阿尔茨海默病讲义培训课件

阿阿尔茨海默病茨海默病讲义2阿尔茨海默病讲义痴呆痴呆(Dementia)脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并在记忆、认知（概括、计算、判断等）、并在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语言、视空间功能和人格语言、视空间功能和人格 5 项心理活动中，项心理活动中，有记忆和认知功能障碍和另外有记忆和认知功能障碍和另外 3 项中的一项中的一项受损，且足以影响其社会、生活活动功项受损，且足以影响其社会、生活活动功能者。能者。3阿尔茨海默病讲义变性病性变性病性 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 路易体痴呆路易体痴呆 Pick病病 额颞痴呆，等。额颞痴呆，等。非变性病性非变性病性 血管性痴呆血管性痴呆 感染性痴呆感染性痴呆 代谢性代谢性 中毒性脑病中毒性脑病 正常颅压脑积水，等。正常颅压脑积水，等。痴呆的病因痴呆的病因4阿尔茨海默病讲义阿尔茨海默阿尔茨海默Alois Alzheimer德国巴伐利亚洲德国巴伐利亚洲精神科医师和神精神科医师和神经解剖学家经解剖学家1907年报道年报道1例例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍，病情逐渐恶化、及识别能力障碍，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病解发现年半后死亡，病解发现脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。Alzheimers original Alzheimers original patient:Auguste D.patient:Auguste D.5阿尔茨海默病讲义阿尔茨海默病阿尔茨海默病1.老年人最常见的神经老年人最常见的神经 变性疾病。变性疾病。2.发病率随年龄增高，发病率随年龄增高，65岁患病率约为岁患病率约为 5%，85岁为岁为20%，患病率女：男为患病率女：男为1.5-3倍。倍。65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99年龄年龄(年年)Data from Ritchie and Kildea,19956阿尔茨海默病讲义 按发病年龄：按发病年龄：早老性痴呆早老性痴呆(发病发病65岁岁)按有无家族发病：按有无家族发病：散发性散发性AD(sporadic AD,SAD)家族性家族性AD(familiar AD,FAD)分分 类类7阿尔茨海默病讲义病因及发病机制病因及发病机制遗传因素遗传因素神经递质障碍神经递质障碍细胞骨架改变细胞骨架改变氧化应激氧化应激细胞凋亡细胞凋亡炎性炎性/免疫反应免疫反应雌激素雌激素其他其他8阿尔茨海默病讲义遗传因素遗传因素淀粉样前体蛋白淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein，APP)基因：基因：21号染色体号染色体早老素早老素1(presenilin l，PS1)基因：基因：14号染色体号染色体早老素早老素2(presenilin 2，PS2)基因：基因：1号染色体号染色体载脂蛋白载脂蛋白E(ApoE)基因：基因：19号染色体号染色体前三者与早发前三者与早发FAD有关，有关，后者与晚发后者与晚发 FAD 及及 SAD有关。有关。9阿尔茨海默病讲义胆碱能系统：脑内隔区、胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等基底核等 部位的胆碱能神经元明显减少。部位的胆碱能神经元明显减少。大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)活性降低。活性降低。ACh水平降低，且降低的程度与痴呆的严重水平降低，且降低的程度与痴呆的严重 性呈正相关。性呈正相关。神经递质障碍神经递质障碍10阿尔茨海默病讲义In the AD brain AChE activity fallswhereas BuChE activity risesAChECortex(30%)Hippocampus(40%)Cortex(+40%)Hippocampus(+65%)BuChETime(progression of disease)Enzyme activity Giacobini,199711阿尔茨海默病讲义 高血压、糖尿病、高脂血症、高血清同高血压、糖尿病、高脂血症、高血清同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与AD的发病。的发病。其他因素其他因素12阿尔茨海默病讲义脑萎缩脑萎缩老年斑（老年斑（Senile plaques，SP）神经原纤维缠结（神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFT）胆碱能神经元丢失胆碱能神经元丢失颗粒空泡变性颗粒空泡变性 神经病理神经病理 13阿尔茨海默病讲义 神经病理神经病理 脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩大大。AD正常正常14阿尔茨海默病讲义 老年斑老年斑 神经原纤维缠结神经原纤维缠结 神经病理神经病理15阿尔茨海默病讲义l胆碱能神经元不足胆碱能神经元不足进行性胆碱能神经元丢失进行性胆碱能神经元丢失Ach进行性减弱进行性减弱ADL受损受损,行为认知障碍行为认知障碍海马海马 皮层皮层N.basalis MeynertBartus et al.,1982;Cummings and Back,1998,Perry et al.,1978胆碱能神经元与胆碱能神经元与ADAD临床症状临床症状16阿尔茨海默病讲义“A”ADL(activity of daily living)反映患者社会生活能力下降程度。反映患者社会生活能力下降程度。“B”behavior(行为异常行为异常)神经症状和体征神经症状和体征 精神病性症状精神病性症状 “C”cognition(认知功能障碍认知功能障碍)临床表现临床表现17阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现记忆障碍（记忆障碍（memory impairmentmemory impairment）早期以近记忆下降为主，表现为刚发生早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆，刚做过的事或说过的话的事不能记忆，刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常忘记物品放置何处，忘记约会，常感忘记物品放置何处，忘记约会，常感 “记的不如忘的快记的不如忘的快”。疾病后期远记忆也受累及，日常生活受疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。到影响。18阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现认知障碍（认知障碍（cognitive cognitive impairmentimpairment）学学习习新新知知识识困困难难，工工作作主主动动性性下下降降，承承担担新新任任务务无无法法胜胜任任，并并随随时时间间推推移移而而加加重。重。说说话话词词汇汇减减少少，找找词词困困难难，交交谈谈能能力力减减退退，命命名名障障碍碍，出出现现错错语语症症，阅阅读读理理解解受损。受损。计计算算力力障障碍碍：算算错错账账，付付错错钱钱，最最后后连连最简单的计算也不能。最简单的计算也不能。19阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现认知障碍（认知障碍（cognitive cognitive impairmentimpairment）视视空空间间障障碍碍：穿穿外外套套时时手手伸伸不不进进袖袖子子，铺铺台台布布不不能能把把台台布布的的角角和和桌桌角角对对齐齐，外外出迷路，不能画最简单的几何图形。出迷路，不能画最简单的几何图形。失失用用：原原先先熟熟悉悉掌掌握握的的技技能能丧丧失失，甚甚至至不会拿勺和筷子。不会拿勺和筷子。失失认认：不不认认识识镜镜中中的的自自己己，和和镜镜中中的的自自己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。20阿尔茨海默病讲义画钟试验画钟试验2:452:45正常中度认知功能障碍轻度认知功能障碍重度认知功能障碍21阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现精神障碍精神障碍异异常常敏敏感感、多多疑疑、易易激激惹惹、易易伤伤感感，焦焦虑、抑郁。虑、抑郁。终终日日忙忙碌碌，重重复复无无意意义义的的动动作作，无无目目的的的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。终日无所事事，寡言少动。终日无所事事，寡言少动。有的忽略进食或贪食。有的忽略进食或贪食。22阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现 轻度轻度记忆障碍记忆障碍 近事记忆障碍近事记忆障碍 远期记忆减退远期记忆减退人格障碍人格障碍23阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现 中度中度记忆障碍继续加重记忆障碍继续加重思维和判断力障碍思维和判断力障碍工作、学习、社会接触能力减退工作、学习、社会接触能力减退性格改变和情感障碍性格改变和情感障碍行为和精神活动障碍行为和精神活动障碍失用、失语等局灶性脑部症状失用、失语等局灶性脑部症状24阿尔茨海默病讲义临床表现临床表现 重度重度上述各项症状加重上述各项症状加重情感淡漠、哭笑无常、言语丧失情感淡漠、哭笑无常、言语丧失日日常常生生活活不不能能自自理理，终终日日无无语语而而卧卧床床，丧失外界接触能力丧失外界接触能力四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全全身身并并发发症症如如肺肺部部、尿尿路路感感染染，压压疮疮，全身衰竭，最终因并发症而死亡全身衰竭，最终因并发症而死亡25阿尔茨海默病讲义辅助检查辅助检查1神经心理学：神经心理学：大体评定量表，如简易精神状况检查量表大体评定量表，如简易精神状况检查量表（MMSE)、阿尔茨海默病认知功能评价量、阿尔茨海默病认知功能评价量表（表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（）、长谷川痴呆量表（HDS）、）、Mattis痴呆量表等；痴呆量表等；分级量表，如临床痴呆评定量表（分级量表，如临床痴呆评定量表（CDR）和总体衰退量表（和总体衰退量表（GDS）；）；精神行为评定量表如汉密尔顿抑郁量表精神行为评定量表如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（）、神经精神问卷（NPI）；）；用于鉴别的量表，如用于鉴别的量表，如Hachiinski缺血量表缺血量表26阿尔茨海默病讲义辅助检查辅助检查2神经影像学神经影像学：CT可见脑萎缩、脑室扩大；可见脑萎缩、脑室扩大；头颅头颅MRI见双侧颞叶、海马萎缩；见双侧颞叶、海马萎缩；PET检查检查可见双侧颞叶海马区血流和代谢降低。可见双侧颞叶海马区血流和代谢降低。3脑电图脑电图：早期波幅降低和：早期波幅降低和节律减慢，随节律减慢，随病情进展出现广泛的病情进展出现广泛的活动，晚期表现为弥漫活动，晚期表现为弥漫性慢波，在普遍性慢波，在普遍波背景上重叠波背景上重叠波。波。27阿尔茨海默病讲义辅助检查辅助检查4脑脊液（脑脊液（CSF）：常规检查常规检查多多正常正常，ELISA检测检测CSF中的中的tau蛋白升高、蛋白升高、A42 降低降低。5.基因检查：有家族史的患者可进行基因检查：有家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测。基因检测。28阿尔茨海默病讲义正常正常AD影像学检测影像学检测29阿尔茨海默病讲义影像学表现海马萎缩30阿尔茨海默病讲义内侧颞叶萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标正常MCI31阿尔茨海默病讲义11CSB-13 PET 对照对照B:74 岁岁 AD 患者患者10 mCi 11CSB-13;0-2 hr.A:68 岁健康女性岁健康女性;10 mCi of 11CSB13;0-2 hr;Wilson,Verhoeff and Houle University of TorontoAB32阿尔茨海默病讲义PET 扫描显示扫描显示A 在在AD患者脑中的沉积患者脑中的沉积Sunday,January 12,2003 Posted:8:59 AM EST(1359 GMT)Dr.Chester Mathis Dr.William KlunkUniversity of PittsburghADNormal33阿尔茨海默病讲义ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准存在痴呆；存在痴呆；隐袭起病，缓慢进展；隐袭起病，缓慢进展；无临床依据或特殊检查的结果提示痴呆无临床依据或特殊检查的结果提示痴呆是由全身性疾病或脑疾病所致；是由全身性疾病或脑疾病所致；缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统体征。灶性神经系统体征。35阿尔茨海默病讲义鉴别诊断鉴别诊断1.轻度认知障碍（轻度认知障碍（MCI）：一般仅有记忆力）：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍。障碍，无其他认知功能障碍。2.抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力。兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力。3.其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、额额颞叶颞叶痴呆等。痴呆等。36阿尔茨海默病讲义血管性痴呆血管性痴呆（vascular dementia,VaDvascular dementia,VaD）1.定义：定义：脑血管疾病所致的智能及认知功能障脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。碍临床综合征。2.诊断标准：诊断标准：痴呆多伴有脑血管事件突然发生，表现为痴呆多伴有脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。认知功能障碍和抑郁等情绪改变。病情呈阶段式加重。病情呈阶段式加重。局灶性神经功能缺损的定位体征。局灶性神经功能缺损的定位体征。CTCT或或MRIMRI检查证实存在多发性脑缺血病变。检查证实存在多发性脑缺血病变。37阿尔茨海默病讲义鉴别诊断鉴别诊断ADVD性别性别女性多见女性多见男性多见男性多见病程病程持续进行性发展持续进行性发展波动性进展波动性进展自觉症状自觉症状少少常见，头痛、眩晕、肢常见，头痛、眩晕、肢体麻木体麻木认知功能认知功能全面性痴呆，人格崩溃全面性痴呆，人格崩溃斑片状损害，人格相对斑片状损害，人格相对保留保留伴随症状伴随症状精神行为异常精神行为异常局灶性神经系统症状体局灶性神经系统症状体征征CTMRI脑萎缩脑萎缩脑梗死或出血灶脑梗死或出血灶PETSPECT颞顶叶对称性血流低下颞顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流局限性、非对称性血流低下低下缺血指数（缺血指数（HIS）7分分38阿尔茨海默病讲义39阿尔茨海默病讲义额颞叶痴呆额颞叶痴呆(frontotemporal(frontotemporal dementiadementia，FTDFTD)额颞额颞叶叶痴呆指中老年患者缓慢出现痴呆指中老年患者缓慢出现人格改变人格改变、言语障碍及行为异常，神经言语障碍及行为异常，神经影像学显示额颞叶萎缩，而病理检查未影像学显示额颞叶萎缩，而病理检查未发现发现Pick小体及小体及Pick细胞的痴呆综合征。细胞的痴呆综合征。40阿尔茨海默病讲义鉴别诊断鉴别诊断ADFTD自知力丧失自知力丧失常见，疾病晚期出现常见，疾病晚期出现常见，早期出现常见，早期出现摄食改变摄食改变厌食、体重减轻更多见厌食、体重减轻更多见食欲旺盛，酷爱碳水化食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质合物类物质欣快欣快罕见罕见常见常见自理能力差自理能力差疾病晚期才出现疾病晚期才出现常见常见记忆损害记忆损害早期出现，严重早期出现，严重晚期才出现晚期才出现执行功能障碍执行功能障碍大多晚期才出现大多晚期才出现早期出现，进行性加重早期出现，进行性加重视空间能力视空间能力早期受累早期受累相对保留相对保留计算能力计算能力早期受累早期受累相对保留相对保留41阿尔茨海默病讲义药物治疗药物治疗胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂美金刚美金刚脑血循环改善剂脑血循环改善剂脑能量代谢激活剂脑能量代谢激活剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂神经营养因子神经营养因子抗氧化剂抗氧化剂非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药雌激素雌激素他汀类药物他汀类药物-淀粉样蛋白疫苗淀粉样蛋白疫苗中医药如中医药如银杏提取物银杏提取物42阿尔茨海默病讲义胆碱酯酶抑制剂（胆碱酯酶抑制剂（AchE-IAchE-I）他克林他克林(tacrine)安理申安理申(aricept)艾斯能艾斯能(exelon)加兰他敏加兰他敏(galantamine)石衫碱甲石衫碱甲(huperzine A)43阿尔茨海默病讲义脑血流减少和代谢降低是脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生重要的病理生 理改变。理改变。吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦 等）等）麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）都可喜、钙离子拮抗剂都可喜、钙离子拮抗剂（尼莫地平）（尼莫地平）改善脑循环和脑代谢改善脑循环和脑代谢44阿尔茨海默病讲义 抗氧化剂：维生素抗氧化剂：维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎、丙炔苯丙胺和拉扎 贝胺有可能延缓贝胺有可能延缓AD的病情进展的病情进展 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚 （memantine)神经生长因子（神经生长因子（NGF）雌激素替代疗法雌激素替代疗法 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 A 疫苗免疫可能是疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向治疗的发展方向 神经保护性治疗神经保护性治疗45阿尔茨海默病讲义 抗抗抑郁药物抑郁药物：5-HT再摄取抑制剂，如氟西再摄取抑制剂，如氟西 汀、帕罗西汀、舍曲林等；汀、帕罗西汀、舍曲林等；抗精神病药物抗精神病药物：利培酮、奥氮平等；利培酮、奥氮平等；用药原则：低剂量起始；缓慢增量；增量间用药原则：低剂量起始；缓慢增量；增量间 隔时间稍长；用最小有效剂量；隔时间稍长；用最小有效剂量；治疗个体化；药物间相互作用。治疗个体化；药物间相互作用。控制精神症状控制精神症状治疗治疗46阿尔茨海默病讲义支持治疗支持治疗重度患者自身生活能力减退，常导致营重度患者自身生活能力减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。47阿尔茨海默病讲义预预 后后AD病程通常持续病程通常持续4-10年或以上年或以上常死于肺部感染、褥疮等并发症。常死于肺部感染、褥疮等并发症。48阿尔茨海默病讲义Thanks!Thanks!49阿尔茨海默病讲义