超声引导下肝穿刺活检课件

超声引导下肝穿刺活检超声引导下肝穿刺活检超声引导下肝穿刺活检1一、适应证及禁忌证二、术前准备三、操作流程四、并发症及处理超声引导下肝穿刺活检课件2一、适应证和禁忌证1.适应证：原则上肝脏组织或病变需要明确病理诊断者均可行超声引导下穿刺活检，具体包括以下几种情况：(1)肝脏占位性病变或弥漫性病变的病理组织学分类、分期或疗效评价(2)肝脏弥漫性病变或不明原因肝损害的诊断和鉴别诊断(3)肝移植患者需进行病理检查协助分型(4)肝移植排异反应的诊断一、适应证和禁忌证1.适应证：3一、适应证和禁忌证2.禁忌证：(1)出血倾向，凝血酶原时间(PT)正常对照35秒，血小板计数(PLT)1.5(2)大量腹水(3)不能配合操作的患者(4)月经期(5)持续使用抗凝药物未停药者(6)怀疑肝包虫病者(7)肝肿瘤突出肝包膜，张力大，且穿刺途径无正常肝实质一、适应证和禁忌证2.禁忌证：4二、术前准备1.病史及体格检查（1）患者主诉、手术史、有无过敏史和出血史，以及是否曾行穿刺等（2）有无心脏病、高血压病、糖尿病、特别是抗凝药物使用史（穿刺前患者需停用抗凝药物，华法林5天以上，肝素1224小时，抗血小板药物310天）二、术前准备1.病史及体格检查 5二、术前准备2.实验室检查（主要内容）（1）血尿便常规检查（2）凝血功能检查（3）肝肾功能及血糖水平（4）血清学检查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关病原学检查）（5）血型二、术前准备2.实验室检查（主要内容）6二、术前准备3.影像学检查超声（造影）或增强CT/MRI检查，必要时PET检查主要内容：肿瘤位置、大小、数目、血流分布、微血流灌注状态与周边重要结构的关系等等，同时看有无其它部位转移二、术前准备3.影像学检查7二、术前准备4.心电图和胸片治疗前常规行心电图和胸片检查。如有心脏病、高血压应在治疗前作充分准备并在麻醉通知单上注明，同时备药。二、术前准备4.心电图和胸片8二、术前准备5.术前谈话必要性风险性，可能发生的并发症及预防措施成功的可能性治疗过程及术中配合治疗后注意事项二、术前准备5.术前谈话9二、术前准备6.签署授权委托书和知情同意书尊重患者及授权委托人的知情同意权履行医生充分告知的义务尊重患者的选择保护患者的隐私应当有授权委托人陪同签署授权委托书和知情同意书并注意保存二、术前准备6.签署授权委托书和知情同意书10二、术前准备7.患者术前准备穿刺前常规禁食禁饮6小时以上嘱患者放松，练习屏气方法，配合穿刺进针，避免身体移动和剧烈呼吸二、术前准备7.患者术前准备11三、操作流程所需设备及物品：初学者推荐使用一次性穿刺活检针和穿刺支架彩色多普勒超声诊断仪、超声探头及穿刺附加器穿刺活检针（切割式、抽吸式）穿刺活检枪（半自动、全自动）同轴引导针三、操作流程所需设备及物品：12四、操作流程所需设备及物品：（1）Tru-cut侧槽切割式活检针国际型号（国际型号（G）2221201816外径（mm）0.7 0.8 0.9 1.2 1.6内径（mm）0.5 0.6 0.7 1.0 1.4表1穿刺针规格型号比较四、操作流程所需设备及物品：（1）Tru-cut 侧槽切13三、操作流程所需设备及物品：消毒物品：介入超声穿刺包其他设备：心电监护系统药品：局麻药品1%盐酸利多卡因，急救药品要齐全：心三联（利多卡因、阿托品、肾上腺素）呼三联（尼可刹米、回苏灵、洛贝林）甲强龙立止血等三、操作流程 所需设备及物品：14穿刺操作流程图确认有无出血迅速固定组织屏气状态进针再次确认病灶局部浸润麻醉彩超扫查肝脏尽可能避开肝内大血管、异常增粗的动脉避开胆囊、肋膈角、肺、胃等相邻脏器按预定穿刺部位进行局部浸润麻醉，必要时可应用细针超声引导下穿刺麻醉到肝包膜固定探头，确认穿刺路径，训练患者屏气配合在患者屏气状态下迅速将穿刺针沿引导线刺入，取材后立即出针评估组织后，将穿到的组织条放入装有福尔马林的瓶内或其他特定固定液瓶内彩超观察穿刺针道有无活动性出血及出血性质（动脉或静脉），穿刺点、肝周、盆腔有无积液穿刺操作流程图 确认有无出血迅速固定组织 屏气状态进针 再次15出血：由于彩色多普勒超声的引导，损伤大血管已很少见，但必须高度重视。处理：平卧、建立静脉通道 局部压迫止血 注射用血凝酶 1KU 壶入/肌注 1次/4小时 大量出血可在超声引导下局部注射凝血酶（要确定不能注射入血管内）或射频/微波消融止血 必要时行急诊栓塞或手术治疗四、并发症的预防与处理出血：由于彩色多普勒超声的引导，损伤大血管已很少见，但必须16气胸、肋膈窦损伤：进针点过高可能误伤胸膜或肺，引起气胸或脓胸。因此，超声引导穿刺必须避开含气肺组织和肋膈窦，选择肋膈窦以下肋间穿刺较适宜。处理：平卧，吸氧 伴有明显呼吸困难者胸腔置管引流四、并发症的预防与处理气胸、肋膈窦损伤：进针点过高可能误伤胸膜或肺，引起气胸或脓17疼痛：多为局部轻度刺痛或钝痛，也可表现为其他部位牵扯痛。一般无需处理。如果较长时间、剧烈的疼痛可局部注射局麻药物或口服止疼药物。四、并发症的预防与处理疼痛：多为局部轻度刺痛或钝痛，也可表现为其他部位牵扯痛。四、18迷走反射：出现面色苍白、出冷汗、血压下降、心率减慢处理：平卧吸氧、心电监护、阿托品注射四、并发症的预防与处理迷走反射：出现面色苍白、出冷汗、血压下降、心率减慢四、并发症19注意事项1、选取最短途径；但在最短路线无法避开血管等重要结构时可选择较安全路径2、使穿刺针尽可能经过一小段正常肝组织；尤其在怀疑血管瘤必须有正常肝实质3、病灶位于近膈顶处时，嘱患者呼气末屏气穿刺，避免穿过肺组织及肋膈角4、在肋缘下进针时，注意避开胆囊和消化道5、肝内病变怀疑为肝岛时，活检组织应尽量包含正常肝组织，并在病理申请单中描述取样情况6、混合性肿块穿刺时选取低回声区或结合超声造影下增强部分，避免穿刺取材肿块坏死部分7、术后需应用抗凝药物者，阿司匹林可在穿刺后4872小时使用，华法林在24小时后使用注意事项1、选取最短途径；但在最短路线无法避开血管等重要结构20 谢 谢 ！21