脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展课件

脊柱关脊柱关节节炎（炎（SpA）的）的临临床床特点及分特点及分类诊类诊断新断新进进展展解放军总医院第四医学中心主讲人：周惠琼脊柱关节炎（SpA）的临床解放军总医院第四医学中心主讲人：周1专专家家简简介介 解放军总医院第四医学中心 教授、硕士研究生导师 参与多项国家级、部级以及院级课题的研究 在国内和国际期刊上发表论文三十余篇 参编5本临床医学书籍，主持省部级科研项目2项及参加多项省部级课题 从事风湿病专业临床、科研工作20余年，擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、痛风、系统性红斑狼疮、血管炎、成人斯帝尔病等风湿性疾病的诊治。专家照片周惠琼主任医师专家简介 在国内和国际期刊上发表论文三十余篇专家照片2疾病疾病认识认识的不断的不断发发展展 类风湿关节炎的特殊类型 脊柱关节病 强直性脊柱炎 脊柱关节炎疾病认识的不断发展 类风湿关节炎的特殊类型 强直性脊柱炎3学学习习目目标标了解:脊柱关脊柱关节节炎的概述和炎的概述和遗传遗传背景背景掌握:脊柱关脊柱关节节炎的炎的临临床表床表现现及体征及体征掌握:脊柱关脊柱关节节炎的炎的实验实验室室检查检查学习目标了解:脊柱关节炎的概述和遗传背景掌握:脊柱关节炎401020403目目录录05脊柱关脊柱关节节炎的概述炎的概述脊柱关脊柱关节节炎的炎的遗传遗传背景背景脊柱关脊柱关节节炎的炎的临临床表床表现现及体征及体征脊柱关脊柱关节节炎的炎的实验实验室室检查检查脊柱关脊柱关节节炎的炎的诊诊断新旧断新旧标标准及准及鉴鉴别诊别诊断断010203目脊柱关节炎的概述脊柱关节炎的遗传背景5脊柱关脊柱关节节炎的概述炎的概述01脊柱关节炎的概述016SpA疾病的共同特征疾病的共同特征SpA疾病的共同特征7强强直性脊柱炎直性脊柱炎(ankylosing spondylitis A）强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形，严重危害人类身体健康的疾病。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis 8AAU=急性前葡萄膜炎；AI+HB=主动脉关闭不全加心传导阻滞Ozgocmen S,Khan MA.Curr Rheumatol Rep.2012;14(5):409-14AS外周脊柱关节炎放射学阴性的脊柱关节炎中轴脊柱关节炎银屑病关节炎未分型的脊柱关节炎肠病附着点炎反应性关节炎强强直性脊柱炎（直性脊柱炎（AS）的）的“家家谱谱”AS 与其他多种相关与其他多种相关但又异但又异质质性的疾病共同构成了脊柱关性的疾病共同构成了脊柱关节节炎（炎（SpA）疾病）疾病谱谱AI+HB AAUAAU=急性前葡萄膜炎；AI+HB=主动脉关闭不全加心传导阻9SpA的中国数据的中国数据中国的患病率大约为0.2-0.54%男女比例：5-10:1多见于青壮年SpA的中国数据中国的患病率大约为0.2-0.54%10脊柱关脊柱关节节炎的炎的遗传遗传背景背景02脊柱关节炎的遗传背景0211HLA-B27与与SpAB27与脊柱炎发病的关系B27阳性即是脊柱关节炎吗？B27阴性就不是脊柱关节炎？B27阳性和阴性的SpA是否有不同特点？HLA-B27与SpAB27与脊柱炎发病的关系12HLA-B27HLA-B27亚型超过140个与AS最相关的亚型是HLA-B2702，B2704,B2705和B2707中国汉族B2704亚型频率最高(50.9%)，其次B2705(40.7%)，B2704比B2705与AS更相关东南亚HLA-B2706和沙特B2709与AS无关HLA-B27HLA-B27亚型超过140个13发生AS风险仅5%,一级亲属有AS者则风险增高5-16倍约10%的AS患者B27阴性B27以外基因其他MHC基因MHC基因以外B27以外的以外的遗传遗传易感性易感性无阳性家族史的B27阳性个体发生AS风险仅5%,一级亲属B27以其他MHC基因B14B27以外基因MHC基因以外B27以外的以外的遗传遗传易感性易感性其他MHC基因GWAS 发现与AS相关的非MHC基因37个（ERAP1）B27MHC基因以外B27以外的遗传易感性GWAS 发现与A15SpA发发病机制病机制遗传因素感染因素免疫因素（炎症反应）SpA发病机制感染因素免疫因素16肠肠-骨骨轴轴与与SpA肠-骨轴与SpA17宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B2718易感基因易感基因-微生物微生物-炎症因子炎症因子-骨反骨反应应作用假作用假说说易感基因HLA-B27ERAP1IL23R屏障功能改变克罗恩病银屑病兼性致病菌乳酸菌OR侵袭性致病菌沙门菌耶尔森菌生物力学附着点应力脊柱炎 附着点炎PGE2 PGE2TNF TNFIL17/23 IL22/23骨形成BMP/WntHedgehogs强直BMP/WntHedgehogs起始阶段炎症骨反应树突细胞T细胞成骨细胞易感基因-微生物-炎症因子-骨反应作用假说 易感基因屏障功能19脊柱关脊柱关节节炎的炎的临临床表床表现现及体征及体征03脊柱关节炎的0320脊柱关脊柱关节节炎的炎的临临床表床表现现脊柱关节炎的临床表现21脊柱关脊柱关节节炎的炎的临临床表床表现现骨骼肌肉表现（中轴型，外周型）骨骼肌肉外表现（关节外表现）脊柱关节炎的临床表现骨骼肌肉表现（中轴型，外周型）22SPA的骨骼肌肉表的骨骼肌肉表现现中轴关节：炎性腰痛外周关节滑膜炎:光镜下与RA的滑膜炎完全相同,仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别.多数SpA滑膜炎以下肢,大关节受累为主,常为非对称性少或单关节炎肌腱端病腊肠指(趾)SPA的骨骼肌肉表现中轴关节：炎性腰痛23专家推荐诊断炎性背痛标准为：有3个月的病程并以下5项中至少满足4项：（1）发病年龄3个月的病程并以下5项中至少24SPA的骨骼肌肉表的骨骼肌肉表现现中轴关节：炎性腰痛外周关节滑膜炎：光镜下与RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。多数SpA滑膜炎以下肢，大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎肌腱端病腊肠指(趾)SPA的骨骼肌肉表现中轴关节：炎性腰痛25Medical Affairs脊柱关脊柱关节节炎主要病炎主要病变变部位部位Medical Affairs脊柱关节炎主要病变部位26附着点炎（跟腱炎）附着点炎（跟腱炎）附着点炎（跟腱炎）27附着点炎附着点炎13个部位 第一肋软骨(a,左右)第7肋软骨(b,左右)髂前上棘(c,左右)髂嵴(d,左右)髂后上棘(e,左右)第5腰椎棘突(f)跟腱内侧(g,左右)附着点炎13个部位28腊腊肠肠指（趾）指（趾）腊肠指（趾）29眼：常为虹膜炎，有时为巩膜炎，结膜炎皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA但是ReA也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分肠道病变：UC或CD均可发生炎性肠病性关节病泌尿生殖系或肠道感染：发生ReA的主要原因SPA的关的关节节外表外表现现眼：常为虹膜炎，有时为巩膜炎，结膜炎SPA的关节外表现30脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展课件31脊柱关脊柱关节节炎的炎的临临床体征床体征脊柱关节炎的临床体征32SpA的的临临床体征床体征判断脊柱受累的试验：Schober试验扩胸度枕壁试验指地距离“4”字试验其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎SpA的临床体征判断脊柱受累的试验：33体格体格检查检查 枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和/或胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁体格检查 枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴34胸廓扩展：第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少体格体格检查检查胸廓扩展：第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两35体格体格检查检查 Schober试验：正常移动增加距离在5cm以上：脊柱受累者则增加距离少于4cm Patrick试验：下肢4字试验，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性 骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛体格检查 Schober试验：正常移动增加距离在5cm以36脊柱关脊柱关节节炎的炎的实验实验室室检查检查04脊柱关节炎的实验室检查0437SpA的的实验实验室室检查检查炎症指标：SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性HLA-B27多数患者阳性关节液呈炎性改变尿、便培养可能发现感染证据SpA的实验室检查炎症指标：SpA在疾病活动期可有血沉、C38HLA-B27是临床诊断的一个重要参考HLA-B27检测阳性并不能作为确诊的依据HLA-B27阴性也不能排除脊柱炎HLA-B27是临床诊断的一个重要参考39HLA-B27方法学：细胞毒法，ELISA法，流式细胞法，荧光PCR新的亚型的不断发现：70种-超过140种HLA-B27方法学：细胞毒法，ELISA法，流式细胞法，40SPA的放射学的放射学检查检查X线CTMRI超声SPA的放射学检查X线41脊柱关脊柱关节节炎的炎的诊诊断断新旧新旧标标准及准及鉴别诊鉴别诊断断05脊柱关节炎的诊断0542SpA的的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断 临临床表床表现现 实验实验室室 影像学影像学检查检查SpA的诊断和鉴别诊断 临床表现 实验室 影像学43X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上1984年修年修订订的的纽约标纽约标准准单侧3级以上病变 X线骶髂关节炎分级：0级：正常 级：可疑两侧骶髂关节炎 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常 级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙狭窄，部分强直 级：严重异常，完全性强直van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-8X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上1984年修订44X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上单侧3级以上临床表现 炎性腰痛 腰椎活动受限骶髂关节炎加3项临床表现中的一项 扩胸度减少van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-81984年修年修订订的的纽约标纽约标准准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上单侧3级以45纽约标纽约标准的敏感性与特异性准的敏感性与特异性如何早期诊断强直性脊柱炎？1.诊断敏感性83%，特异性98%2.符合诊断标准者往往已非早期，平均发病5-7年左右才能被诊断3.尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型)4.没有纳入HLA-B27纽约标准的敏感性与特异性如何早期诊断强直性脊柱炎？1.46AS骶髂关节放射学结构改变nr-axSpAnr-axSpA：放射学阴性的中轴脊柱关节炎SmolenJS et al.Ann Rheum Dis.2014;73:6-16.SpA疾病疾病谱谱改改变变：ASaxSpASpAaxSpA外周型外周型SpA：PsAReAIBDASnr-axSpAnr-axSpA：放射学阴性的中轴脊柱472010年年ASAS中中轴轴型脊柱关型脊柱关节节炎炎(SpA)新分新分类标类标准有助于早期准有助于早期诊诊断断AS中轴型SpA分类标准*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）Dsire van der Heijde,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:905-908SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎2010年ASAS中轴型脊柱关节炎(SpA)中轴型SpA分类48或加上以下2条:关节炎 起止点炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史加上以下1条：银屑病 炎症性肠病 前驱感染 HLA-B27 葡萄膜炎 骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2011;70:25-31.2011年年ASAS外周型外周型SpA的分的分类标类标准准关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎或加上以下2条:起止点炎加上以下1条：炎症49AS骶髂关节放射学结构改变nr-axSpAnr-axSpA：放射学阴性的中轴脊柱关节炎SmolenJS et al.Ann Rheum Dis.2014;73:6-16.SpA疾病疾病谱谱改改变变：ASaxSpASpAaxSpA外周型外周型SpA：PsAReAIBDASnr-axSpAnr-axSpA：放射学阴性的中轴脊柱50nr-axSpA放射学阴性中放射学阴性中轴轴型脊柱关型脊柱关节节炎炎nonradiological axial spondyloarthritis，（，（nr-axSpA）nr-axSpA放射学阴性中轴型脊柱关节炎nonradio51当前当前对对nr-axSpA与与AS关系的关系的3种理种理论论1.nr-axSpA是轻型AS支持论点：nr-axSpA患者的急性期反应物水平较低2.nr-axSpA是AS的早期形式支持论点：nr-axSpA患者的病程往往短于AS患者3.nr-axSpA与AS是两种疾病支持论点：nr-axSpA患者以女性为多数，而AS以男性患者为主当前对nr-axSpA与AS关系的3种理论1.nr-axS521Poddubnyy D,et al.Ann Rheum Dis.2011;70(8):1369-74.2图片来源：http:/slides.asas-group.org/app/slides/search?q=&c=ALL&k=axial放射学放射学进进展：从放射学阴性中展：从放射学阴性中轴轴SpA进进展至展至AS放射学阴性中轴SpA强直性脊柱炎不明确的放射学骶髂关节炎（右侧0级 左侧1级 可能的软骨下硬化）明确的放射学骶髂关节炎（双侧2级 满足改良纽约标准中的放射学标准）11.6%2年内并伴随CRP升高11Poddubnyy D,et al.Ann Rhe53脊柱关脊柱关节节炎的炎的鉴别诊鉴别诊断断脊柱关节炎的鉴别诊断54鉴别鉴别有有类类似背痛的其他疾病似背痛的其他疾病腰椎骨质增生：常见发病人群不同，腰痛表现为休息后缓解，活动或劳累后加重，晨僵半小时,X线易鉴别鉴别有类似背痛的其他疾病腰椎骨质增生：常见发病人群不同，55鉴别鉴别有有类类似背痛的其他疾病似背痛的其他疾病急性腰扭急性腰扭伤伤：多有明显的腰部扭伤史，立刻出现腰痛，活动受限，腰部有明显压痛点，体位不能自如转换，疼痛为痉挛性疼痛，X光片无异常鉴别有类似背痛的其他疾病急性腰扭伤：多有明显的腰部扭伤史，腰56鉴别鉴别有有类类似腰背痛的其他疾病似腰背痛的其他疾病腰椎腰椎间盘间盘突出症：突出症：腰疼伴下肢放射性疼痛，症状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、弯腰则可加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。腰椎CT或MRI可协助确诊。鉴别有类似腰背痛的其他疾病腰椎间盘突出症：腰疼伴下肢放射性疼57鉴别鉴别有有类类似背痛的其他疾病似背痛的其他疾病感染相关性疾病：感染相关性疾病：脊椎结核布氏杆菌感染腰椎脓肿鉴别有类似背痛的其他疾病感染相关性疾病：脊椎结核布氏杆菌感染58鉴别鉴别有有类类似炎性下背痛的其他疾病似炎性下背痛的其他疾病纤维纤维肌痛肌痛综综合征合征:休息时加重随伸展运动或活动而减轻无脊柱活动受限无骶髂关节炎有11/18个压痛点鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病纤维肌痛综合征:休息时加重随伸59小小结结SpA的新概念HLA-B27诊断标准的更新小结SpA的新概念60感感谢谢聆听聆听感谢聆听61