急黄及重症肝炎

病例分析病例分析徐某，女性，42岁。主诉：高热伴皮肤黄染1日现病史：现病史：患者1天前突然出现高热恶寒，巩膜及全身皮肤出现黄染，小便如浓茶色，恶心欲呕，食欲差，厌油腻，今晨出现神志模糊，语言不清，无四肢抽搐，无腹胀、腹痛，即呼“120”接入我院，查肝功能：血胆红素：245molL,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9，为进一步诊治收入留观。入观症：入观症：神志不清，烦躁不安，高热，皮肤巩膜重度黄染，小便浓茶色，量少，大便烂，色黄，舌红绛，苔黄腻,脉滑数。既往史：既往史：14年前患乙型病毒型肝炎，未正规治疗。否认往有高血压病史、糖尿病病史，否认有结核病史，未发现药物及食物过敏史。体查：体查：T38.5 P 102次/分 R 24次/分 BP 140/80mmHg一般情况：神志不清，躁动不安，查体欠合作。双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音。心脏：心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm,剑突下4cm，质偏硬，无压痛，脾肋下1.5cm,质中，肠鸣音活跃。理化检查：理化检查：凝血酶原时间：22.4秒，血胆红素：245molL L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9你认为：你认为：你认为：你认为：1、中医诊断及辨证分型、中医诊断及辨证分型2、西医诊断、西医诊断3、处理方案、处理方案 急急 黄黄广东省中医院广东省中医院广东省中医院广东省中医院 钟世杰钟世杰钟世杰钟世杰急急 黄黄概概概概 念念念念急急 黄黄临临临临 床床床床 表表表表 现现现现目睛、皮肤、尿液骤然发黄，迅速加深，并见身热、昏谵（昏迷）、出血（吐衄便血）、腹水（腹胀）等严重症候。身身 黄黄目目 黄黄小小便便 黄黄急急 黄黄临临临临 床床床床 特特特特 点点点点是黄疸病证中的一种危重证候，发病急、进展快，病势重，变证多，治疗棘手，传染性强，死亡率高等特点。目目 录录目目 录录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、疾病诊断要点一、疾病诊断要点1.1.急性起病，病情发展迅速。急性起病，病情发展迅速。急性起病，病情发展迅速。急性起病，病情发展迅速。2.2.均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之流行。人群之流行。人群之流行。人群之流行。3.3.一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。4.4.骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。二、证候诊断要点二、证候诊断要点诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断三、鉴别诊断要点三、鉴别诊断要点1.1.阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别。区别。区别。区别。2.2.阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，易与急黄相鉴别。易与急黄相鉴别。易与急黄相鉴别。易与急黄相鉴别。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断四、相关检查四、相关检查 血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于5005002000u/L2000u/L，血清胆红素升高，常高于，血清胆红素升高，常高于，血清胆红素升高，常高于，血清胆红素升高，常高于170mmol/L170mmol/L，黄溴肽，黄溴肽，黄溴肽，黄溴肽酚试验明显潴留。酚试验明显潴留。酚试验明显潴留。酚试验明显潴留。凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的1/31/3。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断目目 录录一、常规处理一、常规处理 急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及时住院，及时隔离。时住院，及时隔离。时住院，及时隔离。时住院，及时隔离。1.1.2424小时检测生命体征。小时检测生命体征。小时检测生命体征。小时检测生命体征。2.2.卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素B B、C C等。等。等。等。3.3.避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。急救处理急救处理急救处理急救处理急急 黄黄 辨证论治辨证论治病因病机病因病机病因病机病因病机内蕴中焦湿热郁蒸深入营血内陷心肝胆汁外泄阻遏气机黄疸腹水癃闭迫血妄行出血蒙蔽心窍热动肝风昏迷抽搐外感湿热疫毒瓷食肥甘、嗜酒急救处理急救处理急救处理急救处理二、辨证论治二、辨证论治1、邪在气分、邪在气分 身身目目发发黄黄，尿尿黄黄且且短短少少，乏乏力力纳纳呆呆，恶恶心心呕呕吐吐，大大便便溏溏或或便秘，发热恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数。便秘，发热恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数。证机概要证机概要 时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。治法治法 清热利湿，解毒通便。清热利湿，解毒通便。处理处理 （1 1）方药：）方药：茵陈蒿汤加减。茵陈蒿汤加减。（2 2）中成药：）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。葡萄糖茵栀黄注射液。急救处理急救处理急救处理急救处理2、邪在营血、邪在营血 身身目目发发黄黄，迅迅速速加加深深，高高热热烦烦渴渴，小小便便深深黄黄，腹腹胀胀胁胁痛痛，神神昏昏谵谵语语，身身发发斑斑疹疹，或或出出现现腹腹水水，嗜嗜睡睡，舌舌红红绛绛，苔苔黄黄褐干燥。褐干燥。证机概要证机概要 时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。治法治法 清营凉血。清营凉血。处理处理 （1 1）方药：）方药：犀角散加减。犀角散加减。（2 2）中成药：）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。葡萄糖茵栀黄注射液。急救处理急救处理急救处理急救处理3、热毒内陷、热毒内陷 面面目目肌肌肤肤呈呈金金黄黄色色，高高热热，烦烦渴渴，萎萎靡靡、嗜嗜睡睡，神神昏昏谵谵语语，舌质红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数。舌质红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数。证机概要证机概要 湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神。湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神。治法治法 清热解毒，醒神开窍。清热解毒，醒神开窍。处理处理 （1 1）方药：）方药：黄连解毒汤加减。黄连解毒汤加减。（2 2）中成药：）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。葡萄糖茵栀黄注射液。急救处理急救处理急救处理急救处理目目 录录 相当于现代医学的重症肝炎、亚急性肝坏相当于现代医学的重症肝炎、亚急性肝坏死等，是内科的重症传染病。死等，是内科的重症传染病。诊疗权变诊疗权变诊疗权变诊疗权变目目 录录主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染 严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，“怒则怒则怒则怒则伤肝伤肝伤肝伤肝”，“肝喜条达肝喜条达肝喜条达肝喜条达”。饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，增加维生素物，增加维生素物，增加维生素物，增加维生素B B、C C的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康复。复。复。复。预防与调护预防与调护预防与调护预防与调护附附:急性重型急性重型肝炎肝炎病病 因因 病病 理理1.1.1.1.感染感染感染感染:85:85:85:85-95-95-95-95为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，EBEBEBEB病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒2.2.2.2.药物性药物性药物性药物性3.3.3.3.代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常4.4.4.4.肝缺血缺氧肝缺血缺氧肝缺血缺氧肝缺血缺氧病因病理病因病理病因病理病因病理肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。1.1.1.1.病因直接作用使肝细胞损伤。病因直接作用使肝细胞损伤。病因直接作用使肝细胞损伤。病因直接作用使肝细胞损伤。2.2.2.2.免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害3.3.3.3.缺血性肝损害缺血性肝损害缺血性肝损害缺血性肝损害4.4.4.4.其他因素其他因素其他因素其他因素病因病理病因病理病因病理病因病理诊诊 断断 要要 点点诱因诱因1.1.1.1.合并感染及其他原因合并感染及其他原因合并感染及其他原因合并感染及其他原因2.2.2.2.劳累劳累劳累劳累3.3.3.3.损害肝脏的药物损害肝脏的药物损害肝脏的药物损害肝脏的药物4.4.4.4.妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎5.5.5.5.患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术6.6.6.6.营养不良，酗酒营养不良，酗酒营养不良，酗酒营养不良，酗酒诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。肝细胞黄疸肝细胞黄疸肝细胞黄疸肝细胞黄疸 消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；腹胀由于肠麻痹。腹胀由于肠麻痹。腹胀由于肠麻痹。腹胀由于肠麻痹。发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。全身乏力全身乏力全身乏力全身乏力 肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小 精神神经症状精神神经症状精神神经症状精神神经症状 少数有腹水少数有腹水少数有腹水少数有腹水诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点1 1 1 1肝性脑病（肝昏迷）：肝性脑病（肝昏迷）：肝性脑病（肝昏迷）：肝性脑病（肝昏迷）：有氨中毒、假性有氨中毒、假性有氨中毒、假性有氨中毒、假性1 1 1 1神经递质、神经递质、神经递质、神经递质、一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓（GABAGABAGABAGABABZBZBZBZ）、中分子物质等学说。）、中分子物质等学说。）、中分子物质等学说。）、中分子物质等学说。2 2 2 2肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肾脏无器质性病变。肾脏无器质性病变。肾脏无器质性病变。肾脏无器质性病变。肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复。肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复。肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复。肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复。病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用。病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用。病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用。病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点3 3 3 3脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿4 4 4 4出血出血出血出血5 5 5 5感染：感染：感染：感染：细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌逆行至上部肠道。深部真菌感染。细菌感染以胆多，细菌逆行至上部肠道。深部真菌感染。细菌感染以胆多，细菌逆行至上部肠道。深部真菌感染。细菌感染以胆多，细菌逆行至上部肠道。深部真菌感染。细菌感染以胆道感染常见；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，道感染常见；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，道感染常见；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，道感染常见；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等引起。真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小等引起。真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小等引起。真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小等引起。真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等。肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等。肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等。肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点6 6 6 6呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 可发生成人型呼吸窘迫综合征（可发生成人型呼吸窘迫综合征（可发生成人型呼吸窘迫综合征（可发生成人型呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS），其特点是间质），其特点是间质），其特点是间质），其特点是间质 性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常。性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常。性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常。性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常。7 7 7 7心脏循环系统改变心脏循环系统改变心脏循环系统改变心脏循环系统改变8 8 8 8低血糖低血糖低血糖低血糖9 9 9 9电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点1.1.1.1.血象：血象：血象：血象：白细胞及中性粒细胞增高，淋巴细胞升高，血小板白细胞及中性粒细胞增高，淋巴细胞升高，血小板白细胞及中性粒细胞增高，淋巴细胞升高，血小板白细胞及中性粒细胞增高，淋巴细胞升高，血小板降低降低降低降低2.2.2.2.肝功能：肝功能：肝功能：肝功能：AST ALTAST ALTAST ALTAST ALT升高升高升高升高3.3.3.3.胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降4.4.4.4.血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降或倒置香族氨基酸比值下降或倒置香族氨基酸比值下降或倒置香族氨基酸比值下降或倒置5.5.5.5.血清免疫学检查血清免疫学检查血清免疫学检查血清免疫学检查6.6.6.6.甲免：甲免：甲免：甲免：多聚酶链反应（多聚酶链反应（多聚酶链反应（多聚酶链反应（PCRPCRPCRPCR）7.7.7.7.肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后10101010天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于低于低于低于40404040而排除其他原因者，同时患者常有肝而排除其他原因者，同时患者常有肝而排除其他原因者，同时患者常有肝而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深、肝功能明浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深、肝功能明浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深、肝功能明浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深、肝功能明显异常（特别是血清胆红素显异常（特别是血清胆红素显异常（特别是血清胆红素显异常（特别是血清胆红素 70mol/L 70mol/L 70mol/L 70mol/L）。）。）。）。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后10101010天以天以天以天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40404040）；具备以下指征之一者：）；具备以下指征之一者：）；具备以下指征之一者：）；具备以下指征之一者：出现出现出现出现度以上肝性度以上肝性度以上肝性度以上肝性脑病症状；脑病症状；脑病症状；脑病症状；黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升 171mol 171mol 171mol 171molL L L L），肝功能严重损害），肝功能严重损害），肝功能严重损害），肝功能严重损害 血清（血清（血清（血清（ALT ALT ALT ALT）升高或胆酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高升高或胆酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高升高或胆酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高升高或胆酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高 ；高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐。高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐。高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐。高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐。（1 1 1 1）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度超过）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度超过）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度超过）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度超过171mol171mol171mol171mol L L L L。（2 2 2 2）患者频繁恶心、呃逆和呕吐。）患者频繁恶心、呃逆和呕吐。）患者频繁恶心、呃逆和呕吐。）患者频繁恶心、呃逆和呕吐。（3 3 3 3）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹。）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹。）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹。）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹。（4 4 4 4）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。（5 5 5 5）患者如出现性格改变。）患者如出现性格改变。）患者如出现性格改变。）患者如出现性格改变。（6 6 6 6）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。（7 7 7 7）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑水肿的存在。脑水肿的存在。脑水肿的存在。脑水肿的存在。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点治治 疗疗（1 1 1 1）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低 脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝 性脑病。性脑病。性脑病。性脑病。（2 2 2 2）水和能量供给）水和能量供给）水和能量供给）水和能量供给（3 3 3 3）注意电解质、酸碱平衡：）注意电解质、酸碱平衡：）注意电解质、酸碱平衡：）注意电解质、酸碱平衡：低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于 120mol/L 120mol/L 120mol/L 120mol/L。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性 酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。（4 4 4 4）补充白蛋白和新鲜血浆：）补充白蛋白和新鲜血浆：）补充白蛋白和新鲜血浆：）补充白蛋白和新鲜血浆：治治治治 疗疗疗疗（1 1 1 1）促肝细胞生长素。）促肝细胞生长素。）促肝细胞生长素。）促肝细胞生长素。（2 2 2 2）胰高血糖素一胰岛素（）胰高血糖素一胰岛素（）胰高血糖素一胰岛素（）胰高血糖素一胰岛素（G G G GI I I I）疗法。）疗法。）疗法。）疗法。（3 3 3 3）前列腺素。）前列腺素。）前列腺素。）前列腺素。治治治治 疗疗疗疗（1 1 1 1）门冬氨酸钾镁。）门冬氨酸钾镁。）门冬氨酸钾镁。）门冬氨酸钾镁。（2 2 2 2）苦参注射液。）苦参注射液。）苦参注射液。）苦参注射液。（3 3 3 3）茵栀黄注射液。）茵栀黄注射液。）茵栀黄注射液。）茵栀黄注射液。（4 4 4 4）牛黄制剂。）牛黄制剂。）牛黄制剂。）牛黄制剂。治治治治 疗疗疗疗（1 1 1 1）莨菪碱药物。）莨菪碱药物。）莨菪碱药物。）莨菪碱药物。（2 2 2 2）丹参注射液。）丹参注射液。）丹参注射液。）丹参注射液。治治治治 疗疗疗疗1 1 1 1限制入水量。限制入水量。限制入水量。限制入水量。2 2 2 2渗透性脱水剂。渗透性脱水剂。渗透性脱水剂。渗透性脱水剂。3 3 3 3呋塞米。呋塞米。呋塞米。呋塞米。凝血因子的补充。凝血因子的补充。凝血因子的补充。凝血因子的补充。组胺组胺组胺组胺H2H2H2H2受体阻断剂。受体阻断剂。受体阻断剂。受体阻断剂。Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+ATPATPATPATP酶抑制剂奥美拉唑。酶抑制剂奥美拉唑。酶抑制剂奥美拉唑。酶抑制剂奥美拉唑。维生素维生素维生素维生素K K K K。治治治治 疗疗疗疗6 6其他其他（1 1 1 1）激素（尽量少用）。）激素（尽量少用）。）激素（尽量少用）。）激素（尽量少用）。（2 2 2 2）N N N N一乙酰半胱氨酸（一乙酰半胱氨酸（一乙酰半胱氨酸（一乙酰半胱氨酸（NACNACNACNAC）。）。）。）。（3 3 3 3）人工肝）人工肝）人工肝）人工肝（4 4 4 4）肝移植）肝移植）肝移植）肝移植治治治治 疗疗疗疗无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连续使用地塞米松。一般认为急性重型肝炎继发严重感染，续使用地塞米松。一般认为急性重型肝炎继发严重感染，续使用地塞米松。一般认为急性重型肝炎继发严重感染，续使用地塞米松。一般认为急性重型肝炎继发严重感染，革兰阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代革兰阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代革兰阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代革兰阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强。头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强。头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强。头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强。（一）生化指标（一）生化指标 1.1.1.1.血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 2.2.2.2.血糖总胆红素与直接胆红素血糖总胆红素与直接胆红素血糖总胆红素与直接胆红素血糖总胆红素与直接胆红素 3.3.3.3.血清转氨酶血清转氨酶血清转氨酶血清转氨酶 4.4.4.4.胆碱酯酶（胆碱酯酶（胆碱酯酶（胆碱酯酶（ChEChEChEChE）5.5.5.5.血氨测定血氨测定血氨测定血氨测定 6.6.6.6.甲胎蛋白（甲胎蛋白（甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP AFP AFP AFP）:AFP:AFP:AFP:AFP增高，说明有肝细胞的再生，预后较增高，说明有肝细胞的再生，预后较增高，说明有肝细胞的再生，预后较增高，说明有肝细胞的再生，预后较 好。好。好。好。7.7.7.7.胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇:肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚。肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚。肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚。肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚。8.8.8.8.血糖血糖血糖血糖肝肝 细细 胞胞 功功 能能 的的 监监 测测血清转氨酶血清转氨酶（1 1 1 1）血清丙氨酸氨基转移酶（）血清丙氨酸氨基转移酶（）血清丙氨酸氨基转移酶（）血清丙氨酸氨基转移酶（ALT ALT ALT ALT）：）：）：）：胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象，胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象，胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象，胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象，称之为称之为称之为称之为“胆一酶分离胆一酶分离胆一酶分离胆一酶分离”现象，预后凶险。现象，预后凶险。现象，预后凶险。现象，预后凶险。（2 2 2 2）血清天冬氨酸转移酶（）血清天冬氨酸转移酶（）血清天冬氨酸转移酶（）血清天冬氨酸转移酶（AST AST AST AST）。）。）。）。肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测凝血因子检测：凝血因子检测：凝血因子检测：凝血因子检测：凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT PT）正常值为）正常值为）正常值为）正常值为 12 121414秒，秒，秒，秒，PT PT 1010秒，则预后良好，秒，则预后良好，秒，则预后良好，秒，则预后良好，PT PT 2020秒，预后不良。秒，预后不良。秒，预后不良。秒，预后不良。凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（Pa Pa）正常值为）正常值为）正常值为）正常值为8080100100。肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）:肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外源性凝血途径。源性凝血途径。源性凝血途径。源性凝血途径。肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内源性途径引起血管内凝血。源性途径引起血管内凝血。源性途径引起血管内凝血。源性途径引起血管内凝血。内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子或损害或损害或损害或损害毛细血管内皮。毛细血管内皮。毛细血管内皮。毛细血管内皮。肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子能力减弱。能力减弱。能力减弱。能力减弱。肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（ATAT一皿）和纤溶酶原等抗一皿）和纤溶酶原等抗一皿）和纤溶酶原等抗一皿）和纤溶酶原等抗凝物质合成减少。当血小板凝物质合成减少。当血小板凝物质合成减少。当血小板凝物质合成减少。当血小板 100 109 100 109L L、纤维蛋白降解产物（、纤维蛋白降解产物（、纤维蛋白降解产物（、纤维蛋白降解产物（FDPFDP）0 01g1gL L、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原l l0g0gL L、PTPT明显延长、明显延长、明显延长、明显延长、DD二聚二聚二聚二聚体增高应考虑体增高应考虑体增高应考虑体增高应考虑DICDIC。肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测肝细胞功能的检测中 医 诊 断急急 黄黄辨 证 分 型热毒内陷证热毒内陷证西 医 诊 断急性重症肝炎急性重症肝炎处 理 方 案（一）、（一）、中医以清热解毒，醒神开窍为法，以黄连解毒汤加减。中医以清热解毒，醒神开窍为法，以黄连解毒汤加减。（二）、（二）、西医治疗西医治疗1、基础治疗、基础治疗（1）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝性脑病。（2）水和能量供给。（3）注意电解质、酸碱平衡：低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于120mol/L。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。（4）补充白蛋白和新鲜血浆：2、保护肝细胞、保护肝细胞（1）促肝细胞生长素。（2）胰高血糖素一胰岛素（GI）疗法。（3）前列腺素。3、控制黄疸上升、控制黄疸上升（1）门冬氨酸钾镁。（2）苦参注射液。（3）茵栀黄注射液。（4）牛黄制剂。4、改善微循环。、改善微循环。（1）莨菪碱药物。（2）丹参注射液。处 理 方 案小结（总结）与复习小结（总结）与复习 1、急黄是指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。2、急黄病机核心是疫毒蕴结，湿蒸热郁，胆液不循常道外溢而发黄。3、诊断思路 是否急黄？诊断要点、四诊资料 注意鉴别诊断阴黄和阳黄。病邪的程度？邪在气分？邪在营分？有无并发症。4、论治治则：急则治其标；治疗大法：清热凉血，利胆退黄急救处理 辨证分型 邪在气分 清热利湿，解毒通便 茵陈蒿汤加减邪在营分 清营凉血 犀角散加减邪毒内陷 清热解毒，醒神开窍 黄连解毒汤加 减。5、补充急性重症肝炎定义：突然大量肝细胞坏死或严重的肝功能损害分类：1急性重型肝炎2亚急性重型肝炎3缓起性重型肝炎诊断：临床表现，实验室检查，必要时行肝脏穿刺。治疗：分型求治复习思考题 1、急黄的概念2、急黄的病象3、急黄的病位、病性4、急黄的病因病机5、急黄的鉴别诊断