期年代困难时期”的老人学习和用的老人学习和用过粮过粮 票的人学习，票的人学习，严格定量严格定量）。）。日日期期早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血血 糖糖mmol/Lmmol/L1 18.28.27.87.85.15.17.07.05.25.26.46.44.84.82 28.08.09.09.05.55.512.012.010.010.011.111.19.89.83 310.010.07.37.37.07.014.014.012.012.09.09.05.05.04 44.74.79.09.06.66.67.57.55.55.513.013.011.011.05 59.79.711.211.28.68.67.17.15.05.010.310.38.08.037降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例2病例：病例：2 2型糖尿病，型糖尿病，治疗：治疗：患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍1 1片，片，监测：监测：分析：分析：一天一天7 7次的血糖次的血糖只有晚餐后高只有晚餐后高。晚餐后运动少，血。晚餐后运动少，血 糖消耗少。糖消耗少。处理：处理：晚餐后晚餐后增加运动量增加运动量。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖mmol/Lmmol/L5.25.27.67.65.45.47.87.84.84.88.98.97.07.0段段 尿尿 糖糖38降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例3病例：病例：2 2型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各1 1片。片。监测：监测：分析：分析：只有早餐前血糖高只有早餐前血糖高，要搞清楚夜间血糖高还是黎明，要搞清楚夜间血糖高还是黎明 时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现 象，都是象，都是 夜间基础血糖未控制好夜间基础血糖未控制好。处理：处理：1.1.测夜间测夜间2 2点、点、4 4点、点、6 6点的血糖，搞清夜间血点的血糖，搞清夜间血 糖高还是黎明现象糖高还是黎明现象 2.2.睡前加服二甲双胍睡前加服二甲双胍1 1片，以减少夜间糖的输片，以减少夜间糖的输 出，出，降低夜间基础血糖降低夜间基础血糖。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L6.86.87.87.85.15.17.07.05.25.27.67.65.05.0段段 尿尿 糖糖39降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例4病例：病例：2 2型糖尿病，主食型糖尿病，主食.5.5两日（两日（1 1、1.51.5、1 1）三餐中各服二甲双胍三餐中各服二甲双胍1 1片。片。监测：监测：分析：分析：除上午外，一天的基础血糖和餐后血糖基本正常，除上午外，一天的基础血糖和餐后血糖基本正常，只有早餐后血糖高，使只有早餐后血糖高，使 午餐前血糖受影响。午餐前血糖受影响。由于肾上腺糖皮质激素分泌高峰在上午所致，故对上由于肾上腺糖皮质激素分泌高峰在上午所致，故对上 午血糖影响较大，但首先除外早餐是否喝粥或吃小颗粒的食物所致。午血糖影响较大，但首先除外早餐是否喝粥或吃小颗粒的食物所致。处理：处理：方法方法1 1：减少早餐主食量，减低早餐后血糖，因晚餐后血糖不高，故可将减少早餐主食量，减低早餐后血糖，因晚餐后血糖不高，故可将 早餐减少的主食加到晚餐早餐减少的主食加到晚餐（0.50.5、1.51.5、1.51.5），一天总摄入量不变。，一天总摄入量不变。方法方法2 2：早餐中加服拜唐苹早餐中加服拜唐苹1 1片片（因下餐前血糖高，要观察拜唐苹有提高基（因下餐前血糖高，要观察拜唐苹有提高基 础血糖的效应）。础血糖的效应）。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖mmol/Lmmol/L5.15.19.09.06.56.57.67.65.25.26.46.44.84.8段段 尿尿 糖糖 40降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例5病例：病例：2 2型糖尿病，主食严格，二甲双胍型糖尿病，主食严格，二甲双胍1 1片片/次，次，4 4次次/天天监测：监测：分析：分析：1.1.三餐前及睡前血糖偏高，说明基础糖输出还多，受基础三餐前及睡前血糖偏高，说明基础糖输出还多，受基础 血糖高的影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍的剂量不够血糖高的影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍的剂量不够 所致。所致。2.2.早餐前血糖不高提示夜间血糖不高，说明睡前二甲双胍早餐前血糖不高提示夜间血糖不高，说明睡前二甲双胍 剂量合适，能控制夜间基础血糖。剂量合适，能控制夜间基础血糖。处理：处理：增加三餐中的二甲双胍剂量增加三餐中的二甲双胍剂量，降低白天基础血糖（餐前及，降低白天基础血糖（餐前及 睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基础血糖下降后睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基础血糖下降后 餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。早餐前早餐前 早餐后早餐后2 2小时小时 午餐前午餐前 午餐后午餐后2 2小时小时 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时 睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L5.55.57.57.56.56.58.58.56.76.78.28.26.66.6 段段 尿尿 糖糖41降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例6病例：病例：2 2型糖尿病，主食严格，文迪雅型糖尿病，主食严格，文迪雅(罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮)1 1片片/日日监测：监测：分析：分析：只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，说明基础血只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，说明基础血 糖正常，应加用降低餐后血糖的药，不适于加用双胍类药。糖正常，应加用降低餐后血糖的药，不适于加用双胍类药。处理：处理：三餐中加用三餐中加用-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂（拜唐苹），减缓糖的吸收速（拜唐苹），减缓糖的吸收速 度，降低餐后血糖。度，降低餐后血糖。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L5.05.08.48.45.55.59.39.35.05.08.78.74.84.8段段 尿尿 糖糖42降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例7病例：病例：2 2型糖尿病，身高型糖尿病，身高152cm.152cm.，体重，体重60kg60kg，饮食控制严格，文迪雅片天，饮食控制严格，文迪雅片天，二甲双胍二甲双胍0.25g/0.25g/三餐前、睡前服。三餐前、睡前服。监测：监测：早餐前血糖高，早餐前血糖高，午餐前、晚餐前和睡前血糖正常，午餐前、晚餐前和睡前血糖正常，餐后血糖高且与餐前血餐后血糖高且与餐前血 糖差值较大。糖差值较大。分析：分析：1.1.二甲双胍用到中等剂量，基础血糖尚能控制，白天的二甲双胍剂量合适。二甲双胍用到中等剂量，基础血糖尚能控制，白天的二甲双胍剂量合适。2.2.早餐前血糖高，说明夜间基础血糖控制不理想，应加大睡前二甲双胍的早餐前血糖高，说明夜间基础血糖控制不理想，应加大睡前二甲双胍的 剂量。剂量。3.3.因基础血糖于餐后血糖差值较大，应加用降低餐后血糖的药物，首选因基础血糖于餐后血糖差值较大，应加用降低餐后血糖的药物，首选 -糖苷酶抑制剂，因午餐前、晚餐前和睡前基础血糖还不太高，该药对糖苷酶抑制剂，因午餐前、晚餐前和睡前基础血糖还不太高，该药对 基基 础血糖影响不大，因患者础血糖影响不大，因患者 肥胖不应选择与磺脲类药联合使用。肥胖不应选择与磺脲类药联合使用。处理：处理：1.1.加大加大睡前睡前二甲双胍的剂量二甲双胍的剂量0.5g0.5g。2.2.与拜唐苹联合应用与拜唐苹联合应用，降低餐后血糖。，降低餐后血糖。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L7.07.010.010.05.85.89.89.86.06.09.69.66.16.1段段 尿尿 糖糖 43降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例8病例：病例：2 2型糖尿病，身高型糖尿病，身高152cm.152cm.，体重，体重60kg60kg，饮食控制严格，文迪雅片天，饮食控制严格，文迪雅片天，二甲双胍二甲双胍0.25g/0.25g/三餐前、睡前。三餐前、睡前。监测：监测：早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高，餐后血糖高且与餐前血糖差早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高，餐后血糖高且与餐前血糖差 值较大。值较大。分析：分析：1.1.二甲双胍用到中等剂量，基础血糖尚未控制，应加大二甲双胍的剂量，二甲双胍用到中等剂量，基础血糖尚未控制，应加大二甲双胍的剂量，2.2.全天基础血糖控制不理想，应加大二甲双胍的剂量。全天基础血糖控制不理想，应加大二甲双胍的剂量。3.3.因基础血糖于餐后血糖差值较大，应加用降低餐后血糖的药物，因基础血糖于餐后血糖差值较大，应加用降低餐后血糖的药物，-糖苷酶抑制剂对基础血糖有升高的作用，不宜使用，应选择与磺脲类糖苷酶抑制剂对基础血糖有升高的作用，不宜使用，应选择与磺脲类 药联合使用，在加强降低餐后血糖的同时它的长效作用对基础血糖也会药联合使用，在加强降低餐后血糖的同时它的长效作用对基础血糖也会 有所降低。有所降低。处理：处理：1.1.加大二甲双胍的剂量，三餐前和睡前加大二甲双胍的剂量，三餐前和睡前0.5g0.5g。2.2.与与达美康达美康:格列奇特格列奇特联合应用，从小剂量开始试用：联合应用，从小剂量开始试用：40mg/40mg/早餐前、早餐前、晚餐前半小时晚餐前半小时 服（服（每日每日1 1片起适用片起适用）。）。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L8.08.010.010.06.86.89.89.87.07.09.69.67.17.1段段 尿尿 糖糖 44降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例9病例：病例：2 2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅1 1片片/日、日、二甲双胍二甲双胍0.5/0.5/三餐中，拜唐苹三餐中，拜唐苹1 1片片/三餐中。三餐中。监测：监测：分析：分析：文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血 糖，需再与磺脲类药联合应用，加强对餐后及基础血糖的控糖，需再与磺脲类药联合应用，加强对餐后及基础血糖的控 制。因基础血糖高，不适于用格列奈类药物，早餐前血糖制。因基础血糖高，不适于用格列奈类药物，早餐前血糖 高，可在睡前增加二甲双胍控制夜间基础血糖。高，可在睡前增加二甲双胍控制夜间基础血糖。处理：处理：1.1.睡前加用二甲双胍睡前加用二甲双胍0.5g0.5g。2.2.与与优降糖优降糖:格列笨脲格列笨脲联合应用，从小剂量开始使用，联合应用，从小剂量开始使用，.25mg/.25mg/次（次（0.50.5 片片/次），次天（每日片）。次），次天（每日片）。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L8.08.010.010.08.78.711.211.29.89.89.09.08.08.0段段 尿尿 糖糖 45降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例10病例：病例：2 2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅1 1片片/日、二甲双胍日、二甲双胍0.5g/0.5g/三餐中及睡三餐中及睡 前、拜唐苹前、拜唐苹1 1片片/三餐中、优降糖三餐中、优降糖2.5mg/2.5mg/三餐前半小时服。三餐前半小时服。监测：监测：分析：分析：四类四类口服协助胰岛素降糖药已用到最大剂量，并且睡前二甲双胍已用到口服协助胰岛素降糖药已用到最大剂量，并且睡前二甲双胍已用到2 2片片 早餐前血糖仍未控制，其他血糖尚还正常，又因晚餐后血糖不高及睡前血早餐前血糖仍未控制，其他血糖尚还正常，又因晚餐后血糖不高及睡前血 糖不低，因此可以将晚餐前的片优降糖分次服，半片在晚餐前服，半糖不低，因此可以将晚餐前的片优降糖分次服，半片在晚餐前服，半 片在睡前服，以加强后半夜优降糖的作用。片在睡前服，以加强后半夜优降糖的作用。处理：处理：将晚餐前服优降糖将晚餐前服优降糖.5mg.5mg（片）（片）改成改成.25mg(1/2.25mg(1/2片片)，睡前，睡前 再服再服.25mg(1/2.25mg(1/2片片)，总量未变。，总量未变。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L8.08.07.67.65.45.47.07.05.05.06.66.65.05.0段段 尿尿 糖糖46降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例11病例：病例：2 2型糖尿病，控制饮食严格，型糖尿病，控制饮食严格，三餐前服三餐前服1/21/2小时服优降糖，小时服优降糖，三餐中服二甲双胍及拜唐三餐中服二甲双胍及拜唐 苹，血糖控制得好，但段尿总是阳性。苹，血糖控制得好，但段尿总是阳性。监测：监测：分析：分析：根据监测结果刻画出优降糖刺激分泌的胰岛素与血糖的关系：根据监测结果刻画出优降糖刺激分泌的胰岛素与血糖的关系：优降糖刺激出的胰岛素分泌高峰落后餐后血糖高峰，餐后早期血糖不能有效控优降糖刺激出的胰岛素分泌高峰落后餐后血糖高峰，餐后早期血糖不能有效控 制，此时尿糖阳性（），餐后制，此时尿糖阳性（），餐后1.51.5小时以后能有效控制血糖，尿糖阴性，混合段小时以后能有效控制血糖，尿糖阴性，混合段 尿糖为（）。尿糖为（）。处理：处理：再提前服优降糖再提前服优降糖，使刺激出的胰岛素高峰提前，与餐后血糖高峰同步，比如餐前，使刺激出的胰岛素高峰提前，与餐后血糖高峰同步，比如餐前4040 分钟服药试试，不行再提前试试，总能找到合适的服药时间。分钟服药试试，不行再提前试试，总能找到合适的服药时间。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L5.55.57.77.75.15.17.47.45.35.37.07.05.35.3段段 尿尿 糖糖 47降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例病例病例1212病例：病例：饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到3 3片片/日，日，血糖还未控制。血糖还未控制。监测：监测：分析：分析：在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到3 3片片/日，血糖未能控制，说明该病人的日，血糖未能控制，说明该病人的 胰岛胰岛 细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。处理：处理：根据胰岛素使用原则：根据胰岛素使用原则：按照按照“早用早用”的原则，促胰岛素分秘剂用到的原则，促胰岛素分秘剂用到3 3片片/日血糖不能控制，就应当改用日血糖不能控制，就应当改用胰胰 岛素治疗。岛素治疗。按照按照“少用少用”的原则，用非促胰岛素分泌剂协助注射的胰岛素降低血糖可以减的原则，用非促胰岛素分泌剂协助注射的胰岛素降低血糖可以减少胰少胰 岛素剂量，尽量避免高胰岛素血症带来的副作用，故岛素剂量，尽量避免高胰岛素血症带来的副作用，故保留文迪雅、二甲双胍和拜唐保留文迪雅、二甲双胍和拜唐苹苹，停用促胰岛素分泌剂优降糖。，停用促胰岛素分泌剂优降糖。按照注射胰岛素要按照注射胰岛素要“符合生理状态符合生理状态”的原则，每天三餐就应当注射的原则，每天三餐就应当注射三次短效胰三次短效胰岛岛 素素，为加强夜间基础血糖的控制，为加强夜间基础血糖的控制，于睡前注射中效胰岛素于睡前注射中效胰岛素。午餐前、晚餐前和睡前。午餐前、晚餐前和睡前 的血糖高的不太多，的血糖高的不太多，暂不用加强白天的基础胰岛素暂不用加强白天的基础胰岛素，待观察降低早餐前基础血糖和，待观察降低早餐前基础血糖和 三餐后血糖对白天个时段餐前基础血糖的影响。主食量及分配须按胰岛素治疗的要三餐后血糖对白天个时段餐前基础血糖的影响。主食量及分配须按胰岛素治疗的要 求变更为：求变更为：三顿主餐、三顿加餐三顿主餐、三顿加餐。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L7.67.610.010.06.76.79.39.36.66.611.011.06.96.9段段 尿尿 糖糖 48降糖药的使用原则口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例病例病例1313病例：病例：饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到 3 3片片/日，血糖还未控制。日，血糖还未控制。监测：监测：分析：分析：在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到3 3片片/日，血糖未能控制，说明日，血糖未能控制，说明 该病人的胰岛该病人的胰岛 细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。处理：处理：根据胰岛素使用原则：根据胰岛素使用原则：“早用早用”、“少用少用”原则同病例原则同病例12 12。按照注射胰岛素要按照注射胰岛素要“符合生理状态符合生理状态”的原则，的原则，因一天四个时段的餐前因一天四个时段的餐前基基 础血糖太高础血糖太高，应首先提高基础胰岛素水平降低餐前血糖，故，应首先提高基础胰岛素水平降低餐前血糖，故早餐前早餐前和和睡觉睡觉 前前注射注射中效胰岛素中效胰岛素，因餐前基础血糖和餐后血糖差值较大，故，因餐前基础血糖和餐后血糖差值较大，故三餐前应使三餐前应使 用短效胰岛素用短效胰岛素每天三餐就应当注射三次短效胰岛素降低餐后血糖。每天三餐就应当注射三次短效胰岛素降低餐后血糖。主食量及分配须按胰岛素治疗的要求变更为：主食量及分配须按胰岛素治疗的要求变更为：三顿主餐、三顿加餐三顿主餐、三顿加餐。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/L mmol/L7.67.611.011.08.78.712.312.38.68.611.811.88.98.9段段 尿尿 糖糖 49降糖药的使用原则用胰岛素治疗的实例50降糖药的使用原则降糖药的使用原则首都医科大学附属北京朝阳医院李 经51降糖药的使用原则胰岛素的分类胰岛素的分类胰岛素的分类胰岛素的分类从来源分类从来源分类猪胰岛素：从猪胰脏提取。猪胰岛素：从猪胰脏提取。人胰岛素：用细菌制造（基因重组）。人胰岛素：用细菌制造（基因重组）。52降糖药的使用原则胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类按纯度分类按纯度分类单组份纯（进口、国产人胰岛素）单峰纯（徐州万邦产猪胰岛素）标准品（国产猪胰岛素）杂质胰岛素53降糖药的使用原则胰岛素分类胰岛素分类按药物作用时间长短分类短效胰岛素（六聚体）超短效胰岛素类似物（双聚体）门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐速秀霖）人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒霖、万邦林）短效胰岛素或超短效胰岛素类似物降低餐后血糖54降糖药的使用原则胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类中效胰岛素或超长效胰岛素类似物降低基础血糖中效胰岛素长效胰岛素超长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时、长秀霖）（诺和平）鱼精蛋白锌胰岛素55降糖药的使用原则如何使用短效胰岛素如何使用短效胰岛素如何使用短效胰岛素如何使用短效胰岛素1 1 1 1、三餐前注射胰岛素剂量的分配：、三餐前注射胰岛素剂量的分配：、三餐前注射胰岛素剂量的分配：、三餐前注射胰岛素剂量的分配：早餐前注射量最多：因要对抗上午升糖激素（皮质醇）分泌高峰的作用和早餐 后高血糖。午餐前注射量最少：早餐前注射的胰岛素午餐前在体内剩余较多，需补充的量 少。晚餐前注射量其次：早餐前注射胰岛素已代谢掉，午餐前注射的胰岛素少，晚 餐前剩余的量也少，需补充的量比午餐前多。56降糖药的使用原则2 2、如何调量（根据监测结果分析调量）、如何调量（根据监测结果分析调量）、如何调量（根据监测结果分析调量）、如何调量（根据监测结果分析调量）A A、段尿糖（、段尿糖（、段尿糖（、段尿糖（+）餐后）餐后）餐后）餐后2 2小时血糖（小时血糖（小时血糖（小时血糖（PPGPPG）正常，下餐前血糖（）正常，下餐前血糖（）正常，下餐前血糖（）正常，下餐前血糖（FPGFPG）正常）正常）正常）正常分析:注射胰岛素时间晚，剂量合适，胰岛素作用高峰落后血糖高峰，餐后 1小时左右血糖未控制，尿糖会(+)，以后血糖控制良好，尿糖(-)，本段尿糖为混合尿糖(+)。调整：注射胰岛素的时间再提前，使胰岛素作用高峰与餐后血糖高峰同步。57降糖药的使用原则B B、段尿糖（、段尿糖（、段尿糖（、段尿糖（-），餐后），餐后），餐后），餐后2 2小时血糖（小时血糖（小时血糖（小时血糖（PPGPPG）正常，）正常，）正常，）正常，下餐前血糖（下餐前血糖（下餐前血糖（下餐前血糖（FPGFPG）高。）高。）高。）高。分析：注射胰岛素时间剂量合适，餐后血糖控制理想，尿糖（-），因胰岛素 有效作用时间短，本段后期胰岛素作用差，餐前血糖升高，本段尿糖 为（-）。调整：加用中效或长效胰岛素。58降糖药的使用原则C C、段尿糖（、段尿糖（、段尿糖（、段尿糖（+），餐后），餐后），餐后），餐后2 2小时血糖（小时血糖（小时血糖（小时血糖（PPGPPG）高，）高，）高，）高，下餐前血糖（下餐前血糖（下餐前血糖（下餐前血糖（FPGFPG）高。）高。）高。）高。分析：四种可能情况：调整 1、吃得多,胰岛素剂量合适。按规定量吃。2、吃的合适,胰岛素剂量不足。增加胰岛素剂量。3、吃得多,胰岛素剂量不足。按规定量吃，增加胰岛素剂量。4、处于应激状态,暂时血糖升高。暂时加大胰岛素剂量，随应激状态好转 与消失，减少胰岛素剂量逐渐恢复原剂量。59降糖药的使用原则如何使用中效或长效胰岛素如何使用中效或长效胰岛素如何使用中效或长效胰岛素如何使用中效或长效胰岛素1 1、何为中效或长效胰岛素、何为中效或长效胰岛素、何为中效或长效胰岛素、何为中效或长效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 注:鱼精蛋白锌 短效胰岛素 用等量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为中效胰岛素。用超量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为长效胰岛素。60降糖药的使用原则短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化 长胰长胰 中胰中胰 岛岛 +岛岛 +效素效素 效素效素 短效胰岛素短效胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素 短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）2020单位单位 短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）1414单位单位 例如：例如：+6 +6单位（约单位（约PZIPZI量的量的75%75%）+长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）8 8单位单位 中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）1414单位单位 61降糖药的使用原则晚餐晚餐睡觉睡觉早餐早餐短效胰岛素短效胰岛素中校胰岛素长效胰岛素晚餐后2小时血糖夜间及早餐前血糖短效胰岛素中、长效胰岛素高高高高正常正常不足不足不足合适合适不足应激暂不足暂不足A晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中校胰岛素；晚餐前注射短效胰岛素和长效胰岛素。短效胰岛素和中、长效胰岛素联合应用的剂量调整62降糖药的使用原则B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素合适 中校胰岛素不足PPG（）FPG63降糖药的使用原则B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素不足