阵发性室上性心动过速-课件

阵发性室上性心动过速讨论目的01SVT的诊断02SVT的判断及鉴别03SVT的治疗及预防查 房 病 历01患者，女性，49岁02入院时间：2012-5-2403主诉：反复阵发心悸胸闷4年，加重1天 现病史01患者4年前于劳累后出现阵发性心悸胸闷，持续数十秒至数十分钟，平均每年5-6次，发作时至当地医院就诊，诊断为阵发性室上性心动过速，未予药物控制，嘱发作时自行冲冷水或深吸气后屏气以终止发作，并建议择期行射频消融术。近2年来发作持续时间延长，伴胸痛、头晕、气促，自行冲冷水或屏气后症状缓解021天前再次出现上述症状，多次冲冷水及屏气后发作未终止。今来我院就诊，急查心电图提示阵发性室上性心动过速，患者入院时血压106/84，心率203次/分，拟“阵发性室上性心动过速”收住入院 既往史n患者2年前检查发现结肠息肉，于外院行结肠息肉摘除术，术后恢复可患者入院时心电图患者入院时心电图（2012-5-242012-5-24）各导联各导联P P波波分辨不确切，分辨不确切，R-RR-R等而规则，等而规则，频率频率203203次次/分，分，QRSQRS波群时波群时限正常，提示限正常，提示SVT SVT 诊断依据01（1）患者有SVT病史，今心悸胸闷明显，伴胸痛、头晕、气促，无晕厥，无咳粉红色泡沫痰 02（2）心前区无隆起，心尖搏动位于左前胸第5肋间锁骨中线外1cm处，触之位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm处，无抬举样心尖搏动，无震颤，心界无扩大，心率203次/分，律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音 03（3）心电图提示SVT 大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流8入院诊断n阵发性室上性心动过速（SVT）药物治疗n患者所用药物：（1）西地兰（2）心得安（3）胺碘酮（4）ATPn患者于本院行药物治疗，病情已控制，已出院并择期做射频消融手术治疗 治疗后心电图治疗后心电图（2012-5-242012-5-24）窦性窦性心率心率 正常心电图正常心电图疾病病因01多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础02可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患者无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发临床表现01症状：突发突止，持续时间长短不一。有心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克02体征：听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。发作时心率每分钟160250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭 辅助检查辅助检查1.1.建议的检查项目：建议的检查项目：（1 1）1212导联心电图导联心电图;2424小时心电图小时心电图（2 2）胸部正侧位片）胸部正侧位片（3 3）心脏彩超）心脏彩超（4 4）血电解质、心肌酶和肌钙蛋白）血电解质、心肌酶和肌钙蛋白阵发性室上性心动过速临床路径阵发性室上性心动过速临床路径（卫生部2010年版）辅助检查辅助检查2.2.根据患者病情选择检查的项目：根据患者病情选择检查的项目：（1 1）血气分析）血气分析（2 2）凝血功能）凝血功能（3 3）柯萨奇病毒抗原或抗体等）柯萨奇病毒抗原或抗体等阵发性室上性心动过速临床路径阵发性室上性心动过速临床路径（卫生部2010年版）辅助检查n心电图检查即可确诊。（1）心率160250次/min，节律规则（2）QRS波群:形态与时限正常，室内差异性 传导或束支传导阻滞时，QRS波群畸形（3）逆行P波:P波与QRS波保持恒定关系（4）起始突然，通常有一个房性早搏触发SVTSVT典型心电图特征典型心电图特征鉴别诊断01主要与其他类型的心律失常做鉴别：021.窦性心动过速032.房颤043.房扑054.阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过速心电图特征心电图特征窦性心律的频率成人超过窦性心律的频率成人超过100100次次minmin。窦窦性性心心动动过过速速时时，P PR R间间期期、QRSQRS及及Q QT T时时限限均均相相应应缩短，有时尚可继发缩短，有时尚可继发STST段轻度压低和段轻度压低和T T波低平。波低平。窦窦性性心心动动过过速速常常见见于于运运动动、精精神神紧紧张张、发发热热、甲甲亢亢、贫血和拟交感类药物的作用时。贫血和拟交感类药物的作用时。19心房颤动心房颤动心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.各导联无正常各导联无正常各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异的的的的f f波波波波(纤颤波纤颤波纤颤波纤颤波)，尤以，尤以，尤以，尤以V1V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房导联为最明显，心房导联为最明显，心房f f波的频率为波的频率为波的频率为波的频率为350350600600次次次次/min/min；2.2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS3.QRS波一般不增宽；波一般不增宽；波一般不增宽；波一般不增宽；20淘花/百度专用心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；心房扑动21淘花/百度专用心房扑动心房扑动心电图特征心电图特征2.F2.F波频率为波频率为250250350350次次/min/min，大多以，大多以2:12:1或或4:14:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心室律也可不规则；22淘花/百度专用阵发性室性心动过速心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性STT波改变；3.心室频率为140 200次min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。23淘花/百度专用治疗原则：n1.明确SVT的诊断n2.明确患者血流动力学状态，确定治疗方式（1）血流动力学不稳定，出现意识不清，血压不稳定者，立即给予直流电复律，终止室上速（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律（3）血流动力学稳定者，先给予刺激迷走神经，如无效静脉给予抗心律失常药物，如效果不好患者出现血流动力学不稳定情况可择期麻醉后直流电复律患病患病血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学稳定血流动力学稳定电复率治疗电复率治疗兴奋迷走神经兴奋迷走神经缓解缓解不缓解不缓解药物治疗药物治疗疗效好疗效好疗效不好疗效不好手术治疗手术治疗SVTSVT治疗流程图治疗流程图治疗原则n3.初步筛查引起室上性的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室上性终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入药物治疗流程（2）无心内畸形及电解质紊乱等，发作频率较少终止后可门诊随访（3）反复发作但年龄较小不适于射频消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等进入药物治疗流程。（4）年龄大于7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的患者进入电生理检查经导管射频消融手术流程急性发作期治疗急性发作期治疗兴奋迷走神经终止发作兴奋迷走神经终止发作 ：刺激迷走神经，抑制房室结传导，延长其不应期刺激迷走神经，抑制房室结传导，延长其不应期 对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法 以上方法无效或有效但很快复发时，可考虑药物以上方法无效或有效但很快复发时，可考虑药物治疗治疗电复率治疗电复率治疗对药物疗效不佳或血液动力学不稳定者，首选功率对药物疗效不佳或血液动力学不稳定者，首选功率（100J100J），除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转），除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室律。可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度上速度。药物治疗-异搏定（维拉帕米）01阵发性室上性心动过速的首选药物02药物类型n选择性钙离子拮抗剂，抑制钙离子进入细胞内03不良反应n血压下降（血压低的患者慎用），并能加重房室传导阻滞 药物治疗-普罗帕酮nB-blocker，为PSVT常用的复律药，可以减慢心率，改善心肌缺血症状，对有心肌炎等基础疾病，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用药物治疗-三磷酸腺苷(ATP)n静注能减慢窦性心律，缓解症状，有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用，需心电监护并备有阿托品药物治疗-胺碘酮n为长效，广谱，抗心律失常药物,静脉注射药物治疗-洋地黄类：n主要用于新生儿、婴儿和病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者药物作用环节药物作用环节抑抑制制房房室室结结传传导导，延延长长不不应应期期：（阻阻滞滞剂剂）、（异搏定）、洋地黄、（异搏定）、洋地黄、ATPATP抑抑制制房房室室结结和和旁旁路路的的传传导导：aa（普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺）、cc（心律平）、（心律平）、（胺碘酮）（胺碘酮）手术治疗-射频消融n（radifrequencyablation）药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型考虑使用。n明确适应症：n预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHFnAVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者n禁忌症：对于年龄小于5岁的患儿。射频消融治疗原理n通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法，可以达到根治心律失常的效果缓解期治疗n根据个别患者的情况选用地高辛、长效普耐洛尔、心律平、胺碘酮等来预防复发特殊情况治疗-妊娠n既要考虑血流动力学对母体和胎儿的影响，又要考虑抗心律失常药物对胎儿可能产生的副作用，治疗原则包括：n消融可治愈的心律失常应在计划妊娠之前进行n多数心律失常属于单发的房性或室性早搏，无需处理n心律失常发作急性治疗应该集中于非药物手段特殊情况治疗-成人先天性心脏病01成人先天性心脏病患者，SVT的治疗往往很复杂，经常伴发窦房结功能异常，需要行起搏器植入后才能对SVTs进行治疗。心脏的畸形常使起搏器植入和导管消融变得更加复杂02心律失常的治疗，不管是药物治疗还是导管消融，都应和心脏外科修补术相结合并发症n室上性心动过速患者可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。发作持续时间超过48小时以上可能导致以下几种并发症n一、心脏性猝死 n二、阿-斯综合征（由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。）n三、心力衰竭、心源性休克其他也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：手术并发症01(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如度AVB可不影响生活质量。重者如达到3度(AVB),则需要进行处理，如安装永久起搏器02(2)心房颤动：可用尝试用直流电转复 术后并发症01(1)3度(AVB)可用地塞米松、硫酸特布他林治疗，或安装永久起搏器 02(2)心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压、心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺、引流、同时补液预防n1预防诱发因素 常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效 n2稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等n3自我监测 有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常预防n4定期检查身体 复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量n5合理安排休息 心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲 预防n6注意合理饮食 饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱n7注意锻炼适度 心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动参考文献01（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、ACC/AHA/ESC 2005年室上性心律失常指南02中华医学会心血管病学会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会阵发性室上性心动过速临床路径（卫生部2010年版）