激光乳化白内障吸除术

激光乳化白内障吸除术21世纪将是激光乳化发展迅速的时期有望成为PHACO 术后另一主流术式已获FDA批准并用于临床超声乳化手术优点：切口较小、散光少、恢复快缺点：操作复杂、学习曲线长、并发症（后囊破裂、虹膜损伤、角膜热灼伤、无调节等）问题的解决激光乳化白内障吸除术安全、操作简便切口更小、恢复快并发症少基本无热损伤调节注入式人工晶体的研究1988年开始研制90年代至今：临床试验阶段2种红外激光已获FDA批准用于白内障手术类型准分子激光ErYAG激光NdYAG激光Ho:YA G 激光准分子激光193nm(ArF)、248nm(KrF)、308nm(XeCl)、351nm(XeF)351nm：对晶体无切割能力193nm 波长是最佳选择,但不能通过光导纤维限制Nanevicz 等308nm 波长是白内障摘除的最佳选择它比193nm 波长有更高的切割阈比248nm 更精确能通过光导纤维作用原理把晶体核击碎成直径小于0.1mm 的小颗粒通过注吸口吸出小颗粒和皮质作用于组织的探针直径不超过1mm离体实验：最大输出能量为250mJ,脉宽17ns,重频最大为100Hz。理论上能促进光化学反应,通过产生紫外线吸收发光团而发挥切割作用缺点准分子激光的实验时间较长,汽化速度慢308nm 激光诱发的荧光对视网膜会产生明显伤害308nm 紫外线照射致癌效应。前景至今FDA 尚未批准其应用于临床今后的研究热点：集术者眼部防护及术眼结构防护为一体的防护装置前景不被看好Ho:YA G 激光90年代初研制 但由于未能解决抽吸问题而失败N d:YA G 激光1988 年始研制时使用 广泛应用于囊膜切开术 易被虹膜和视网膜组织吸收而极少被眼内透明组织及含水组织吸收曾被认为不适宜行白内障手术Dodick的贡献最先应用NdYAG激光进行白内障手术的研究其设计的NdYAG 激光乳化系统目前是经过美国FDA 认证可用于白内障吸出手术能量是8mJ/pulse重频为(120)Hz脉宽8ns石英光纤直径300m 使用金属钛作为靶特 点探头基本不产生热,不需外加冷却管套：探针直径很小。探针可以通过直径为1.25mm 的切口：术后散光和并发症减少。激光能量作用于探针内的钛靶产生冲击波：避免激光直接照射眼睛离体人眼前房温度变化实验超声探针头末端的温度平均升高(7.08 2.51)Dodick 激光探针头末端的温度平均升高(0.41 0.41)温度几乎没有变化,不损坏周围组织。使用Dodick 激光乳化仪进行的白内障手术每例平均能量为5.65J，超声乳化能量的1/1000 但对硬核手术效果差,手术时间偏长Dodick-ARC 激光乳化德国ARC 激光有限公司生产Nd:YAG 激光乳化系统Q2开关,激光波长为1 064 nm;激光手柄可发射激光并进行抽吸,外径为1.2 mm,内径为0.9 mm;光导纤维直径为350m;手柄前端的档板向内,与手柄成33角,其表面的钛板恰为激光的焦点平面。激光沿光导纤维传递,击射至钛板,产生震荡波,使周围组织碎裂。手柄前近顶端处侧壁上的孔为灌注口,此旁路设计有利于术中前房稳定。手术时灌注手柄自侧切口进入前房,手柄的前端向内弯成钩状,便于双手操作。每个脉冲的激光能量分为715 mJ 和1210 mJ 两档,负压为0650 mmHg。水压为0200 mm Hg。同时具有超声乳化功能,术中当激光无法完全乳化晶状体核时可改变术式,使用超声乳化方式粉碎晶状体核手术方法颞上和颞下分别做透明角膜切口。右手切口长3.2 mm,可作为IOL主切口内切口长度以可进入激光探头为标准,约为1.75 mm;左手切口长度为1.75 mm,进入灌注手柄。前房内注入黏弹性物质后,行连续环形撕囊,水分离、水分层后,行激光乳化晶状体。每个脉冲的激光能量为12.0mJ,激光发射频率为2 Hz,负压为250 300 mm Hg,水压为7580 mm Hg。手术方法当激光乳化无法清除晶状体核时(一般在200 个脉冲后),可将术式改为超声乳化。注吸分体式注吸手柄或注吸一体式注吸手柄(扩大切口至3.2 mm)清除晶状体皮质。扩大主切口的内切口至3.23.5 mm,植入IOLEr:YA G 激光1992 年美国的M ichoel Co lvardz 最先应用进行白内障手术1996 年美国FDA 同意进行临床实验 1997 年完成临床I 期实验 1997 年7 月通过美国FDA 批准应用于临床原理Er:YA G 激光的波长为2.94mm,最接近水的吸收峰值2.9mm,其能量能最大限度地被水吸收，水中穿越深度仅1mm晶状体含有约63%的水分，是吸收Er 激光的极好靶组织对晶状体的乳化作用主要是通过热效应和机械效应热效应激光在含水量高的组织中以水作为显色团吸收光子,其能量使组织温度升高,并向周围组织扩散当能量足够大时,可使局部温度升高至沸点,从而使细胞内外的水分变为水蒸汽或发生微小爆破,称为热汽化受激光波长、能量、曝光时间、组织成分等因素的影响机械作用主要是电离效应产生的机械效应热效应形成的热弹力波 热汽化时产生的爆破作用激光能量聚集处高能电子场的效应可对组织产生机械作用。StevensErYAG 系统19 例白内障吸出术激光能量为45mJ/pulse,重频(5 30)Hz,硅光纤直径600m亚利桑那大学硬度为2+到4+晶体核激光能量为(6 8)mJ/pulse,重频为200Hz,光纤直径为365m2001 年9 月荷兰举办的白内障手术会议 0 级晶体核：能量平均为24.7J,用时56.1s,3 级硬核分别为99.1J 和222.5s。手术结果证明铒激光的治疗效果是安全有效的Er:YAG 激光乳化手术技巧根据晶状体核的硬度选择激光能量和频率能量较高机械作用增加,作用范围可达2mm,易引起后囊膜破裂乳化晶状体核表面和中间时：高能量低频率(10Hz),能量很少超过10mJ乳化周边部及靠近后囊膜：降低能量提高频率(30Hz)。可用表面磨削式、分割式探头稍接触晶状体表面或距晶状体表面1mm 时即可产生乳化作用切勿施加重力及将探头插入晶状体组织内残留在周边部的晶状体碎核可吸至前房再激光乳化由于激光乳化硬核所需时间比超声乳化时间长 4 级以上的硬核通常改用超声乳化手术保护后囊膜探头始终应与后囊膜保持一定的距离,手柄水平运动,避免在垂直于后囊膜的方向上形成大的空穴泡在晶状体核较硬时可通过降低频率而减少后囊膜破裂的机会。激光乳化术的优点(1)手柄针头头端外形平滑,不会引起囊膜割裂(2)手柄针头是真正的冷针头,不需要依赖灌注来防止烧伤(3)角膜切口更小手柄直径小,仅0.8 1.0mm 手术切口小,术后散光轻(4)手术安全性提高激光乳化所需能量仅为超声乳化的0.10 0.01使周围组织温度升高不超过0.5角膜、前房、视网膜等敏感组织的损伤降到了最低点Hoh 等激光乳化术后2 个月未出现前房热反应和前房炎症,角膜内皮计数减少0.96%超声乳化易出现前房炎症,角膜内皮计数减少7.2%18%;全部激光能量都是安全 能限制在探头,仅仅传递到靶组织,而对于非目标组织如囊膜或虹膜是不产生危害的;激光波长不会侵袭到囊膜没有振动的超声能量释放到眼内,对眼内组织无损害(5)操作简便、安全、快速激光乳化的操作步骤要比超声乳化简便利于眼科医师学习和掌握大大降低了后囊膜破裂的发生,手术更安全用囊膜切开探头可快速完成连续环行撕囊;(6)为调节性人工晶状体的实施提供了基础。保持晶状体囊的完整性及恢复调节力的重要性和必要性。保持晶状体囊的完整性使调节力成为可能(7)白内障手术的最新概念也是未来的发展趋势为眼科医师提供了另一种手术方法光量子乳化一体化系统兼有激光和乳化2 种功能超声医师能自由选择并在术中转换模式激光乳化术存在的问题仍处于临床初步应用阶段,对机器的性能及其对组织的作用尚未完全了解 手术不够熟练而导致激光无效释放过多,乳化速度减慢激光乳化术存在的问题我国白内障患者晶状体核过硬,对4 级以上的硬核乳化时间比超声乳化时间长纯粹以激光的能量破坏硬核而不损伤其它组织有一定难度激光乳化术存在的问题导光纤维衰减率较高、易损坏、价格高消毒后重复使用时效能降低目前缺乏理想的耦合光纤传输系统氟化锆和氧化锗光导纤维：传导性能好,较好的柔韧性；有毒性,不能直接和组织相接触蓝宝石的传导性能较好,无组织毒性；柔韧性较差硅传导性能较差,质硬,无毒,有很好的化学稳定性,适于末端短距离传导。激光乳化术存在的问题IOL往往需要扩大切口宽度无从发挥激光乳化切口小的优点ErYAG激光乳化仪：激光系统和传输系统的成本较高,市场竞争力会受到影响NdYAG激光乳化仪治疗效果好,使用方便安全,激光系统和传输光纤都有成熟的商品,未来激光乳化仪的主要发展潜力49Thank you!