急性百草枯中毒诊治专家共识课件

急性百草枯中毒专家共识解读急性百草枯中毒专家共识解读急性百草枯中毒专家共识解读2/28概述概述n百草枯百草枯(PQ)(PQ)：高效非选择性接触型除草剂，遇土失活；高效非选择性接触型除草剂，遇土失活；n发病率：发病率：逐年上升，居第二位；逐年上升，居第二位；n毒性：毒性：对人毒性强，致死量：对人毒性强，致死量：20%PQ5-15ml(20-40mg/kg)20%PQ5-15ml(20-40mg/kg)；n病死率：病死率：高达高达50%50%70%70%，居中毒第一位；，居中毒第一位；n死亡原因：死亡原因：MODSMODS；主要死因是；主要死因是百草枯肺百草枯肺：APQPAPQP时，肺是时，肺是 主要靶器官，早期表现主要靶器官，早期表现ALI/ARDSALI/ARDS，后期出现，后期出现肺纤维化肺纤维化。概述百草枯(PQ)：高效非选择性接触型除草剂，遇土失活；3/28毒代动力学毒代动力学-理化特性理化特性n百草枯：百草枯：联吡啶阳离子盐联吡啶阳离子盐，白色晶体，无味，不，白色晶体，无味，不挥发，挥发，易溶于水易溶于水，微溶于乙醇，在酸性及中性溶，微溶于乙醇，在酸性及中性溶液中稳定，液中稳定，遇碱水解，遇土失活，遇碱水解，遇土失活，有腐蚀性有腐蚀性。毒代动力学-理化特性百草枯：联吡啶阳离子盐，白色晶体，无味，4/28毒代动力学毒代动力学-不清楚不清楚 数据来自动物实验数据来自动物实验n吸收：吸收：胃肠道：胃肠道：主要途径，吸收率为主要途径，吸收率为5 51515(小肠小肠)皮肤粘膜：皮肤粘膜：有破损时；有破损时；呼吸道：呼吸道：极不易吸收。极不易吸收。n代谢：代谢：口服后口服后0.50.54h4h达血浆峰浓度，达血浆峰浓度，15-20h15-20h缓慢缓慢。很少与血浆蛋白结合，且不分解，分布广泛：很少与血浆蛋白结合，且不分解，分布广泛：肾：肾：最早浓度最高；最早浓度最高；肺：肺：口服后口服后15h15h浓度达峰值，浓度达峰值，为血浆的为血浆的10-9010-90倍倍；肌肉：肌肉：浓度较高，浓度较高，肌肌肺肺 储存库储存库毒物缓慢释放入血。毒物缓慢释放入血。n排泄：排泄：主要以原形从肾脏排出；肾功受损主要以原形从肾脏排出；肾功受损10-2010-20倍倍毒代动力学-不清楚 数据来自动物实验吸收：胃肠道：主要途径5/28急性百草枯中毒诊治专家共识课件6/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断nAPQPAPQP的诊断应从以下几个方面综合考虑：的诊断应从以下几个方面综合考虑：确切的接触史：确切的接触史：达到达到有害剂量有害剂量：除草用稀释液：除草用稀释液1 1口口 或少许污染完整皮肤、食用污染的植物不算有害量或少许污染完整皮肤、食用污染的植物不算有害量 临床表现：临床表现：血尿百草枯含量测定血尿百草枯含量测定n诊断：疑似诊断：诊断：疑似诊断：临床诊断：临床诊断：或或 临床确诊：临床确诊：；急性百草枯中毒的诊断APQP的诊断应从以下几个方面综合考虑：7/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-接触史接触史n服用或接触史：服用或接触史：消消 化化 道：道：最常见，自服或误服多见；最常见，自服或误服多见；注射途径：注射途径：极少见；极少见；皮肤粘膜：皮肤粘膜：长时间接触、有破损时，可造成全身毒性。长时间接触、有破损时，可造成全身毒性。急性百草枯中毒的诊断-接触史服用或接触史：8/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-临床表现临床表现n消化系统：消化系统：口腔烧灼感，口腔、食管粘膜糜烂溃疡，口腔烧灼感，口腔、食管粘膜糜烂溃疡，吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔、胰腺炎等。便血、胃穿孔、胰腺炎等。中毒性肝病：中毒性肝病：多见于中重度中毒，于多见于中重度中毒，于2 23 3日出现肝区日出现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常等。疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常等。经口中毒经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现消化系统：口腔烧灼感，口腔、9/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-临床表现临床表现n泌尿系统：泌尿系统：于中毒后于中毒后2-3d2-3d可出现血尿、少尿、蛋可出现血尿、少尿、蛋 白尿，血白尿，血BUN/CrBUN/Cr，严重者发生，严重者发生急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。nCNSCNS：头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐等。头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐等。n其他：其他：可有发热、心肌损害、鼻衄、贫血等。可有发热、心肌损害、鼻衄、贫血等。经口中毒经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现泌尿系统：于中毒后2-3d可10/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-临床表现临床表现n呼吸系统：呼吸系统：咳嗽、咯痰、紫绀、胸闷、胸痛、呼吸咳嗽、咯痰、紫绀、胸闷、胸痛、呼吸 困难、双肺干湿啰音。困难、双肺干湿啰音。大量口服：大量口服：24h24h内内出现肺水肿、出血，多在出现肺水肿、出血，多在1-3d1-3d因因 ARDSARDS死亡；死亡；存活者，存活者，1-2W 1-2W 后发生后发生肺纤维化肺纤维化呼吸呼吸 衰竭衰竭死亡。死亡。非大量摄入：非大量摄入：亚急性经过亚急性经过，多于，多于1W1W左右出现胸闷、憋左右出现胸闷、憋 气，气，2-3W2-3W呼吸困难达高峰呼吸困难达高峰多因多因呼吸衰竭呼吸衰竭死亡。死亡。并发症：并发症：少数发生少数发生气胸气胸、纵隔气肿纵隔气肿等。等。经口中毒经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现呼吸系统：咳嗽、咯痰、紫绀、11/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-临床表现临床表现n辅助检查：辅助检查：胸部胸部X X线：线：滞后临床，随病情而改变。滞后临床，随病情而改变。nECGECG：心动过速或过缓、心律失常、心动过速或过缓、心律失常、Q-TQ-T、STST等。等。n实验室检查：实验室检查：血气分析：血气分析：低氧血症、代酸、呼碱等；低氧血症、代酸、呼碱等；心肌酶谱：心肌酶谱：升高；升高；淀粉酶：淀粉酶：轻中度升高；轻中度升高；血常规：血常规：WBCWBC Hb Hb PC PC；肝肾功能：肝肾功能：多数明显异常。多数明显异常。经口中毒经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现辅助检查：胸部X线：滞后临12/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-临床表现临床表现n肺部肺部CTCT：中毒程度不同而表现各异：中毒程度不同而表现各异 重度中毒：重度中毒：渗出为主，渗出为主，数天内数天内侵犯全肺野；侵犯全肺野；轻度中毒：轻度中毒：肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，病灶可完全吸收；腔积液等，病灶可完全吸收；中重度中毒：中重度中毒：1W1W内：内：肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出或肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出或实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液；实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液；1-2W1-2W：肺渗出样肺渗出样或毛玻璃样改变迅速扩大至全肺或毛玻璃样改变迅速扩大至全肺严重缺氧严重缺氧死亡。死亡。存活者：存活者：10d 10d 肺病变进展自动终止肺病变进展自动终止逐渐吸收逐渐吸收数月完全数月完全吸收、不留后遗症。吸收、不留后遗症。经口中毒经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现肺部CT：中毒程度不同而表现13/28钟钟，男，男，5050岁，口服岁，口服PQ100MLPQ100ML入院时胸片入院时胸片钟，男，50岁，口服PQ100ML入院时胸片14/28钟钟，男，男，5050岁，口服岁，口服PQ100MLPQ100ML入院入院8天胸部天胸部CT钟，男，50岁，口服PQ100ML入院8天胸部CT15/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-临床表现临床表现n接触性皮炎接触性皮炎和和粘膜化学烧伤粘膜化学烧伤：皮肤红斑、水疱、：皮肤红斑、水疱、溃疡等，眼结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。溃疡等，眼结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。局部接触局部接触n通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见，但临通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见，但临床表现更凶险，预后更差。床表现更凶险，预后更差。注射途径注射途径急性百草枯中毒的诊断-临床表现接触性皮炎和粘膜化学烧伤：皮肤16/28急性百草枯中毒的诊断急性百草枯中毒的诊断-血、尿百草枯浓度测定血、尿百草枯浓度测定n国内无统一检测标准，对诊断、病情、预后判断有益；国内无统一检测标准，对诊断、病情、预后判断有益；放射免疫测定法：放射免疫测定法：血浆血浆PQPQ最小检出量最小检出量6ng/ml6ng/ml，尿，尿PQPQ最最 小检出量小检出量30ng/ml30ng/ml；分光光度测定法：分光光度测定法：样本量样本量5 ml5 ml，血浆，血浆PQPQ最小检出量最小检出量 45ng/ml45ng/ml，尿，尿PQPQ最小检出量最小检出量250ng/ml250ng/ml；液相色谱液相色谱-质谱联用方法：质谱联用方法：定量检测，简便快速。定量检测，简便快速。碱和海波试管法：碱和海波试管法：定性检测，尿定性检测，尿PQ2mg/L(PQ2mg/L()，简，简 便易行。便易行。急性百草枯中毒的诊断-血、尿百草枯浓度测定国内无统一检测标准17/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治n无特效解毒剂、救治困难、近年取得一定进展；无特效解毒剂、救治困难、近年取得一定进展；n尽早积极清除毒物尽早积极清除毒物是治疗的关键：是治疗的关键：院前催吐院前催吐院内洗胃导泻院内洗胃导泻、血液净化血液净化，争分夺秒争分夺秒！急性百草枯中毒的救治无特效解毒剂、救治困难、近年取得一定进展18/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收阻断毒物吸收 n催吐：催吐：剌激咽喉部剌激咽喉部 n洗胃：洗胃：洗胃液：洗胃液：清水、肥皂水、清水、肥皂水、2%2%碳酸氢钠溶液；碳酸氢钠溶液；洗胃量洗胃量5L5L，直到无色无味即，直到无色无味即彻底彻底。上消化道出血：上消化道出血：改用改用8mg%8mg%去甲肾上腺素冰盐水洗胃。去甲肾上腺素冰盐水洗胃。n吸附：吸附：洗胃后立即注入洗胃后立即注入15%15%漂白土溶液漂白土溶液(成人成人1000ml1000ml，儿童儿童15ml/kg)15ml/kg)或活性炭或活性炭(成人成人50-100g50-100g，儿童，儿童2g/kg)2g/kg)，后续少量多次灌服吸附剂后续少量多次灌服吸附剂2-3d2-3d。急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收 催吐：剌激咽喉部 19/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收阻断毒物吸收n导泻：导泻：20%20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，减少吸收。甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，减少吸收。可试用中药可试用中药(大黄、芒硝、甘草大黄、芒硝、甘草)导泻。导泻。n清洗：清洗：皮肤接触：皮肤接触：立即脱去污染衣服，应用清水和肥立即脱去污染衣服，应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发。皂水彻底清洗皮肤、毛发。眼接触：眼接触：流动清水冲洗流动清水冲洗15-20min15-20min，然后请专科处理。，然后请专科处理。急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收导泻：20%甘露醇、硫酸钠20/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治-促进毒物排出促进毒物排出n补液利尿：补液利尿：有利于维护肾脏功能、促进毒物排泄；有利于维护肾脏功能、促进毒物排泄；适当补液适当补液利尿剂利尿剂维持尿量：维持尿量：出入量负平衡出入量负平衡 300ml/h(1d)300ml/h(1d)200ml/h(2d)200ml/h(2d)100ml/h(2d)100ml/h(2d)正常；正常；利尿剂：利尿剂：呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米n血液净化：血液净化：清除血液毒物的常用方法，可联合应用。清除血液毒物的常用方法，可联合应用。血液灌流血液灌流(HP)(HP)：尽快尽快(2-4h(2-4h内内)；多次；多次(根据血根据血PQ)PQ)血液透析血液透析(HD)(HD)：合并肾衰时用；合并肾衰时用；血液滤过血液滤过(CRRT)(CRRT)：常用常用CVVHCVVH清除毒物炎性介质；清除毒物炎性介质；急性百草枯中毒的救治-促进毒物排出补液利尿：有利于维护肾脏21/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治-药物治疗药物治疗n无特效药无特效药，常用：，常用：糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗氧化剂抗氧化剂 糖皮质激素：糖皮质激素：甲泼尼龙甲泼尼龙15mg/(kgd)15mg/(kgd)或等效剂量氢考或等效剂量氢考 免疫抑制剂：免疫抑制剂：环磷酰胺环磷酰胺10-15mg/(kgd)10-15mg/(kgd)剂量、疗程无成熟方案；注意副作用剂量、疗程无成熟方案；注意副作用(履行告知履行告知)抗氧化剂：抗氧化剂：理论：理论：清除氧自由基、减轻肺损伤清除氧自由基、减轻肺损伤。SODSOD、GSHGSH、NACNAC、MTMT、vitCvitC、vitEvitE、褪黑素等。、褪黑素等。其他药物：其他药物：乌司他丁、水杨酸钠、中药制剂乌司他丁、水杨酸钠、中药制剂(血必净、血必净、丹参、银杏叶提取物丹参、银杏叶提取物)。急性百草枯中毒的救治-药物治疗无特效药，常用：糖皮质激素免22/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗对症支持治疗n氧疗及机械通气：氧疗及机械通气：氧疗：氧疗：避免常规给氧避免常规给氧；氧疗指征：氧疗指征：PaOPaO2 240mmHg40mmHg或或ARDSARDS。机械通气：机械通气：不增加存活率、延不增加存活率、延长生命为肺移植争取时间。长生命为肺移植争取时间。n抗生素：抗生素：MODSMODS、糖皮质激素及免疫抑制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂免疫力免疫力；预防感染：预防感染：推荐大环内酯类推荐大环内酯类(抗纤维化？抗纤维化？)。明确感染：明确感染：应用强效抗生素。应用强效抗生素。n营养支持：营养支持：肠内营养肠内营养首选；有禁忌者：首选；有禁忌者：肠外营养肠外营养。急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗氧疗及机械通气：氧疗：避23/28急性百草枯中毒的救治急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗对症支持治疗n对症处理：对症处理：频繁呕吐：频繁呕吐：用用5-5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂，禁用胃复安；类止吐剂，禁用胃复安；腐蚀疼痛症状：腐蚀疼痛症状：强镇痛剂、胃强镇痛剂、胃粘膜保护剂、抑酸剂等。粘膜保护剂、抑酸剂等。n其他治疗：其他治疗：放疗：放疗：控制肺成纤维细胞数量、纤维蛋白生控制肺成纤维细胞数量、纤维蛋白生成成降低病死率？降低病死率？；肺移植：肺移植：国外有成功报道。国外有成功报道。急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗对症处理：频繁呕吐：用5-24/28监测与随访监测与随访n监测：监测：血百草枯浓度：血百草枯浓度：即刻即刻1 1次次/3d/3d，阴性，阴性停测。停测。尿百草枯半定量：尿百草枯半定量：晨起尿检，晨起尿检，1 1次次/d/d，直到阴性。，直到阴性。其他指标：其他指标：血尿常规、肝肾功、心肌标记物、血气、血尿常规、肝肾功、心肌标记物、血气、胸片胸片(肺肺CT)CT)12h12h内完成内完成1 1次次/3d/3d，直到病情好转。，直到病情好转。n随访：随访：时间：时间：半年；半年；内容：内容：肺、肝、肾功能，激素副作肺、肝、肾功能，激素副作用（用（骨坏死骨坏死、感染感染）。）。监测与随访监测：血百草枯浓度：即刻1次/3d，阴性停测25/28急性百草枯中毒后病情评估与预后急性百草枯中毒后病情评估与预后n轻型：轻型：PQPQ摄入量摄入量20mg/kg40mg/kg40mg/kg，有严重的胃肠道症状，有严重的胃肠道症状，1-4d1-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。死于多器官功能衰竭，极少存活。病情评估：急性百草枯中毒根据服毒量分型如下：病情评估：急性百草枯中毒根据服毒量分型如下：急性百草枯中毒后病情评估与预后轻型：PQ摄入量20mg/26/28急性百草枯中毒后病情评估与预后急性百草枯中毒后病情评估与预后n服毒量：服毒量：致死量：致死量：1-3g1-3g；20mg/Kg20mg/Kg多数死亡；多数死亡；n毒物清除时间：毒物清除时间：越晚，预后越差；越晚，预后越差；n出现意识障碍：出现意识障碍：CNSCNS症状出现早症状出现早服毒量大服毒量大预后差；预后差；n肝功能异常：肝功能异常：出现肝功能衰竭、黄疸预后不良；出现肝功能衰竭、黄疸预后不良；n血血WBCWBC程度：程度：WBCWBC越早越明显越早越明显病情越严重；病情越严重；n肾功能异常：肾功能异常：越早、越重，预后越恶劣；越早、越重，预后越恶劣；n肺部病变：肺部病变：出现越早、范围越大出现越早、范围越大死亡风险越高。死亡风险越高。预后评估：文献资料显示预后可能与以下因素有关预后评估：文献资料显示预后可能与以下因素有关急性百草枯中毒后病情评估与预后服毒量：致死量：1-3g；27/28急性百草枯中毒后病情评估与预后急性百草枯中毒后病情评估与预后预后评估：血百草枯浓度可作为预后的重要预测指标预后评估：血百草枯浓度可作为预后的重要预测指标急性百草枯中毒后病情评估与预后预后评估：血百草枯浓度可作为预28/28谢谢