阵发性室上性心动过速--课件

阵发性室上性心动过速SJM AF Training Department正常窦性心律心内电信号显示了正常的心内传导特性激动最早在HRAHIS有清晰的H波RV有清晰的V波AH，HV间期正常2231电生理的读图思维建立1.心率-快慢2.心律-谁是支配点3.房室关系看V14.QRS宽窄判断房室5.I、avF、V1向量34INTERVALS7电生理的读图思维建立1.正确的走速和排列顺序2.体表QRS对应V波时相3.CS找A波确定A的顺序和V的顺序4电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）对应解剖关系诊断标准（心电图、腔内电图）消融策略（影像/靶点电图）终点评价55SVT概览室上性心动过速房颤房扑阵发性室上性心动过速(PSVT)房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)房性心动过速66PSVT折返发生的机制1.在解剖上有两条传导路径，并且有共同的入口和出口2.两条传导路经有不同的传导特性(是快径，是慢径)3.有较长的不应期，而的不应期较短7Pathway Long Refractory Pathway Slowed Conduction7PSVT折返发生的机制一个特定时间的早搏正好被阻滞了（较长的不应期）但是依旧从下传在内的传导速度慢，能够从不应期中恢复冲动能逆行回传，并且又激动.8Pathway Pathway Premature Beat8PSVT 折返的终止一个特定时间的早搏正好落在的不应期上，并且又 和 逆 行 激 动 所 抵 消折返终止9Pathway Pathway Premature Beat9折返机制的三要素电传导屏障电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期短一个适当的早搏1010AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle BranchFast premature atrial beatInverted P WaveFast PathwaySlow PathwayAVNRT发作示意早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复逆传心房沿慢径下传，循环往复11AVNRT的特点女性多发，年轻发病发作呈突发突止，心率100280bpm12分型：1213窦性心律下的传导在窦性情况下传导通过快径下传慢径的传导被阻滞1314AVNRT的电生理学基础房室结区有两个传导路径快径的不应期时间长慢径的不应期时间短1415心动过速的发生AVNRT窦性心律标记为S1早搏(PAC)标记为S2被快径阻滞依然可以通过慢径传导激动心房和心室15解剖定位1616解剖定位1717三维下的Koch三角定位1818解剖放射定位19TVMVCS19发病机制快径路：传导速度快、不应期长慢径路：传导速度慢、不应期短窦性心律时激动由快径路下传，发作时激动由慢径路下传，快径路逆传。2020AVNRT发作机制21早搏室上速发生更早的早搏窦律VA2122AVNRT的诊断证明房室结双径的存在“跳跃”当心房程序起搏时，当早搏间期缩短10ms时，出现AH间期延长50ms“EchoBeat”传导能从慢径下传，然后通过快径回传，出现一个逆传的心房波诱发AVNRT2223A-H JUMPAH Interval increased by 85ms“JUMP”2324AV Nodal Jump With an Echo“echo”(FPWERP and“jump”to SPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S2(A2)S1(A1)230 ms increase in AH to 450 ms“jump”2425AVNRT的ECG在I,II,V1-V3可见逆行的P波25AVNRT的腔内图特征发作时呈HAV融合诊断，心房S1S2扫描，可见特征性房室结跳跃26SAVSAH26慢快型AVNRT（典型，最常见）27AV融合27慢径电位2828AVNRT诱发 房早诱发2929慢径有效不应期（SP ERP）3030快径不应期（FP ERP）3131AVNRT的腔内图特征心房程序刺激引起的AV跳跃是AVNRT的特征性表现注意以下几点 AV延长跳跃，S1S2刺激后的突然延长为跳跃，逐渐延长是进入了房室结相对不应期，须与跳跃鉴别 AV跳跃AVNRT,AV跳跃需要有折返并引起心动过速才能确诊AVNRT3232诊断要点腔内图是诊断AVNRT的金标准诊断方法：心房内S1S1,S1S2诱发（诱发失败可以静滴异丙再次诱发），心房内S1S2扫描寻找房室结跳跃点，AVNRT发作点和AV房室结不应期。举例：S1S2 事件 400/280 AV延长 400/270 AV跳跃 400/260 跳跃折返 400/220 AVNRT发作 400/180 V波脱落3333诊断要点消融术后再次程序扫描，与消融前作比较，判定消融效果。消融终点应为S1S2刺激跳跃消失。（有时达不到跳跃消失，但在原有S1S2刺激出现发作，折返的频段仅出现跳跃，无发作和折返，也可终止手术）3434消融方法慢径消融：最常用，消融靶点位于RAO时HIS与CSO中点下方，靶点图特征为小A大V3535消融方法3636消融方法37CSHISABL游离壁间隔37消融能量设置功率 最高 4050W温度 55 60 摄氏度放电1530秒后无交界性心律出现应重新标测 3838消融方法消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时应立即停止放电，否则会导致III度AVB。注意事项：1）放电前应测量AV间期，可以和放电后比较确认有无房室结功能影响。2）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。3）出现快结及AVB时应即刻停止放电。4）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别。3939消融靶点图（慢径）4040避免损伤His4141消融反应42窦律快结慢结42消融方法43窦律快结43消融方法44窦律快结44消融并发症 房室传导阻滞4545AVNRT 总结女性多发发作时VA融合S1S2程序刺激典型房室结跳跃右前斜His与CS终点下方贴间隔处消融，良好靶点小A大V消融时出现结性心律有效，快结停止放电4646电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）房室结折返对应解剖关系Koch三角诊断标准（心电图、腔内电图）诱发、跳跃、Echo消融策略（影像/靶点电图）小A大V，RAO，HisCSO中下，交界心律，窦律消融终点评价不诱发，跳跃消失4747房室折返性心动过速（AVRT）48电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）对应解剖关系诊断标准（心电图、腔内电图）消融策略（影像/靶点电图）终点评价4949旁道类型5050旁道形态5151旁道的特点有心房侧和心室侧 心房侧通常比较集中，接近瓣环 心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远典型的旁道长510mm，直径0.17mm旁道可发生在三尖瓣、二尖瓣环任何部位左侧旁道和右侧旁道的特点不同左侧旁道更常见5252显性旁道和隐性旁道5353Delta波是由于房向室前传通过旁道激动部分心室1.Zipes&Jalife,Cardiac Electrophysiology:From Cell to Bedside,2nd ed.,1995,p.1199AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle Branch显性预激的示意54隐匿旁道传导示意隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有Delta波及P-R间期缩短，但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传11.Zipes&Jalife,Cardiac Electrophysiology:From Cell to Bedside,2nd ed.,1995,p.1199AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle Branch55不同旁道类型的特点隐匿性旁道只能逆向传导窦律时心电图表现正常没有预激表现心动过速只存在顺向一种类型房颤不会产生猝死危险显性旁道（WPW）能够顺向和逆向传导窦律时ECG中显示异常有不同程度的预激心动过速有顺向和逆向（不常见）两种类型合并房颤时患者有猝死风险565657预激综合征心电图表现PR间期100ms57显性旁道越靠近窦房结预激越明显58121236958起搏越接近旁道位置，预激越明显5959旁道前传增加606061AVRT：顺向传导和逆向传导-从AVN下传，从AP逆传-从AP下传，从AVN逆传61 AVRT顺向型发作示意心房早搏在旁道处发生阻滞、沿房室结前传激动心室后从旁道逆传激动心房旁道心动过速发作AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle Branch62显性旁道63左侧旁道V1主波向上，预激程度小，delta波小，QRS波窄，称为A型右侧旁道V1主波向下，预激程度大，delta波大，QRS波宽，称为B型63WPW-A46464WPW-B656566心动过速的开始一个合适时间的早搏(PAC)旁道（快径）由于在不应期因此被阻滞房室结（慢径）由于已经恢复，激动可以下传激动心室激动从旁道回传心动过速开始可以在体表心电图中看到逆行的P波6667房颤合并逆向型AVRT房颤或房扑时的快速心房激动可以通过旁道直接下传激动心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死67AVRT68左侧游离壁旁道右侧游离壁旁道His旁旁道后间隔旁道 中间隔旁道心外膜旁道68AVRT左侧游离壁旁道诊断：1.VA传导固定 1：1 2.VA60ms 3.his逆传晚于CS6969AVRT右侧旁道的诊断：心动过速符合AVRT,希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动早于左侧壁，局部VA间期大。右侧游离壁标测VA逆传早于间隔部心室S1S1刺激室房无递减传导1：17070AVRT希氏束旁旁道及中间隔旁道诊断：1.心动过速符合AVRT2.希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动最早7171AVRT判断旁道位置7272AVRT判断旁道位置737374练习7475旁道的导管消融消融旁道能治愈房室折返性心动过速WPW患者在消融过程中可以见到预激波（Delta）消失75AVRT消融时（VA分开）图一76AVRT消融77消融靶点：最早的逆传A波，即VA最融合的部位消融终点：前传终止 逆传消失77AVRT消融旁道电位7878AVRT（影像）79下腔静脉途径以VA、AV融合最好的点为靶点CS和his判断大概位置79四个瓣环的高低及左右毗邻关系80二尖瓣三尖瓣肺动脉主动脉80窦律下消融：最早前传窦律下消融：最早前传V V波波81心室起搏定位靶点：最早逆传心室起搏定位靶点：最早逆传A A波波82AVRT消融方法：1.经主动脉心室侧消融2.经主动脉心房侧消融3.穿房间隔心房侧消融4.冠状窦消融8383左侧旁路：逆行法8484左侧旁路：穿间隔8585右室起搏的激动标测图86可见逆传最早激动点在CS远端此病例由朝阳医院刘小青主任提供86右侧旁路8787消融后验证旁道逆传消失88消融前消融后此病例由朝阳医院刘小青主任提供此病例由朝阳医院刘小青主任提供88AVRT消融后图二89电生理疾病学习流程流行病学（概论）发病机制（局灶/折返）房室折返对应解剖关系左右瓣环诊断标准（心电图、腔内电图）预激心室起搏1：1逆传消融策略（影像/靶点电图）瓣环、前传AV融合，逆传VA融合终点评价双向阻滞，预激消失，逆传消失9090室上速的鉴别诊断希氏束不应期内的室早 希氏束旁起搏 腺苷（阻断房室传导，观察传导顺序）A-V 文氏现象或分离V-A 文氏现象或分离9191Knowledge is power98