快而不乱-恶性心律失常的急诊判定与救治

“恶性恶性”心律失常心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”，是因其造成血流动力学的不稳，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命定而危及生命;要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血时；心肌缺血时；大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器功大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因；能衰竭，医源性诱因；主要是快速性室性心律失常主要是快速性室性心律失常;频率在频率在230 bpm230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和和心室颤动的趋势。心室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥室扑或室颤室扑或室颤预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常急诊心律失常处理的原则急诊心律失常处理的原则要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？基础传导功能状态？既往转复情况？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病和诱发因素的处理基础疾病和诱发因素的处理循征医学的证据循征医学的证据相应指南的建议相应指南的建议与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常的急诊判定恶性心律失常的急诊判定基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊作为急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性性具有急诊特色的程序具有急诊特色的程序突出效率突出效率 并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调快而是强调快急诊判定与救治，要突出一个急诊判定与救治，要突出一个“急急”字字，判定与救治紧密结合，判定与救治紧密结合关键的环节关键的环节一切根据血流动力学状态行事一切根据血流动力学状态行事 急诊处理心律失常一个重要原则急诊处理心律失常一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律措施上多考虑效果措施上多考虑效果无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多措施上多考虑安全性措施上多考虑安全性宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速多形性室速多形性室速室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 诊断步骤诊断步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑不稳定者室速的可能性大，应考虑及早同步直流电复律及早同步直流电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传、室上性心动过速伴室上性心动过速伴差传、室上性心动过速伴束支或室内传导阻滞束支或室内传导阻滞 旁路参与的心动过速（旁路参与的心动过速（房室旁道前传房室旁道前传）第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）2005CPR2005CPR指南指南9宽宽QRSQRS心动过速的主要类型心动过速的主要类型宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断室房分离室房分离QRSQRS波群负向一致性波群负向一致性电轴极度右偏电轴极度右偏宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断Wellens流程（1978年）Kindwall流程（1988年）Brugada流程（1991年）Vereckei流程（2007年）aVR单导联流程（2008年）宽宽QRS心动过速鉴别流程心动过速鉴别流程1秒鉴别宽秒鉴别宽QRS 波心动过速波心动过速-AVR单导联流程法介绍单导联流程法介绍14aVR 导联的特点与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化主体向量的变化15aVR aVR 导联的特点导联的特点记录的图形稳定记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低的转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大图的图形受到的影响更大aVR aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠图形稳定而可靠16aVR 导联的特点aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波图形波图形aVRaVR单导联流程的单导联流程的4 4 步诊断步诊断 18新流程的新理念室速在aVR 导联的两种类型起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。19第一步：QRS 波起始为R 波20第一步：第一步：QRS QRS 波起始为波起始为R R 波波机制与意义：机制与意义：正常时，正常时，aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波多以波多以Q Q 波起始，形成波起始，形成QSQS、Qr Qr 型，少数情况出现起始型，少数情况出现起始r r波时也不会形成初始波时也不会形成初始R R 波波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR aVR 导联导联不可能出现起始不可能出现起始R R波，借此可鉴别室上速和室速波，借此可鉴别室上速和室速当当QRS QRS 波初始为波初始为R R 波时，提示其初始除极向量指向波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成右上方，因面对探查电极而形成R R 波波21第一步：第一步：QRS QRS 波起始为波起始为R R 波波临床评价：临床评价：敏感性为敏感性为38.9%38.9%特异性为特异性为98.2%98.2%正确诊断率为正确诊断率为98.6%98.6%22第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms23第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms24第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms机制与意义机制与意义aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r r 波而形波而形成成rS rS 型型QRSQRS波。波。室上速合并束支阻滞时，尽管室上速合并束支阻滞时，尽管QRS QRS 波时限已增宽，但起波时限已增宽，但起始除极向量始除极向量r r 波的时限波的时限40ms40ms 40ms 时，说明该心室的起时，说明该心室的起始除极缓慢始除极缓慢25第二步：第二步：QRS QRS 波起始波起始r r 波或波或q q 波时限波时限40ms40ms临床评价临床评价敏感性为敏感性为28.8%28.8%特异性为特异性为91.8%91.8%正确诊断率为正确诊断率为87.8%87.8%26第三步：QS 波起始部位有顿挫27第三步：QS 波起始部位有顿挫28第三步：QS 波起始部位有顿挫机制与意义机制与意义室速时室速时aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波可表现为波可表现为QS QS 型，这种室速常起源于右室，型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在室除极的基本模式为先快后慢，在QRS QRS 波上也能表现出起始除极波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS QRS 波上表现为起波上表现为起始部分存在着顿挫，说明始部分存在着顿挫，说明QRS QRS 波的除极速率起始缓慢波的除极速率起始缓慢29第三步：QS 波起始部位有顿挫临床评价临床评价敏感性敏感性19.9%特异性特异性95%准确诊断率为准确诊断率为86.5%30第四步：Vi/Vt 值131第四步：Vi/Vt 值1机制与意义此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值132第四步：Vi/Vt 值1临床评价准确率为89.3%敏感性为90.7%特异性为95%33aVR 新流程的评价aVR 单导联诊断新流程的优势诊断正确率高诊断准确率高于Brugada 流程更适合急诊应用aVR导联的常见图形导联的常见图形35aVR 单导联诊断新流程尚存的问题流程的盲区流程的盲区宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区36aVR aVR 单导联诊断新流程尚存的问题单导联诊断新流程尚存的问题Vi/Vt Vi/Vt 值的局限性值的局限性前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速37aVR aVR 单导联诊断新流程尚存的问题单导联诊断新流程尚存的问题误诊分析误诊分析一项一项482 482 例的研究中，新流程误诊例的研究中，新流程误诊40 40 例，误诊率例，误诊率8.3%8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%70%，将室上速误为室速者仅，将室上速误为室速者仅30%30%有待进一步验证有待进一步验证体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检需结合病史、体检在电生理检查时，有在电生理检查时，有8080宽宽QRSQRS心动过速为心动过速为VTVT诊断不清时按照室性心动过速处理诊断不清时按照室性心动过速处理宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因2010CPR2010CPR指南指南多形性室速多形性室速（PMVTPMVT）一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别血流动力学稳定者应鉴别有无有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 室速图形不是诊断扭转性室速的根据室速图形不是诊断扭转性室速的根据 扭转性室速是一种特殊的扭转性室速是一种特殊的PMVTPMVT二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QT延长）延长）伴伴QT延长多形性室速延长多形性室速=尖端扭转室速尖端扭转室速多形性室速的特点多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有没有QTQT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速多形性室速I I 类：类：持续的多形性持续的多形性VT VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律直流电复律（证据证据级别：级别：B B）复发的多形性复发的多形性VTVT，静脉应用，静脉应用受体阻滞剂受体阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B B）复发的多形性复发的多形性VTVT，在除外先天性或获得性，在除外先天性或获得性LQTS LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮胺碘酮有效（证据级别：有效（证据级别：C C）多形性多形性VTVT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊 冠脉造影及血运重建（证据级冠脉造影及血运重建（证据级别：别：C C）IIbIIb类：类：多形性多形性VTVT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因利多卡因（证据级证据级别：别：C C）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDTdp间歇依赖现象QTQT间期，异常间期，异常u u波随前一次波随前一次RRRR间期不等出现规律的变化，间期不等出现规律的变化，即所谓短即所谓短长长短周期变化短周期变化长间歇后长间歇后QTQT更长，更长，T T，u u波异常更明显波异常更明显间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或TdpTdp的可能越大的可能越大反复长间歇后可出现：反复长间歇后可出现：室早室早短阵室速短阵室速持续扭转室速发作持续扭转室速发作产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致停搏，甚至窦性心律不齐所致细小的细小的RRRR变化可引起很明显的变化可引起很明显的T T，u u异常异常Tdp间歇依赖现象QT延长的原因先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制尖端扭转性室速尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：）对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.55.0mmol/L（证据级别:B）对于LQTS发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）尖端扭转性室速尖端扭转性室速 室颤/无脉搏室速处理程序 2010 AHA CPRECC指南室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速2010CPR2010CPR指南指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）胺碘酮胺碘酮胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用口服使用负荷量后，III类作用为主抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1）胺碘酮的电生理作用胺碘酮的电生理作用胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天胺碘酮静脉:负荷量+维持量静脉注射单纯静滴不能短时间内发挥作用单纯负荷不维持，药理作用不能维持 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用静脉负荷+静脉滴注维持：只适用于短期使用的情况静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg静脉加口服：适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷用药早期室速复发往往因为药物剂量蓄积不足因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的60%，应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定 VT推注剂量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持 循环未恢复不需维持常需维持-2008-2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南静脉胺碘酮的副作用静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生心动过缓静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害胺碘酮与胺碘酮与QTQT延长延长长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长,所以没有引起折返性心律失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流警惕低钾及心动过缓！警惕低钾及心动过缓！抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服 也可以静脉使用-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用原发疾病和诱因的处理是根本血流动力学状态是决定处理的重要因素积极使用电复律正确应用抗心律失常药具体患者具体分析，因人而异63