急性心肌梗患者的药学监护课件

急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者的药学监护的药学监护沈阳军区总医院沈阳军区总医院孙飞龙孙飞龙急性心肌梗死患者的药学监护沈阳军区总医院1STEMISTEMI是急性冠脉综合征（是急性冠脉综合征（ACS）最严重的类型最严重的类型急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）往往狭义的只的是）往往狭义的只的是ST段段抬高的急性心梗（抬高的急性心梗（STEMI）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）STEMINST-ACSSTEMISTEMI是急性冠脉综合征（ACS）最严重的类型急每年新发心肌梗死至少每年新发心肌梗死至少5050万人万人现患心肌梗死至少现患心肌梗死至少200200万人以上万人以上 ,死亡率第一死亡率第一20072007年我国急性心肌梗死的住院总费用为年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.4619.46亿元，次均住院费用为亿元，次均住院费用为11601.711601.7元，造成可观的经济负担元，造成可观的经济负担STEMI的流行病学的流行病学中国中国中国心血管病报告中国心血管病报告20082009AMI介入治疗现状每年新发心肌梗死至少50万人STEMI的流行病学中国中国心3 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高TnI(TnT)升高升高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高AMI 心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持4STEMI的治疗原则紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等及时发现和处理致命性心律失常及时发现和处理致命性心律失常维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗抗血小板、抗凝药物治疗抗血小板、抗凝药物治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗STEMI的治疗原则紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等5心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC6尽早开通血管可以减少梗死面积(EMERALD,COOL-MI,AMIHOT,ICE-IT)Door to Balloon TimeDoor to Balloon Time p=0.08p=0.08Sx Onset to Balloon TimeSx Onset to Balloon Time p=0.0005p=0.0005GW Stone et al.AJC 2007;100:1370尽早开通血管可以减少梗死面积(EMERALD,COOL-D2B 时间影响AMI死亡率荟萃分析荟萃分析29222 AMI29222 AMI患者患者,症状发生症状发生6 6小时内小时内PCIPCIMcNamara et al.JACC 2006;47:2180McNamara et al.JACC 2006;47:2180死亡率死亡率死亡率死亡率 (%)(%)90903.03.091-12091-1204.24.2121-150121-1505.75.71501507.47.4p-valuep-value(p0.01)(p0.01)Door-to-Balloon Time(min)Door-to-Balloon Time(min)时间就是心肌，时间就是生命D2B 时间影响AMI死亡率荟萃分析29222 AMI患者,令人担忧的现状令人担忧的现状美国仅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求 McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,et al.,J Am Coll Cardiol,2006.47(1):p.45-51.令人担忧的现状美国仅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STE症状出现症状出现 入院入院 首份心电图首份心电图 溶栓溶栓 球囊扩张球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐各指南对再灌注开始时间的推荐ACCAHA指南指南 2009-2011-2013ESC指南指南 2010-2012中国指南中国指南 2009年基础上年基础上2012（简本）（简本）90分钟分钟2小时小时90分钟分钟10分钟分钟30分钟分钟症状出现 入院 30天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件European Heart Journal(2011)32,972982溶栓溶栓+早期早期PCI优于溶栓优于溶栓+缺血引导的缺血引导的PCISTEMISTEMI溶栓策略溶栓策略根据根据TAMITAMI研究的结果，认为在单纯球囊扩张时代，溶栓后研究的结果，认为在单纯球囊扩张时代，溶栓后PCIPCI是不可行的。是不可行的。20072007年随着年随着ASSENT-4ASSENT-4研究、研究、FINESSEFINESSE研究的研究的相继公布，易化相继公布，易化PCIPCI的可行性遭到质疑，溶栓后的可行性遭到质疑，溶栓后PCIPCI走入低谷走入低谷但但随随着着CARESS-in-AMICARESS-in-AMI、TRANSFER TRANSFER AMIAMI、NORDISTEMINORDISTEMI等等研研究究陆陆续续发发表表，溶溶栓栓后后PCIPCI效效果果获获得得肯肯定定，溶溶栓栓后后PCIPCI这这一一策策略略再再次次进进入入人人们们视视野野。20102010年年ESCESC血血运运重重建建指指南南推推荐荐溶栓后溶栓后PCIPCI，推荐类型及证据级别为，推荐类型及证据级别为I AI A，20112011年年ACCF/AHA/SCAI ACCF/AHA/SCAI PCIPCI指南推荐推荐类型及证据级别为指南推荐推荐类型及证据级别为IIa BIIa B 峰回路转峰回路转30天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件European He20102010年年ESC/EACTSESC/EACTS关于心肌血运重建的指南关于心肌血运重建的指南STEMISTEMI患者如不能在首次就诊后患者如不能在首次就诊后2h2h内行内行PCIPCI治疗治疗,则则须立即溶栓，然后转运至可行须立即溶栓，然后转运至可行PCIPCI的医疗机构，并的医疗机构，并在首次就诊后在首次就诊后3-24h3-24h内行冠脉造影及内行冠脉造影及PCIPCI治疗治疗(IA)(IA)ESC:The Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanESC:The Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology Society of Cardiology EACTS:The European Association for Cardio-Thoracic Surgery EACTS:The European Association for Cardio-Thoracic Surgery European Heart J,2010.31(17):p.2156-692010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南STEM2012（简版）（简版）PCI指南变化指南变化1.首次引入“心脏团队讨论治疗决策”2.提出负荷心电图的临床应用价值3.首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供参考4.NSTE-ACS患者PCI策略的更新5.指南首次明确了稳定性冠心病左主干及三支病变PCI的指征6.首次提出首次提出STEMI溶栓后早期溶栓后早期PCI的策略的策略7.药物洗脱支架（DES）的应用8.首次提出血流储备分数评估的推荐9.关于抗栓药物关于抗栓药物中国PCI指南2012（简本）-中华医学会心血管病学分会.2012（简版）PCI指南变化首次引入“心脏团队讨论治疗决策STEMI溶栓后早期溶栓后早期PCI的策略的策略1.入院入院90min成功溶栓成功溶栓(胸痛胸痛/不适得到缓解及不适得到缓解及ST段回落段回落)后行常规后行常规PCI，时间窗为接触患者后，时间窗为接触患者后3-24 h（aB），），溶栓失败应考虑尽快行挽救溶栓失败应考虑尽快行挽救PCI（aA）2.2.我国因缺乏溶栓后我国因缺乏溶栓后PCI的相关研究，指南编写专家的相关研究，指南编写专家组经过讨论后将其列为组经过讨论后将其列为IIa类推荐。所以，目前认为溶类推荐。所以，目前认为溶栓不再仅是再灌注的终点，而是再灌注的起点和启动，栓不再仅是再灌注的终点，而是再灌注的起点和启动，溶栓后早期溶栓后早期PCI可以是溶栓治疗与可以是溶栓治疗与PCI优势互补，扬优势互补，扬长避短。溶栓后尽早转运长避短。溶栓后尽早转运PCI是更适合中国国情的治是更适合中国国情的治疗策略疗策略中国PCI指南2012（简本）-中华医学会心血管病学分会.STEMI溶栓后早期PCI的策略入院90min成功溶栓(胸痛关于抗栓药物关于抗栓药物1.该指南首次对比伐卢定的应用给出建议。该指南首次对比伐卢定的应用给出建议。2.2.对中到高危、极高危的对中到高危、极高危的NSTE-ACS患者，推荐应用比伐卢定（患者，推荐应用比伐卢定（IB）3.3.对对STEMI的患者，推荐应用比伐卢定（的患者，推荐应用比伐卢定（IB）4.HORIZONS-AMI研究比较研究比较STEMI患者直接患者直接PCI应用比伐卢定和肝素加用应用比伐卢定和肝素加用IIb/IIIa受体拮抗剂的效果，受体拮抗剂的效果，30天结果显示再次心肌梗死发生率无差异，大出血天结果显示再次心肌梗死发生率无差异，大出血在比伐卢定组为在比伐卢定组为4.9，在肝素加，在肝素加IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂组为组为8.3，有显著性差异。提示比伐卢定有更好，有显著性差异。提示比伐卢定有更好的安全性的安全性中国PCI指南2012（简本）-中华医学会心血管病学分会.关于抗栓药物该指南首次对比伐卢定的应用给出建议。中国PCI关于抗栓药物关于抗栓药物中国PCI指南2012（简本）-中华医学会心血管病学分会.2.口服抗血小板治疗也进行了相应的更新。主要基于口服抗血小板治疗也进行了相应的更新。主要基于CURRENT-OASIS研究结果研究结果 推荐推荐ACS患者给予患者给予600mg氯吡格雷负荷量，氯吡格雷负荷量，PCI术后术后150mg/d，维持，维持7d后改为后改为75mg/d 指南还对上市的替格瑞洛和普拉格雷也做了推荐。指南还对上市的替格瑞洛和普拉格雷也做了推荐。对于对于NSTE-ACS的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为IC，普，普拉格雷的推荐类型及证据级别为拉格雷的推荐类型及证据级别为IIaB。对于对于NSTEMI的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为IB，普拉格，普拉格雷的推荐类型及证据级别为雷的推荐类型及证据级别为IB。随着新型抗凝、抗血小板药物在国内陆续上市，随着新型抗凝、抗血小板药物在国内陆续上市，治疗冠心病尤其是治疗冠心病尤其是ACS将有更多优化选择。将有更多优化选择。关于抗栓药物中国PCI指南2012（简本）-中华医学会心小 结n急诊急诊急诊急诊PCIPCIPCIPCI可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，最大限度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生最大限度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生最大限度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生最大限度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生存率存率存率存率n急诊急诊急诊急诊PCIPCIPCIPCI的关键是尽力缩短的关键是尽力缩短的关键是尽力缩短的关键是尽力缩短D2BD2BD2BD2B时间，时间，时间，时间，D2BD2BD2BD2B时间的时间的时间的时间的缩短可以提高缩短可以提高缩短可以提高缩短可以提高AMIAMIAMIAMI患者生存率，缩小梗死面积，患者生存率，缩小梗死面积，患者生存率，缩小梗死面积，患者生存率，缩小梗死面积，改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n溶栓后早期溶栓后早期溶栓后早期溶栓后早期PCIPCIPCIPCI策略可以提高再灌注率，同时又策略可以提高再灌注率，同时又策略可以提高再灌注率，同时又策略可以提高再灌注率，同时又可以补偿可以补偿可以补偿可以补偿PCIPCIPCIPCI相关的时间延误，为患者赢得持续相关的时间延误，为患者赢得持续相关的时间延误，为患者赢得持续相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间，降低死亡率，改善生活质量。值再灌注的时间，降低死亡率，改善生活质量。值再灌注的时间，降低死亡率，改善生活质量。值再灌注的时间，降低死亡率，改善生活质量。值得大力推广得大力推广得大力推广得大力推广小 结急诊PCI可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，最大限度病例分析病例分析 BP 75/53mmHgBP 75/53mmHg，CK 679U/LCK 679U/L、CK-MB 57U/LCK-MB 57U/L、LDH 391.0U/LLDH 391.0U/L、超敏、超敏TNT 0.091ng/mLTNT 0.091ng/mL、NE%NE%81.1%81.1%、WBC 18.4*109/LWBC 18.4*109/L 心电图提示右束支室内传导阻滞、室早，心电图提示右束支室内传导阻滞、室早，I I、avLavL、V2-V6 ST V2-V6 ST 段上移段上移0.5-1.7mV0.5-1.7mV患者于入院当日患者于入院当日 10 10点无明显诱因出现心前点无明显诱因出现心前区疼痛，为烧灼样疼痛，性质剧烈，伴大汗，区疼痛，为烧灼样疼痛，性质剧烈，伴大汗，持续不缓解，未在意。持续不缓解，未在意。1313：0000患者自觉症状患者自觉症状加重，出现呼吸困难，坐起后可略好转，伴加重，出现呼吸困难，坐起后可略好转，伴恶心、呕吐恶心、呕吐1 1次，为胃内容物，次，为胃内容物，急诊就诊于我院急诊就诊于我院高血压病高血压病4 4史，最高史，最高170/100mmHg170/100mmHg，未系统治，未系统治疗及检测血压。否认糖尿病等病史，否认手疗及检测血压。否认糖尿病等病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史。术史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史。病情病情辅助检查辅助检查既往史既往史入院诊断入院诊断1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.11.1急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 1.2kiilip1.2kiilip级级 1.31.3心源性休克心源性休克 2.2.高血压病高血压病2 2级（极高危）级（极高危）患者，男，患者，男，5454岁，因岁，因“突发心前区疼痛突发心前区疼痛6 6小时小时”入院入院 病例分析 BP 75/53mmHg，CK 679U/L、C(D1)(D1)l入院时查体：入院时查体：T T：36.536.5，P:116P:116次次/分分，R:19R:19次次/分，分，BP:104/73mmHgBP:104/73mmHg（多巴胺维持），（多巴胺维持），双肺满布干湿双肺满布干湿啰音，患者入院时仍感胸痛、呼吸困难。啰音，患者入院时仍感胸痛、呼吸困难。GRACEGRACE评分评分231231，住院死亡率，住院死亡率44-52%44-52%l患诊断明确，随时有急性心功能不全、恶性心律失常、脑血管意外、肾功能不全、肝患诊断明确，随时有急性心功能不全、恶性心律失常、脑血管意外、肾功能不全、肝功能不全甚至抢救无效死亡等意外。因患者发病时间未满功能不全甚至抢救无效死亡等意外。因患者发病时间未满1212小时，故有行急诊冠脉造小时，故有行急诊冠脉造影必要时行影必要时行PCIPCI术适应症，患者现病情危重，术适应症，患者现病情危重，行行IABPIABP安置术。安置术。l行急诊冠脉造影及行急诊冠脉造影及PCIPCI术：术：LMLM（左主干）正常，（左主干）正常，LADLAD（前降支）中段（前降支）中段99%99%次全闭次全闭，血流，血流TIMI 0-1TIMI 0-1级，级，LCXLCX（回旋支）（回旋支）近段近段60%60%狭窄，远段狭窄，远段99%99%次全闭次全闭，血流，血流TIMI 0-1TIMI 0-1级，级，RCARCA（右冠）中段（右冠）中段50%50%狭窄狭窄，血流，血流TIMI 3TIMI 3级。级。PCI PCI：LADLAD中段预扩后植入支架中段预扩后植入支架1 1枚、枚、LCXLCX近远段预扩后植支架近远段预扩后植支架2 2枚。枚。(D1)入院时查体：初始用药分析初始用药分析药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg 300mg 1/1/日日p.o.p.o.硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片150mg 1/150mg 1/日日+450mg+450mg（临）（临）p.o.p.o.抗凝抗凝依诺肝素注射液依诺肝素注射液40mg 2/40mg 2/日日i.h.i.h.（术中）替罗非班注射液（术中）替罗非班注射液+NS 200ml+NS 200ml12.5mg12.5mgivggtivggt化痰、平喘化痰、平喘氨溴索粉针氨溴索粉针+NS 20ml+NS 20ml30mg 3/30mg 3/日日i.v.i.v.多索茶碱粉针多索茶碱粉针+5%GS 100ml+5%GS 100ml0.2g 1/0.2g 1/日日ivggtivggt抗感染治疗抗感染治疗注射用头孢呋辛钠注射用头孢呋辛钠+NS 100ml+NS 100ml1.5g 2/1.5g 2/日日ivggtivggt改善睡眠改善睡眠地西泮片地西泮片5mg 1/5mg 1/晚晚p.o.p.o.补液治疗补液治疗（临）乳酸钠林格注射液（临）乳酸钠林格注射液500ml 80ml/h500ml 80ml/hivggtivggt升压治疗升压治疗（临）多巴胺注射液（临）多巴胺注射液+NS 250ml+NS 250ml100mg100mgivggtivggt利尿治疗利尿治疗呋塞米片呋塞米片20mg20mg，3/3/日日p.o.p.o.（临）呋塞米注射液（临）呋塞米注射液40mg40mgi.v.i.v.根据根据中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122012对于对于STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI的患者：的患者：1.1.未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg300 mg，已服用阿司匹林的患者给予，已服用阿司匹林的患者给予100mg100mg口服。口服。2.2.未服用过氯吡格雷者可给予未服用过氯吡格雷者可给予600 mg600 mg负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d75 mg/d继续维持。继续维持。3.3.关于关于GPb/aGPb/a受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCIPCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用均可应用GPb/aGPb/a受体拮抗剂，证据等级分别为受体拮抗剂，证据等级分别为aCaC和和aAaA。患者血象（患者血象（2013-2-202013-2-20）：）：WBC22.3109/LWBC22.3109/L；中性细胞数；中性细胞数18.56109/L18.56109/L；中性细胞比率；中性细胞比率83.1%83.1%；淋巴细胞比率；淋巴细胞比率13.4%13.4%；单核细胞数；单核细胞数0.75109/L0.75109/L，红细胞压积，红细胞压积49.5.49.5.患者无发热、咳患者无发热、咳嗽、咳痰，无尿路刺激症状，不排除血象高可能为心肌梗死后，坏死物吸收造成的嗽、咳痰，无尿路刺激症状，不排除血象高可能为心肌梗死后，坏死物吸收造成的初始用药分析药物作用药物名称剂量给药方式抗血小板聚集阿司匹林(D2)(D2)患者现无胸闷、心悸、心前区不适，患者现无胸闷、心悸、心前区不适，BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，P P：9090次次/分，拔出股动脉鞘管。分，拔出股动脉鞘管。由于患者心肌梗死面积较大，心功能较差。由于患者心肌梗死面积较大，心功能较差。用药调整：用药调整：加用加用 1.1.稳定斑块稳定斑块 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20mg p.o.1/20mg p.o.1/晚晚 2.2.改善循环改善循环 棓丙酯注射液棓丙酯注射液 180mg+NS 100ml ivggt 1/180mg+NS 100ml ivggt 1/日日 3.3.营养心肌营养心肌 磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针 1g+NS 20ml i.v.2/1g+NS 20ml i.v.2/日；（临）氯化钾注射液日；（临）氯化钾注射液 30ml+30ml+硫酸镁注射液硫酸镁注射液 2.5mg+2.5mg+胰岛素注射液胰岛素注射液 3u+5%GS 250ml ivggt3u+5%GS 250ml ivggt 4.4.强心治疗强心治疗 （临）左西孟旦注射液（临）左西孟旦注射液 12.5mg+NS 50ml 12.5mg+NS 50ml 泵入；去乙酰毛花苷注射液泵入；去乙酰毛花苷注射液 0.2g+NS 20ml i.v.0.2g+NS 20ml i.v.（2 2次）次）5.5.扩血管、降低心脏负荷扩血管、降低心脏负荷 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液 50mg ivggt 1/50mg ivggt 1/日日 6.6.保护胃黏膜保护胃黏膜 奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片20mg p.o.1/20mg p.o.1/日；依卡倍特钠颗粒日；依卡倍特钠颗粒 1g p.o.2/1g p.o.2/日日 7.7.补钾补钾 枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒 2g p.o.3/2g p.o.3/日日(D2)患者现无胸闷、心悸、心前区不适，BP：110/70m用药分析及药学监护用药分析及药学监护1.1.患者的心梗面积较大，开通血管后心功能目前依然较差，给予左西孟旦、去乙酰毛患者的心梗面积较大，开通血管后心功能目前依然较差，给予左西孟旦、去乙酰毛花苷强心治疗，在使用左西孟旦时应该提醒患者花苷强心治疗，在使用左西孟旦时应该提醒患者常见的不良反应有头痛、低血压等，常见的不良反应有头痛、低血压等，尤其是与硝酸酯类药物联用时，会使发生机率增加。尤其是与硝酸酯类药物联用时，会使发生机率增加。2.2.利尿剂的使用：监测患者的血钾水平，利尿剂的使用：监测患者的血钾水平，控制患者的血钾水平维持在控制患者的血钾水平维持在4.0mmol/L4.0mmol/L以上，以上，以防止发生恶性的心律失常，但同时也应该注意补钾的浓度及速度。以防止发生恶性的心律失常，但同时也应该注意补钾的浓度及速度。3.3.评价抗感染治疗的疗效评价抗感染治疗的疗效用药分析及药学监护患者的心梗面积较大，开通血管后心功能目前依(D3)(D3)该患无胸痛，该患无胸痛，仍有胸闷气短，需斜坡卧位仍有胸闷气短，需斜坡卧位。血压：。血压：105/60mmHg105/60mmHg，双肺湿罗音较前减少，双肺湿罗音较前减少，心率：心率：106106次次/分。分。相关检查：相关检查：血钾：血钾：3.35mmol/L3.35mmol/L，CK:4805U/LCK:4805U/L，CK-MB:256U/LCK-MB:256U/L，WBCWBC：20109/L20109/L，NE%:79.3%NE%:79.3%，NE:16.83109/LNE:16.83109/L，PLT:106109/LPLT:106109/L，氨基末端，氨基末端B B型利钠肽前体：型利钠肽前体：2636pg/ml2636pg/ml。用药调整：用药调整：加用：强心：加用：强心：（临）去乙酰毛花苷注射液（临）去乙酰毛花苷注射液+NS 20ml i.v.+NS 20ml i.v.控制心率降低心急耗氧量：美托洛尔片控制心率降低心急耗氧量：美托洛尔片6.25mg p.o.2/6.25mg p.o.2/日日 加强补钾：氯化钾注射液加强补钾：氯化钾注射液30ml+NS20ml 30ml+NS20ml 灌肠；枸橼酸钾颗粒灌肠；枸橼酸钾颗粒 4g p.o.4g p.o.减量：阿司匹林肠溶片减量：阿司匹林肠溶片300mg100mg p.o.1/300mg100mg p.o.1/日日 硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片150mg 75mg p.o.1/150mg 75mg p.o.1/日日 依诺肝素注射液依诺肝素注射液40mg 2/40mg 2/日日40mg 40mg 皮下注射皮下注射 1/1/日日(D3)该患无胸痛，仍有胸闷气短，需斜坡卧位。血压：105/药学监护药学监护1.1.患者患者仍有胸闷气短，需斜坡卧位仍有胸闷气短，需斜坡卧位，氨基末端氨基末端B B型利钠肽前体型利钠肽前体2636pg/ml2636pg/ml，说明患者存在，说明患者存在心衰，应加强心衰治疗。心衰，应加强心衰治疗。2.2.患者心率患者心率106106次次/分，有可能是患者心功能较差，代偿性的心率加快，也有可能是因为分，有可能是患者心功能较差，代偿性的心率加快，也有可能是因为药物引起的：药物引起的：多索茶碱多索茶碱可以引起心动过速，加重心肌耗氧量，对于急性心肌梗塞的患可以引起心动过速，加重心肌耗氧量，对于急性心肌梗塞的患者是禁用的，建议停药。者是禁用的，建议停药。左西孟旦及硝酸酯类左西孟旦及硝酸酯类因扩血管作用也会使心率反射性的加快。因扩血管作用也会使心率反射性的加快。目前加用美托洛尔目前加用美托洛尔6.25mg 2/6.25mg 2/日控制心率，注意监测心率，必要时加大剂量。日控制心率，注意监测心率，必要时加大剂量。3.3.血钾水平血钾水平3.35mmol/L3.35mmol/L，注意监测血钾水平，注意观察有无心律失常。，注意监测血钾水平，注意观察有无心律失常。4.4.患者血小板呈下降趋势，已经达患者血小板呈下降趋势，已经达106109/L106109/L，已经将抗血小板及抗凝药物减量使用，已经将抗血小板及抗凝药物减量使用，注意观察血小板变化。注意观察血小板变化。5.5.血象回落，继续抗感染治疗。血象回落，继续抗感染治疗。药学监护患者仍有胸闷气短，需斜坡卧位，氨基末端B型利钠肽前体(D4-D5)(D4-D5)患者现无胸痛、胸闷，无气短，可平卧，精神状态较前好，血压：患者现无胸痛、胸闷，无气短，可平卧，精神状态较前好，血压：102/62mmHg102/62mmHg，心心率：率：8989次次/分分 。相关检查：血钾：相关检查：血钾：3.49mmol/L3.49mmol/L，CK:2739U/LCK:2739U/L，CK-MB:115U/LCK-MB:115U/L，WBCWBC：16109/L16109/L，NE%:72.3%NE%:72.3%，NE:11.54109/LNE:11.54109/L，PLT:68109/LPLT:68109/L（复查）（复查）PLT:59109/LPLT:59109/L 氨基末端氨基末端B B型利钠肽前体：型利钠肽前体：2491pg/ml2491pg/ml用药调整：用药调整：加用：重组人脑利钠肽冻干粉针加用：重组人脑利钠肽冻干粉针 0.5mg+NS 50ml ivggt0.5mg+NS 50ml ivggt 去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液0.2mg+NS 20ml i.v.0.2mg+NS 20ml i.v.（3 3次）次）加量：美托洛尔片加量：美托洛尔片6.25mg 2/6.25mg 2/日日12.5mg p.o.2/12.5mg p.o.2/日日 停用：依诺肝素注射液停用：依诺肝素注射液危机值危机值(D4-D5)患者现无胸痛、胸闷，无气短，可平卧，精神状态较药学监护药学监护1.1.患者血小板继续下降，已经达危机值患者血小板继续下降，已经达危机值PLT:59109/LPLT:59109/L，患者有多种损伤血小板的相关患者有多种损伤血小板的相关因素因素,抗血小板药物、肝素、机械损伤（抗血小板药物、肝素、机械损伤（IABPIABP）,是否为是否为HITHIT（肝素诱导的血小板减（肝素诱导的血小板减少症）的发生呢？目前已经停用了依诺肝素注射液，密切监测血小板计数变化少症）的发生呢？目前已经停用了依诺肝素注射液，密切监测血小板计数变化2.2.美托洛尔耐受下加量，监测心率，应将心率控制在美托洛尔耐受下加量，监测心率，应将心率控制在55-6055-60次次/分，降低心肌耗氧量。分，降低心肌耗氧量。3.3.患者血流动力学相对稳定，但心衰症状纠正并不明显，继续强心治疗，使用了新活素患者血流动力学相对稳定，但心衰症状纠正并不明显，继续强心治疗，使用了新活素和西地兰改善心功能，新活素常见的不良反应为低血压，还会出现头痛、恶心、室速和西地兰改善心功能，新活素常见的不良反应为低血压，还会出现头痛、恶心、室速等，同样合并扩血管药物易低血压，注意观察并及时处理。等，同样合并扩血管药物易低血压，注意观察并及时处理。4.4.药学监护患者血小板继续下降，已经达危机值PLT:5910(D6-D7)(D6-D7)患者无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，查体：血压患者无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，查体：血压92/62mmHg92/62mmHg，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无咳嗽、咳痰，心率未闻及干湿性罗音，无咳嗽、咳痰，心率9090次次/分，分，IABPIABP工作波形良好，反搏比为工作波形良好，反搏比为1:2 1:2(D6)(D6)IABPIABP改为改为1:4(D7)1:4(D7)相关检查：血钾：相关检查：血钾：4.24mmol/L4.24mmol/L，CK:938U/LCK:938U/L，CK-MB:56U/LCK-MB:56U/L，WBCWBC：13.3109/L13.3109/L，NE%:65.1%NE%:65.1%，NE:8.63109/LNE:8.63109/L，PLT:68109/L PLT:68109/L（复查）（复查）PLT:75109/LPLT:75109/L用药调整：用药调整：停用：氨溴索粉针停用：氨溴索粉针 多索茶碱粉针多索茶碱粉针 单硝酸异山梨酯注射液单硝酸异山梨酯注射液 加用加用：（临）磺达肝癸钠注射液：（临）磺达肝癸钠注射液 2.5mg 2.5mg 皮下注射皮下注射 去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液0.2mg+NS 20ml i.v.0.2mg+NS 20ml i.v.（2 2次）次）(D6-D7)患者无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，查体：D9D9(D11-D12)(D11-D12)患者一般状况尚可，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无左侧下肢疼痛。双肺听诊无啰音，患者一般状况尚可，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无左侧下肢疼痛。双肺听诊无啰音，可平卧血压可平卧血压115/64mmHg115/64mmHg，心率，心率9292次次/分，拨出分，拨出IABPIABP，无明显气短，心功能尚可，无明显气短，心功能尚可，拨出拨出IABPIABP后，血压后，血压88/64mmHg88/64mmHg，心率，心率9292次次/分。近期病情相对平稳，搬出分。近期病情相对平稳，搬出CCUCCU继续观察治继续观察治疗。疗。相关检查：相关检查：血钾：血钾：4.14mmol/L4.14mmol/L，WBCWBC：21.9109/L21.9109/L，NE%:78.9%NE%:78.9%，NE:17.15109/LNE:17.15109/L，淋巴细胞比，淋巴细胞比率：率：11.7%11.7%，单核细胞比率：，单核细胞比率：9.8%9.8%，单核细胞：，单核细胞：2.16109/L2.16109/L，PLT:162109/LPLT:162109/L，氨，氨基末端基末端B B型利钠肽前体：型利钠肽前体：6983pg/ml6983pg/ml用药调整：用药调整：停用：棓丙酯注射液停用：棓丙酯注射液 磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针(D11-D12)患者一般状况尚可，无胸闷、胸痛，无呼吸困难(D11-D12)(D11-D12)用药调整：头孢呋辛维持，给予炎虎宁粉针用药调整：头孢呋辛维持，给予炎虎宁粉针 240 mg+5%GS 100ml ivggt 1/日日(D11-D12)用药调整：头孢呋辛维持，给予炎虎宁粉针 2药学监护药学监护1.1.患者从入院一直使用头孢呋辛预防患者从入院一直使用头孢呋辛预防IABPIABP相关感染治疗有效，并且氨基末端相关感染治疗有效，并且氨基末端B B型利钠肽型利钠肽前体：前体：6983pg/ml6983pg/ml，是否为感染引起的心衰加重？是细菌还是病毒感染？建议查，是否为感染引起的心衰加重？是细菌还是病毒感染？建议查PTC-QPTC-Q、C-C-反应蛋白、白碱酶明确感染，如果发热抽血培养。反应蛋白、白碱酶明确感染，如果发热抽血培养。2.2.患者心功能依然较差，建议加强心、利尿、扩血管治疗，改善心功能，监测血压。患者心功能依然较差，建议加强心、利尿、扩血管治疗，改善心功能，监测血压。3.3.患者心率依然较快，美托洛尔已加至患者心率依然较快，美托洛尔已加至37.5mg37.5mg，tidtid，注意监测心率。，注意监测心率。药学监护患者从入院一直使用头孢呋辛预防IABP相关感染治疗有D16D16患者气短症状较前明显缓解，血压患者气短症状较前明显缓解，血压92/71mmHg92/71mmHg，心率，心率8282次次/分，患者无发热最分，患者无发热最高高37,PTC-Q:0.042ng/L37,PTC-Q:0.042ng/L，白碱酶积分支持病毒血象，白碱酶积分支持病毒血象D16患者气短症状较前明显缓解，血压92/71mmHg，心率患者在患者在7 7月月9 9日出现日出现CKCK的小波动，医生考虑为近日下肢疼痛，有可能存的小波动，医生考虑为近日下肢疼痛，有可能存在肌肉损伤，为了避免肌肉损伤加重，停用阿托伐他汀钙片在肌肉损伤，为了避免肌肉损伤加重，停用阿托伐他汀钙片 患者在7月9日出现CK的小波动，医生考虑为近日下肢疼痛，有可(D20)-(D20)-（D27D27）病情相对平稳，主要以心衰治疗为主病情相对平稳，主要以心衰治疗为主患者无胸闷、胸痛、气短等不适主诉，下肢无静息痛，患者无胸闷、胸痛、气短等不适主诉，下肢无静息痛，查体：心率查体：心率7676次次/分，血压分，血压82/62mmHg82/62mmHg，双肺未闻及干湿啰，双肺未闻及干湿啰音，患者及家属要求出院音，患者及家属要求出院 。(D20)-（D27）病情相对平稳，主要以心衰治疗为主 A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防应全面综合考虑归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡THANKS FOR YOUR ATTENTION!THANKS FOR YOUR ATTENTION!THANKS FOR YOUR ATTENTION!