急性上消化道出血新病例

病病 例例 简简 介介1 黄某，女，黄某，女，黄某，女，黄某，女，26262626岁。岁。岁。岁。主述主述主述主述:反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛5 5 5 5年，加重伴黑便年，加重伴黑便年，加重伴黑便年，加重伴黑便2 2 2 2天。天。天。天。现病史现病史现病史现病史:5:5:5:5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便物，继而排黑便物，继而排黑便物，继而排黑便2 2 2 2次，质烂，量约次，质烂，量约次，质烂，量约次，质烂，量约500ml500ml500ml500ml。2 入院症见：入院症见：入院症见：入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今日又排黑便今日又排黑便今日又排黑便今日又排黑便1 1 1 1次，量约次，量约次，量约次，量约200mL200mL200mL200mL。舌燥苔黄，脉弦数。舌燥苔黄，脉弦数。舌燥苔黄，脉弦数。舌燥苔黄，脉弦数。查体：查体：查体：查体：T 36.8 P 90T 36.8 P 90T 36.8 P 90T 36.8 P 90次次次次/分分分分 R 20R 20R 20R 20次次次次/分分分分 BP 100/60mmHg BP 100/60mmHg BP 100/60mmHg BP 100/60mmHg 贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约12121212次次次次/分。分。分。分。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：血常规血常规血常规血常规:HGB:HGB:HGB:HGB：80g/L80g/L80g/L80g/L；大便潜血：（；大便潜血：（；大便潜血：（；大便潜血：（+）；）；）；）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（胃镜提示：十二指肠球部溃疡（胃镜提示：十二指肠球部溃疡（胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A A A A期）。期）。期）。期）。3病例简介病例简介 问题问题（1 1）该病例的中医诊断是什么？）该病例的中医诊断是什么？（2 2）该病例的西医诊断是什么？）该病例的西医诊断是什么？（3 3）面对这样的患者你会如何处理呢？）面对这样的患者你会如何处理呢？4受之于鱼受之于鱼受之于鱼受之于鱼,不如授之于渔不如授之于渔不如授之于渔不如授之于渔目的要求目的要求5急性上消化道出血急性上消化道出血6上消化道出血的概念上消化道出血的概念 屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。血。血。血。7急性上消化道大出血：急性上消化道大出血：在在上消化上消化道出血道出血概念基础上短期内失血量概念基础上短期内失血量1000ml1000ml或为循环血量的或为循环血量的2020。8上消化道出血示意图9急性上消化道出血急性上消化道出血10急性上消化道出血的病因急性上消化道出血的病因11急性上消化道出血的中医病机急性上消化道出血的中医病机-112急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-213急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-314急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-415急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-516急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-617急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-718急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-819急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-920急性上消化道出血的急性上消化道出血的西医病理机制西医病理机制1.溃疡基底血管被侵蚀溃疡基底血管被侵蚀2.静脉曲张破裂静脉曲张破裂3.粘膜损伤糜烂粘膜损伤糜烂4.癌组织坏死侵蚀血管癌组织坏死侵蚀血管5.粘膜及其下层撕裂粘膜及其下层撕裂6.出凝血功能障碍出凝血功能障碍21急性上消化道出血的临床表现急性上消化道出血的临床表现22实验室和其他检查实验室和其他检查23辅助检查胃镜辅助检查胃镜174岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。24辅助检查胃镜辅助检查胃镜270岁女性，以呕血入院：岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近端病（左）倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。灶有持续性血流，非脉冲样。（右）病灶处以冰水反复冲洗，（右）病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。突出的血管，未见溃疡。25辅辅助助检检查查肠肠镜镜 结肠镜：于结肠肝曲区见结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为个块状浓聚灶，大小为3.0 x2.8x4.2cm。结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。临床诊断：结肠腺癌。临床诊断：结肠腺癌。26X线钡餐检查线钡餐检查27 胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口胃体小弯龛影，口胃体小弯龛影，口胃体小弯龛影，口部光整，并出现项部光整，并出现项部光整，并出现项部光整，并出现项圈征。圈征。圈征。圈征。X线钡餐检查线钡餐检查28 胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影钡餐造影正面观示龛影钡餐造影正面观示龛影钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均周围粘膜纹呈广泛均周围粘膜纹呈广泛均周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛匀地纠集，且愈近龛匀地纠集，且愈近龛匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。X线钡餐检查线钡餐检查29急性上消化道出血的诊断急性上消化道出血的诊断呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭潜血试验阳性潜血试验阳性血红蛋白浓度、红细胞计数血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞比积红细胞比积30诊断思路诊断思路31出血量的判断32临床指标临床指标133临床指标临床指标234血液指标血液指标35休克指数休克指数36出血部位出血部位37出血性状出血性状138出血性状出血性状239出血病因的确定出血病因的确定40继续出血的指征继续出血的指征141继续出血的指征继续出血的指征242再出血可能的征兆再出血可能的征兆43鉴别诊断鉴别诊断44呕血与咯血的鉴别诊断呕血与咯血的鉴别诊断45与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别46危险性预测危险性预测高龄高龄60岁岁伴严重疾病（如心、肝、肾功能不全等）伴严重疾病（如心、肝、肾功能不全等）本次出血量大或反复出血本次出血量大或反复出血特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血47诊断思路总结诊断思路总结48诊断步骤诊断步骤49急救治疗急救治疗50 治疗思路治疗思路51西医急救治疗西医急救治疗一般急救措施一般急救措施积极补充血容量积极补充血容量止血措施止血措施52补充血容量补充血容量53止血措施止血措施54手术治疗指征手术治疗指征55中医急救治疗中医急救治疗56常用中药常用中药57常用中药常用中药58常用中药常用中药59常用中成药常用中成药60针灸止血针灸止血61防治变证防治变证厥脱厥脱626364古今相关理论古今相关理论65病例分析病例分析黄某，女，黄某，女，黄某，女，黄某，女，2626岁。岁。岁。岁。主述主述主述主述:反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛5 5年，加重伴黑便年，加重伴黑便年，加重伴黑便年，加重伴黑便2 2天。天。天。天。现病史现病史现病史现病史:患者平素工作紧张，饮食不规律，于患者平素工作紧张，饮食不规律，于患者平素工作紧张，饮食不规律，于患者平素工作紧张，饮食不规律，于5 5年前冬季开年前冬季开年前冬季开年前冬季开始出现胃始出现胃始出现胃始出现胃 脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在附近医院行胃镜附近医院行胃镜附近医院行胃镜附近医院行胃镜 检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药物治疗，病情基本稳物治疗，病情基本稳物治疗，病情基本稳物治疗，病情基本稳 定。昨日患者因感冒服解热镇痛定。昨日患者因感冒服解热镇痛定。昨日患者因感冒服解热镇痛定。昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时药后出现胃脘部胀痛，上厕所时药后出现胃脘部胀痛，上厕所时药后出现胃脘部胀痛，上厕所时 感头昏，呕吐胃内容感头昏，呕吐胃内容感头昏，呕吐胃内容感头昏，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便物，无咖啡色物，继而排黑便物，无咖啡色物，继而排黑便物，无咖啡色物，继而排黑便2 2次，量次，量次，量次，量 约约约约500ml500ml，质烂，质烂，质烂，质烂，头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血 (+(+），收），收），收），收入留观区。入留观区。入留观区。入留观区。66病例分析病例分析入院症入院症入院症入院症:神清疲乏，面色苍白，头晕，腹神清疲乏，面色苍白，头晕，腹神清疲乏，面色苍白，头晕，腹神清疲乏，面色苍白，头晕，腹 胀，眠可，纳少，小胀，眠可，纳少，小胀，眠可，纳少，小胀，眠可，纳少，小便调，便调，便调，便调，今日又排黑便一次，量约今日又排黑便一次，量约今日又排黑便一次，量约今日又排黑便一次，量约200ml200ml，无肝胁痛，无黄，无肝胁痛，无黄，无肝胁痛，无黄，无肝胁痛，无黄疸，无发热。舌燥苔黄，疸，无发热。舌燥苔黄，疸，无发热。舌燥苔黄，疸，无发热。舌燥苔黄，脉弦数。脉弦数。脉弦数。脉弦数。体查：体查：体查：体查：T T：36.836.8 P:90 P:90次次次次/分分分分 R R：2020次次次次/分分分分 BPBP：100/60mmHg 100/60mmHg 一般情况：神清一般情况：神清一般情况：神清一般情况：神清,贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点，贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点，贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点，贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。浅表淋巴结未及肿大。浅表淋巴结未及肿大。浅表淋巴结未及肿大。肺肺肺肺 部：双肺呼吸音清部：双肺呼吸音清部：双肺呼吸音清部：双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。双肺未闻及干湿罗音。双肺未闻及干湿罗音。双肺未闻及干湿罗音。67病例特点病例特点病例特点病例特点1 1、年青女性，初次发病，、年青女性，初次发病，、年青女性，初次发病，、年青女性，初次发病，十二指肠球部溃疡病。十二指肠球部溃疡病。十二指肠球部溃疡病。十二指肠球部溃疡病。曾服解热镇痛药。曾服解热镇痛药。曾服解热镇痛药。曾服解热镇痛药。2 2、排黑便、排黑便、排黑便、排黑便3 3次，面白，次，面白，次，面白，次，面白，头晕，乏力，腹胀，头晕，乏力，腹胀，头晕，乏力，腹胀，头晕，乏力，腹胀，舌燥苔黄，舌燥苔黄，舌燥苔黄，舌燥苔黄，脉弦数脉弦数脉弦数脉弦数3 3、大便潜血：（、大便潜血：（、大便潜血：（、大便潜血：（+）病例分析病例分析心心心心 脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率9090次次次次/分，分，分，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。律齐，各瓣膜区未闻及杂音。律齐，各瓣膜区未闻及杂音。律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹腹腹腹 部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音未及，肠鸣音未及，肠鸣音未及，肠鸣音 稍活跃，约稍活跃，约稍活跃，约稍活跃，约8 8次次次次/分，双肾无叩击痛。分，双肾无叩击痛。分，双肾无叩击痛。分，双肾无叩击痛。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。理化检查：理化检查：理化检查：理化检查：血常规血常规血常规血常规:HGB 80g/L :HGB 80g/L 大便潜血：（大便潜血：（大便潜血：（大便潜血：（+）68病例分析病例分析中医诊断中医诊断中医诊断中医诊断:1.1.血证（实证）血证（实证）血证（实证）血证（实证）2.2.胃痛（脾虚胃热）胃痛（脾虚胃热）胃痛（脾虚胃热）胃痛（脾虚胃热）西医诊断西医诊断西医诊断西医诊断:1.1.急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血 2.2.十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 3.3.继发性贫血（中度）继发性贫血（中度）继发性贫血（中度）继发性贫血（中度）69