陈柯萍老师课件-心房颤动讲义

心房颤动心房颤动目前的认识和治疗目前的认识和治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍陈柯萍陈柯萍陈柯萍一、背景一、背景患病率患病率l最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%l影响患病率的因素随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9%因器质性心脏病存在而增多一、背景一、背景危害性危害性l常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等l导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应l增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人l成倍增加死亡率房颤的危害在增加房颤的危害在增加l房颤是一种新的流行病l在发达国家占总人口的11.5（JInternMed，2001）l在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）MayoClinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）l由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计未来未来50年房颤的估计人数年房颤的估计人数二、发病机制二、发病机制多子波学说多子波学说l心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。二、发病机制二、发病机制诱发因素诱发因素l房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变快速冲动快速冲动二、发病机制二、发病机制l发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉Marshall韧带韧带二、发病机制二、发病机制l发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大能同时容纳个以上的折返环折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳个以上的小折返环二、发病机制二、发病机制折返环的大小折返环的大小l折返环（波长）的大小：波长=不应期 传导速度l长期房颤心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环二、发病机制二、发病机制心房的大小心房的大小l心房越大，易发生房颤l哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高二、发病机制二、发病机制基因基因lESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。常用的房颤分类方法常用的房颤分类方法l欧洲心血管病学会欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（初发房颤（initial event）阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF）持续性房颤（持续性房颤（persistent AF）永久性房颤永久性房颤（permanent AF）国际统一的房颤命名和分类国际统一的房颤命名和分类房颤的临床分类法房颤的临床分类法 名称名称临床特点床特点心律失常心律失常类型型 治治疗意意义初始事件（首次初始事件（首次发现的的发作）作）有症状的有症状的无症状的无症状的发生生时间不明不明可复可复发也可不复也可不复发不需要不需要预防性抗心律失常防性抗心律失常药物治物治疗，除非症状，除非症状严重重阵发性性能自行能自行终止，止，7d，最常最常见为7d或以前或以前转复的复的反复反复发作作心率控制和必要心率控制和必要时抗凝和抗凝和/或或转复和复和预防性抗心律失常防性抗心律失常药物治物治疗永久性永久性不能不能终止的止的终止后又复止后又复发的的没有没有转复愿望的复愿望的确定的确定的心率控制和必要心率控制和必要时抗凝抗凝三、治疗三、治疗策略l当前心律失常治疗中最薄弱的环节l三个主要策略：恢复并维持窦性心律控制房颤的心室率预防血栓栓塞四、恢复窦性心律恢复窦性心律l是理想的治疗终点之一l选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤经选择的慢性房颤攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右l影响药物疗效的因素房颤持续的时间心房的大小心房内血栓的形成其他四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗lWPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺血流动力学不稳定体外直流电转复四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）l发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）l高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l药物治疗的优点：简便易行一次性费用少患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%l适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）药物转复失败者150J体外电复律体外电复律四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l禁忌证：洋地黄中毒低钾血症急性感染或炎症疾病心力衰竭l因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电l并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高l消除急性血流动力学障碍l改善心排血量l提高患者生活质量l提高运动耐量l预心动过速性心肌病l减少血栓栓塞的机会不规则心律vs.规则心律心排量下降15%更明显的二尖瓣返流五、控制心室率重要性6040200Initial1month4months8monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF(%)ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrolPrimary Rx:digoxin and propranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率重要性l药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄l非药物希氏束消融+起搏外科迷宫手术五、控制心室率方法五、控制心室率药物治疗l治疗中的一个重要方面。l即刻控制心室率的最有效方法静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。五、控制心室率药物治疗l长期口服用药：首选维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。五、控制心室率消融阻断或改良房室交界区l对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。l方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。五、控制心室率消融或改良房室交界区l国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。开始放电开始放电阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤心室起搏心室起搏五、控制心室率消融或改良房室交界区lWood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后临床结局明显改善，射血分数明显提高（P0.001），年总病死率降低为6.3%，年猝死率降低为2.0%。射频消融阻断AVJunctionl优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药(控制心室率)改善生活质量l缺点起搏依赖永久AVB,失去其它新的治疗机会了u房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍u全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关u房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,发生率随年龄而增加u房颤人群死亡率加倍(与血栓有关)六、预防血栓栓塞六、预防血栓栓塞02468AFASAK58%781SPAF67%2785BAATAF86%5196CAFA42%-6880SPINAF79%5290TOTAL68%5079StrokeIncidence(%)p0.03p0.01p0.2p0.002p0.001ControlsWarfarin背景华发林抗凝作用背景华发林抗凝作用荟萃研究荟萃研究u 缺血性脑卒中发生率下降2/3u 病死率下降1/3u 复合终点事件下降1/2u（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）由此确立了华发林抗凝治疗的重要性由此确立了华发林抗凝治疗的重要性 背景临床试验的荟萃分析结果背景临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）房颤治疗的策略心率控制心率控制节律控制节律控制预防血栓栓塞预防血栓栓塞心率控制vs节律控制l理论上理论上节律控制应优于心室率控制节律控制应优于心室率控制l临床试验临床试验AFFIRM，RACE，PIAF和和STAF等研究表明，节律等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制AFFIRM(4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM Investigators N Engl J Med 2002,347:1825-33l两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势趋势l维持窦律组住院率高于控制心室率组维持窦律组住院率高于控制心室率组l生活质量两组没有区别生活质量两组没有区别l考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势优势l本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚尚不清楚AFFIRM(4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据心率控制l优点消除急性血流动力学障碍改善心输血量提高生活质量、运动耐量预防心动过速性心肌病相对简单、便捷l适合于老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）l不足房颤心律l不适合年轻患者症状明显的患者新近发生的房颤合并心衰的患者节律控制l优点恢复正常窦性心律预防心衰减少血栓栓塞l不足住院次数增加目前抗心律失常药物的局限有效性不足：无反应和耐药药物的副作用其它非药物治疗的局限导管消融成功率？外科手术治疗适合人群有限l症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段疗是合理的治疗手段l年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案控制可能是较好的初始治疗方案2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心率控制vs节律控制2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南心室率控制I类l持续或永久性AF，可应用受体阻滞剂或N-DHP-CCBs，将心室率控制到目标范围(B)l无旁道患者，紧急状态下静脉使用受体阻滞剂或N-DHP-CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用(B)l合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮 (B)l地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能障碍的房颤患者的心率(C)2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南心室率控制IIa类l地高辛加用受体阻滞剂或N-DHP-CCB控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免心率过慢（B）l药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B）l静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者 （B）lAF伴经旁路前传患者,若血流动力学稳定。可不必行直流电复律，静注普酰胺或依布利特转成窦律（B）2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤复律药物 I I类类l氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的药物转复药物转复 (A)(A)IIaIIal胺碘酮是药物转复的合理选择胺碘酮是药物转复的合理选择(A)(A)l单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征或结构性心脏病综合征或结构性心脏病(C)(C)l当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C)(C)2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南维持窦性心律I类l治疗可逆性原因(A)IIa类l药物用于维持窦律和预防心动过速性心肌病(C)l孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)l无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms，血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用索他洛尔(C)l对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融预防房颤复发预防房颤复发(C)(C)2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点药物治疗l阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率的有效药物l地高辛能有效的控制静息时的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但单用洋地黄类药物不推荐用于阵发性房颤患者的室率控制l当其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有助于室率的控制l室率控制的目标是静息时6080次/分，中等程度活动时为90115次/分2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点药物治疗l氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复房颤的I类推荐。l胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是药物转复的IIa类推荐。l地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用房颤分类2010年ESC房颤指南l房颤分为5类首发房颤；首次发现房颤阵发性房颤：持续时间48h，可以自行终止持续性房颤：持续时间7d持久性房颤：持续时间1年永久性房颤：患者已处于适应状态l与2006版指南相比，增加了持久性房颤，分类更加细致，便于临床管理症状评分2010年ESC房颤指南l指南首次推出房颤伴发症状的EHRA评分法：级，无症状级，轻微症状，不影响日常活动级，症状严重，影响日常活动级，活动受限，无法从事日常活动房颤治疗新目标2010年ESC房颤指南l新版指南治疗的目标，降低死亡率、再住院率、卒中提高生活质量和活动耐量改善左心室功能l与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤治疗的目标药物转律2010年ESC房颤指南l新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物(类适应证)：氟卡尼(2mg/kg，10min静脉推注)普罗帕酮(2mg/kg,1020min静脉推注)伊布利特(1mg/kg，10min静脉推注)胺碘酮决奈达龙索他洛尔药物转律2010年ESC房颤指南l对于急性期转律治疗具体选择如下：无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮(，A)如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮(，A)对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的(a，B)有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特(a，A)决奈达隆：房颤药物治疗的新希望2010年ESC房颤指南l决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见l新指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的A类用药，适用于合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能级的房颤患者对于NYHA级或不稳定的NYHA级房颤患者，不宜服用决奈达隆决奈达隆的特点决奈达隆的特点lIII类抗心律失常药物l胺碘酮相似，但不含碘（没有甲状腺毒性）Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NHATHENA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达24*Standardtherapymayhaveincludedratecontrolagents(beta-blockers,and/orCa-antagonistand/ordigoxin)and/oranti-thrombotictherapy(Vit.Kantagonistsand/oraspirinandotherantiplateletstherapy)and/orothercardiovascularagentssuchasACEIs/ARBsandstatins.Meanfollow-up215months.Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placebo on top of standard therapy*DR 400mg bid on top of standard therapy*HR=0.76p0.001Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Patientsatrisk:HohnloserSHet al.N Engl J Med 2009;360:668-78.24%P=2x10-8ANDROMEDA:在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高Cumulative Incidence03060120150180210Time(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240决奈达隆400mgbid安慰剂AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)Dronedarone800mg(n=310)12Numberofpatientswhodied25Relativerisk(relativetoplacebo)2.395%CI1.071;4.247Logrankpvalue0.02717决奈达隆的临床试验lEURIDIS、ADONIS及DAFNE等研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤复发、降低房颤患者的住院率及死亡率等有显效。其显著的优势在于其安全性，但其总体疗效劣于胺碘酮l在直接对比决奈达隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中，决奈达隆的房颤复发率明显高于胺碘酮组(63.5对42.0%)，尽管决奈达隆的副反应发生率较低心室率控制2010年ESC房颤指南l对于心率控制，基于近期公布的RACE研究，新指南建议，采用宽松的心率控制策略是合理的l药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等RACEII永久房颤控制心率的有效性研究l随机分组宽松控制心率组：静息心率控制在110bpm严格控制心率组：静息心率控制在80bpm，活动心率控制在110bpmlRACEII研究显示：宽松心率组不差于严格控制心率组房颤症状及药物不良反应在两组同样存在一级复合终点无差别，而且宽松控制心率组更易达标lRACEII启示：不必激进地控制房颤患者的心室率心室率控制2010年ESC房颤指南l新版指南中将心室率控制定义严格心室率控制：静息时在6080次/min，运动时115次/min宽松心室率控制：静息时110次/minl应用EHRA选择严格或宽松的心室率控制12分的患者：宽松心室率控制34分的患者：严格心室率控制心室率控制2010年ESC房颤指南lI类适应证对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药，只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛房颤上游治疗2010年ESC房颤指南l一级预防ACEI及ARB类药物仅仅应用于伴有高血压或心力衰竭患者，预防新发房颤(a类适应证)他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者，预防新发房颤对于不伴有其他心血管疾病的房颤患者不应用该类药物l二级预防对于复发或正接受抗心律失常药物治疗的房颤患者，应该使用ACEI或ARB类药物(b类适应证)房颤的上游治疗为什么？房颤的上游治疗为什么？l传统的抗心律失常药物不足效率低，副作用大，致心律失常作用和心外副作用l房颤发生心房重构房颤药物治疗不能有效维持窦律的原因可能在于炎症和纤维化引起的结构性心房重构l上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦律何为上游治疗？l上游治疗是治疗房颤的非离子通道靶点新型药物治疗策略减少心房结构重构、肥大、扩张、炎症、纤维化、氧化应激、内皮撕裂，弹力膜断裂、基质分泌、肌纤维母细胞生成和凋亡，并可能帮助改善房颤持续状态的基质(1,2)上游治疗包括哪些？l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他上游治疗包括哪些？l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他上游治疗的作用l房颤的一级预防，降低房颤新发率有项荟萃分析表明，能够减少房颤发生约这些益处可能与左室收缩功能减低的改善有关，因为在心衰不明显的病人减少房颤发生的作用不明显l房颤的二级预防，降低房颤的复发率研究表明，阵发性房颤患者同时加用普伐他汀和依那普利联合抗心律失常药物在维持窦律上更为有效炎症炎症牵拉牵拉 血管紧张血管紧张素素 IICa2+过载过载房颤发作房颤发作纤维化纤维化ERP 缩短缩短PV触发因素触发因素传导减慢传导减慢多个折返多个折返房颤维持房颤维持血管血管紧张素与房素与房颤ACE-I/ARBACE-I/ARBACTIVEI研究目的l研究目的：评价厄贝沙坦150-300mg/d对房颤患者预防血管事件的作用l入组标准：收缩压大于等于110mmHg并且没有明确应用ARB的指征所有病人已经入组ACTIVE或者ACTIVE研究，但未用ACEI有高危血管事件的证据ACTIVEI研究方法l共入组9016例房颤患者，35个国家参与了此项研究，平均随访4年l是迄今最大规模的应用ACEIARB进行的有关房颤的研究l在ACTIVEA和ACTIVEW的基础上应用厄贝沙坦每日150-300mg与安慰剂对照进行的研究，随访接近年ACTIVEI研究结果l研究终点一级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡二级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡因心衰而住院l研究结果一级复合终点即中风心肌梗死其他血管事件死亡与安慰剂对照没有统计学差异（=0.1222）二级复合终点与安慰剂对照明显降低（=0.015），病人因心衰而住院减少14%l厄贝沙坦对房颤合并高血压患者的心脑保护作用显著降低心衰住院风险14%（P=0.018）降低卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和非中枢神经系统（CNS）栓塞复合终点13%（P=0.024）减少11%的心脑血管事件复发（P=0.016）减少患者心血管病住院次数（P=0.003）及天数（P40mm，左室室壁厚度10mm其中218例患者使用他汀类治疗，449例作为对照心电图记录有无房颤发作l研究结果他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发生率，年龄超过65岁的患者尤其明显（P0.001）ARMYDA-3研究lARMYDA-3研究：atorvastatinforreductionofmyocardialdysrhythmiaaftercardiacsurgery是近期进行的比较有力的他汀类药物对房颤预防作用的研究首次显示他汀类药物降低心脏手术后心血管事件危险的研究ARMYDA-3研究方法l入选标准：术前无AF及他汀类治疗史、拟行心脏手术的患者200例，随机分组阿托伐他汀组101例安慰剂组99例l药物治疗：所有患者均于术前1周（7日）开始服用阿托伐他汀每天40mg或安慰剂l试验终点：房颤发生ARMYDA-3研究结果l与安慰剂比较，阿托伐他汀组术后房颤发生率明显下降（35%vs.57%，P=0.003），阿托伐他汀治疗使发生房颤的风险降低61%（P=0.017）l阿托伐他汀联合受体阻滞剂治疗可使发生房颤的风险降低90%（P40%）的持续性房颤患者，与目标静息心率110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率80次/分或6分钟步行试验中心率2个危险因素）房颤患者氯吡格雷阿司匹林与华法林预防血栓栓塞的疗效，结果发现，口服华法林在预防血栓栓塞方面优于患者氯吡格雷阿司匹林，而出血的风险相当ACTIVE-A评价了不适合华法林治疗的患者使用阿司匹林治疗中加用氯吡格雷是否能提高抗凝的疗效。平均随访3.6年，患者氯吡格雷ASA(832例)组的主要栓塞事件发生率为6.8/年，而ASA+安慰剂组(924例)的的主要栓塞事件发生率为7。6/年导管消融治疗2010年欧洲房颤指南l对于有症状的阵发性房颤患者，使用一种抗心律失常药物无效时，可选择导管消融治疗（IIa）l对于持续性房颤，抗心律失常药物无效时，可以选择导管消融治疗（IIa）l对于伴有心功能不全的房颤患者，在抗心律失常药物无效的情况下，可以考虑导管消融治疗（IIb）l没有器质性心脏病的阵发性房颤患者，在充分心室率控制没有器质性心脏病的阵发性房颤患者，在充分心室率控制下，仍然症状明显者，可以首选导管消融治疗（下，仍然症状明显者，可以首选导管消融治疗（IIb）l抗心律失常药物无效的长期持续性房颤患者，症状明显，可选择导管消融治疗（IIb）导管消融治疗2011年美国房颤指南l在有经验的中心，导管消融在无器质性心脏病的、症状明显的阵发性房颤患者，抗心律失常药物无效时可作为Ia推荐l对左房明显扩大或伴有LVEF显著降低的阵发性房颤患者，指南同样将导管消融治疗推荐为b类。房颤进展：房颤治疗目标的重新定义房颤进展：房颤治疗目标的重新定义l对房颤的全面管理应关注多个方面的影响对房颤的全面管理应关注多个方面的影响短期目短期目标:改善症状改善症状长期目期目标:改善改善预后后减少房颤负荷减少房颤负荷预防血栓栓塞预防血栓栓塞减少致残率和减少致残率和心血管住院率心血管住院率降低死亡率降低死亡率