陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治培训课件

血管钙化血管钙化是心血管事件的重要诱因是心血管事件的重要诱因Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2011:96351心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大.磷代谢异常钙代谢异常高PTH贫血与营养不良EPO抵抗血管钙化内皮功能异常氧化应激CKD5期透析患者心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大.1陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024 维持性透析患者冠状动脉钙化维持性透析患者冠状动脉钙化Kalpakian MA,Mehrotra R.Semin Dial.2007;20:139-143Kalpakian MA,Mehrotra R.Semin Dial.2007;20:139-143N N3737205205717143431041045353101101%DM%DM0%0%30%30%34%34%9%9%38%38%40%40%9%9%2陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024年龄性别与血管钙化的关系年龄性别与血管钙化的关系Naves M,et al.Osteoporos Int.2008 Aug;19(8)1161-6.共纳入624例年龄50岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系主动脉钙化发生率(%)50-60岁60-70岁70岁(25.1-44.6)(32.1-51.9)(32.1-51.9)(6.8-20.2)(49.6-69.4)(37.2-57.2)男性女性血管钙化随年龄增加而增加血管钙化随年龄增加而增加血管钙化随年龄增加而增加血管钙化随年龄增加而增加男性的发生率明显高于女性男性的发生率明显高于女性男性的发生率明显高于女性男性的发生率明显高于女性3陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024冠脉钙化越重冠脉钙化越重心血管事件发生率越高心血管事件发生率越高Raggi P,et al.JACC.2002;39:695-701.冠状动脉钙化评分心血管事件发生率(%)一项多中心、横断面研究，共纳入205例持续血透患者，评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系01-400401-100010004陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024RASRAS激活激活激活激活-氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子IL-1,Il-6,TNFIL-1,Il-6,TNFa a a a年龄年龄年龄年龄糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血压高血压高血压高血压终末糖基化产物终末糖基化产物终末糖基化产物终末糖基化产物高钙高钙高钙高钙高磷高磷高磷高磷高脂高脂高脂高脂心血管钙化(CVC)-死亡维生素维生素维生素维生素DD骨转化异常骨转化异常骨转化异常骨转化异常SHPTSHPT含钙磷结合剂含钙磷结合剂含钙磷结合剂含钙磷结合剂FGF23FGF23CKD患者血管钙化的主要危险因素患者血管钙化的主要危险因素6陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024Eddington H,Hoefield R,Sinha S,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡风险26%50%心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联血磷每升高血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升单位，心血管死亡风险上升50%7陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024高磷血症通过不同途径增加心血管风险高磷血症通过不同途径增加心血管风险Tonelli M,Pannu N,Manns B.N Engl J Med.2010 Apr 8;362(14):1312-24.8陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024血磷每上升血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加，心血管钙化风险增加可达可达61%Adeney KL,Siscovick DS,Ix JH,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(2):381-387.9陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024国内外指南均认为国内外指南均认为血管钙化是血管钙化是3-5期期/透析患者最大透析患者最大心血管风险因素心血管风险因素lWe suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification be considered at highest cardiovascular risk(2A).l当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别(2A)KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.2013.10陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/202411陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024降低钙化危险因素降低钙化危险因素降低钙化危险因素降低钙化危险因素调节钙化因子调节钙化因子调节钙化因子调节钙化因子控制磷摄入控制磷摄入控制磷摄入控制磷摄入含钙，非含钙磷结合剂、含钙，非含钙磷结合剂、含钙，非含钙磷结合剂、含钙，非含钙磷结合剂、治疗继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢 合理使用维生素合理使用维生素合理使用维生素合理使用维生素D D 西拉卡塞西拉卡塞西拉卡塞西拉卡塞 甲状旁腺切除甲状旁腺切除甲状旁腺切除甲状旁腺切除控制炎症控制炎症控制炎症控制炎症降低血脂降低血脂降低血脂降低血脂 基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂维生素维生素维生素维生素KK硫代硫酸钠硫代硫酸钠硫代硫酸钠硫代硫酸钠钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血管钙化的防治血管钙化的防治12陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024含磷食物的比较含磷食物的比较磷磷/蛋白质比值低食物蛋白质比值低食物 鸡蛋清、猪皮、海参鸡蛋清、猪皮、海参鸡蛋清、猪皮、海参鸡蛋清、猪皮、海参磷磷/蛋白质比值高食蛋白质比值高食物物酸奶、蘑菇、白木酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱花籽、芝麻酱用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷大量磷酸盐添加剂的食物大量磷酸盐添加剂的食物大量磷酸盐添加剂的食物大量磷酸盐添加剂的食物n n尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢13陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024限磷限磷限磷限磷2-42-4月无效，予磷结合剂月无效，予磷结合剂月无效，予磷结合剂月无效，予磷结合剂 血钙血钙血钙血钙2.37mmol/l2.37mmol/l：含钙磷结合剂：含钙磷结合剂：含钙磷结合剂：含钙磷结合剂 含钙磷结合剂增加血管钙化风险含钙磷结合剂增加血管钙化风险含钙磷结合剂增加血管钙化风险含钙磷结合剂增加血管钙化风险 含钙磷结合剂元素钙含钙磷结合剂元素钙含钙磷结合剂元素钙含钙磷结合剂元素钙1500mg/d 2.37mmol/l2.37mmol/l：不含钙磷结合剂：不含钙磷结合剂：不含钙磷结合剂：不含钙磷结合剂降低血磷是预防血管钙化的关键降低血磷是预防血管钙化的关键14陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024透析患者血管钙化防治的三大策略防治继发性甲状旁腺功能亢进防止高钙血症防治高磷血症中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.201315陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024福斯利诺福斯利诺(碳酸镧碳酸镧)不含钙的新一代超强磷结合剂不含钙的新一代超强磷结合剂 镧元素：镧元素：18391839年由年由MosanderMosander发现发现 分子量：分子量：139139道尔顿（有两个稳定同位素）道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧入微量的镧1 1 正三价镧离子正三价镧离子(La(La3+3+)与磷酸根离子与磷酸根离子(PO(PO4 43-3-)有高度亲和有高度亲和力力2 21.Crooker BA,et al.J Nutr.1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS,et al.Chem Geol.2005;217:147-169.16陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024碳酸镧在胃肠道药物作用特点碳酸镧在胃肠道药物作用特点*各器官中pH值碳酸钙在PH5的时候结合磷最佳醋酸钙和司维拉姆在PH7的时候结合磷最佳碳酸镧在PH3-7的时候结合磷最佳镧在胃肠道3-7pH范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合Autissier V,et al.J Pharm Sci 2007;96:28182827;Fallingborg J,et al.Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613;Sheikh MS,et al.J Clin Invest 1989;83:6673;Rosenbaum DP,et al.Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.17陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024动物研究显示：动物研究显示：碳酸镧显著抑制钙在主动脉沉积碳酸镧显著抑制钙在主动脉沉积66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2%P；n=10)、CKD低磷饮食组(CKD-LP组；0.3%P；n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6%P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9%P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组；1.2%P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2%P；n=10)，试验为期8周。*P0.05vs.theCNTgroup;#P0.05vs.theCKD-EPgroup主动脉钙含量(mg/g)腹主动脉vonKossa染色(放大倍数40)05101520CNTCKD-LPCKD-MPCKD-HPCKD-EPCKD-LaC#*#*#Yamada S,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2014 Jun 15;306(12):F1418-28.18陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024动物研究显示：动物研究显示：碳酸镧可延缓动脉中层钙化碳酸镧可延缓动脉中层钙化Con：正常组(n=15)；CRF：慢性肾衰组(n=15)；2%La：慢性肾衰+2%La(n=15)研究设计动脉中层钙化情况VonKossa染色0:无;1:点状钙化;2:片状钙化;3:钙化环状融合Yu C,et al.Life Sci.2013 Oct 17;93(17):646-53.19陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024欧美临床研究显示：欧美临床研究显示：碳酸镧可延缓动脉钙化进展碳酸镧可延缓动脉钙化进展与碳酸钙相比，碳酸镧显著延缓主动脉钙化进展18个月主动脉钙化平均程度(HU)*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧(P0.001)随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。Toussaint ND,et al.Nephrology.2011;16(3):290-298.20陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024对已发生钙化的血管，碳酸镧能否逆转？21陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024碳酸镧治疗碳酸镧治疗6个月能显著降低个月能显著降低冠脉钙化评分，逆转血管钙化逆转血管钙化冠状动脉钙化评分变化值P=0.036碳酸钙组(n=23)碳酸镧组(n=19)冠状动脉钙化评分变化百分比(%)-6.4%41.2%36.8%n=42n=19n=230到6个月6到12个月P=0.024碳酸钙组碳酸镧组换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分显著下降换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分变化百分比显著下降Ohtake T,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther.2013.22陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024一项小样本前瞻性研究一项小样本前瞻性研究一项小样本前瞻性研究一项小样本前瞻性研究探讨血透患者冠状动脉钙化探讨血透患者冠状动脉钙化进展与血管内皮功能的关系进展与血管内皮功能的关系Kalil RS,et al.Clin Nephrol.2012 Jul;78(1):1-9.23陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024碳酸镧治疗碳酸镧治疗6个月能显著降低个月能显著降低冠脉钙化评分，逆转血管钙化冠脉钙化评分，逆转血管钙化与冠脉钙化评分变化百分比(%)P=0.002碳酸镧治疗其他磷结合剂治疗随机分组后6个月n随机平行对照研究，共纳入13例持续血透患者n随机分别接受碳酸镧(n=7)或其他磷结合剂治疗(n=6)*对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗Kalil RS,et al.Clin Nephrol.2012 Jul;78(1):1-9.24陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024长期血透患者中钙化防御的发病率在1%-4%之间一年生存率仅45%，死亡风险是一般透析患者的8倍脓毒血症是钙化防御最常见死因钙化防御钙化防御危及透析患者生命危及透析患者生命的并发症Chan MR,et al.WMJ.2008 Nov;107(7):335-8.25陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024研究显示：研究显示：碳酸镧对钙化防御疗效显著碳酸镧对钙化防御疗效显著治疗前碳酸镧治疗12周后共纳入5例伴钙化防御的透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合Chan MR,et al.J Nephrol Ther.2014 May 14;4(3):1000162.26陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024碳酸镧对长期生存的影响？27陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024碳酸镧对于中国患者疗效显著碳酸镧对于中国患者疗效显著-国内国内国内国内IIIIII期注册临床研究期注册临床研究期注册临床研究期注册临床研究碳酸镧组安慰剂组血磷水平(mmol/L)滴定期维持期第1周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L，2周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L 4周滴定治疗后，血磷平均下降0.70-0.77mmol/L，62%患者血磷得到控制整个研究中每次随访平均血磷浓度总数（总数（n=227n=227）随访随访(天天)碳酸镧组碳酸镧组(n=114)(n=114)安慰剂组安慰剂组(n=113)(n=113)P P 值值0 02.412.41（0.500.50）2.412.41（0.500.50）7 71.901.90（0.550.55）1.931.93（0.470.47）14141.721.72（0.410.41）1.751.75（0.510.51）21211.701.70（0.530.53）1.741.74（0.530.53）28281.641.64（0.460.46）1.711.71（0.490.49）0.2420.24242421.671.67（0.510.51）2.262.26（0.610.61）0.0010.00156561.791.79（0.630.63）2.342.34（0.560.56）0.0010.001Jing Xu,et al.BMC Nephrology.2013;29:1-11.011.522.53天071421284256*28陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/202416315514313610491827157对照组n=碳酸镧治疗n=17316615514511896826553生存率(%)020406080100首次用药后月数P=0.0432%欧美研究欧美研究(32个月个月)-碳酸镧显著增加患者生存率碳酸镧显著增加患者生存率碳酸镧使65岁以上患者生存率提高32%多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。Wilson R,et al.Curr Med Res Opin.2009;25(12):3021-3028.048121620242832碳酸镧治疗对照组29陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024日本研究日本研究日本研究日本研究(3(3年研究年研究年研究年研究)-)-碳酸镧治疗显著增加透析患者生存率碳酸镧治疗显著增加透析患者生存率Komaba H,et al.Nephrol Dial Transplant.2015 Jan;30(1):107-14回顾性收集2008-2011年间日本22个透析中心的2292例持续血透患者，对其中血磷水平6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析。碳酸镧组其他磷结合剂组(HR,0.52;95%CI,0.28-0.95;P=0.03)碳酸镧使血磷水平6.0mg/dl以上患者生存率提高48%48%生存率(%)808590951000123时间(年)30陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术 次全切除次全切除次全切除次全切除 90%successful for 90%successful for sHPTsHPT 1515 30%30%recurrence raterecurrence rate 全切全切全切全切+前臂种植前臂种植前臂种植前臂种植 全切（不做前臂种植）全切（不做前臂种植）全切（不做前臂种植）全切（不做前臂种植）Adapted from Foley RN,et al.J Am Soc Nephrol.2005;16:210-218.Adapted from Foley RN,et al.J Am Soc Nephrol.2005;16:210-218.Richards ML,et al.Surgery.2006;139:174-180.Richards ML,et al.Surgery.2006;139:174-180.199219961994199820002002403020100US Rate(per 1000 patient years)Years on dialysis:5 9.9 yr10 14.9 yr 15 yr31陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024甲状旁腺次全切除减轻血管钙化甲状旁腺次全切除减轻血管钙化 1010例例例例PTX PTX 10 10例例例例 Non-PTX Non-PTX 随访随访随访随访2 2年年年年Am J Kidney Dis,2005,40:464-409Am J Kidney Dis,2005,40:464-40932陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/202465kg65kg患者蛋患者蛋患者蛋患者蛋白摄入白摄入白摄入白摄入1.2g/kg/d1.2g/kg/d每周磷摄入每周磷摄入每周磷摄入每周磷摄入量量量量(8540mg)(8540mg)Martin K.Kuhlmann,Blood Purif 2010;29:137144Martin K.Kuhlmann,Blood Purif 2010;29:137144不同方式对磷的清除不同方式对磷的清除33陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024小小 结结 CKDCKD患者血管钙化早发、多发患者血管钙化早发、多发患者血管钙化早发、多发患者血管钙化早发、多发 SHPTSHPT及高磷是其重要危险因素之一及高磷是其重要危险因素之一及高磷是其重要危险因素之一及高磷是其重要危险因素之一 发生机制复杂、尚未明确发生机制复杂、尚未明确发生机制复杂、尚未明确发生机制复杂、尚未明确 诊断包括血生化、激素水平测定，影像学检查等诊断包括血生化、激素水平测定，影像学检查等诊断包括血生化、激素水平测定，影像学检查等诊断包括血生化、激素水平测定，影像学检查等 治疗方法多种，含药物和非药物治疗（治疗方法多种，含药物和非药物治疗（治疗方法多种，含药物和非药物治疗（治疗方法多种，含药物和非药物治疗（rhPTH1-34rhPTH1-34是否是否是否是否可用于干预心血管钙化？）可用于干预心血管钙化？）可用于干预心血管钙化？）可用于干预心血管钙化？）透析方式及透析液的选择对血钙磷代谢有重要影响透析方式及透析液的选择对血钙磷代谢有重要影响透析方式及透析液的选择对血钙磷代谢有重要影响透析方式及透析液的选择对血钙磷代谢有重要影响维持恰当的血维持恰当的血维持恰当的血维持恰当的血PTHPTH和血钙、磷水平，对防治和血钙、磷水平，对防治和血钙、磷水平，对防治和血钙、磷水平，对防治CKDCKD患者心血管钙化，降低死亡率有重要意义患者心血管钙化，降低死亡率有重要意义患者心血管钙化，降低死亡率有重要意义患者心血管钙化，降低死亡率有重要意义34陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/202435陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/29/2024