尿液检查分析

“肾肾”入理解入理解 从尿开始从尿开始-尿液尿液检查分析分析 肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括肾脏的解剖结构与生理概括尿液的形成过程尿液的形成过程尿液的形成过程：（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的重吸收作用（3）肾小管的分泌作用尿液的形成过程尿液的形成过程尿液的形成过程尿液的形成过程尿液分析的目的尿液分析的目的l肾脏疾病的早期诊断 肾脏疾病是一种严重危害人体健康的疾病，易反复发作，迁延难愈。糖尿病肾病发病率已占糖尿病患者的近.l约的尿毒症患者是由糖尿病肾病发展而来l因显性肾损害和肾功能衰竭而危及生命的糖尿病患者接近。尿液分析的目的尿液分析的目的泌尿系感染的诊断和治疗监测泌尿系感染的诊断和治疗监测l尿感是一种很常见的疾病。l据欧洲透析和移植中心的材料统计l在慢性肾功能衰竭患者中，由慢性肾盂肾炎引起者占20l妇女在一生的某一时期内曾患过尿感者约为1020l成年妇女1年内发生有症状的尿感者约6，以生育年龄的已婚妇女为最多见l在学龄儿童期，由于女性在尿路解剖和生理上有其特点，女性尿感的发生率为2，结婚后尿感的发病率增加可达5，以后随着年龄的增长，尿感的发病率亦逐渐增加，到70岁时可达10l可见尿感的确是一种常见病，多发病，应当引起人们的关注，积极预防尿路感染。尿液分析的目的尿液分析的目的l其他系疾病的诊断：其他系疾病的诊断：尿液来自血液，其成分又与机体代谢密切相关。一些内分泌及代谢性疾病，循环系疾病，肝胆疾病，血液及造血系疾病等都可通过尿液分析作辅助诊断。安全用药的监测：安全用药的监测：l可引起肾损害的药物（庆大、卡那、磺胺等）。中毒及职业病的辅助诊断：中毒及职业病的辅助诊断：l重金属（铅、镉、铋、汞等）中毒均可引起肾损害。此时尿中该类重金属排出量增高并出现有关的异常成分。尿液标本的采集尿液标本的采集一般情况尿液标本的采集一般情况尿液标本的采集晨尿最好晨尿最好中段尿中段尿清洁尿清洁尿避开月经期避开月经期 尿液标本的采集尿液标本的采集特殊情况下尿液标本的采集特殊情况下尿液标本的采集 门急诊检查门急诊检查 随机尿随机尿 空腹和餐后尿空腹和餐后尿 检测尿糖检测尿糖 细菌培养细菌培养 导尿导尿 检测蛋白或肌酐检测蛋白或肌酐 2424小时尿小时尿 尿液标本的保存尿液标本的保存 尿液标本应及时送检，应在尿液标本应及时送检，应在2 2小时内检测，时间太长会影响小时内检测，时间太长会影响结果，留取结果，留取1212、2424小时尿应加小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。入适量的防腐剂或进行冷藏。l24hr尿：早晨排空膀胱尿：早晨排空膀胱 并记时，以并记时，以后尿液全部留下至次日同一时间，后尿液全部留下至次日同一时间，最后一次排空膀胱留下尿液，准确最后一次排空膀胱留下尿液，准确收集所有尿液并记录尿量，混匀后收集所有尿液并记录尿量，混匀后取取50ml送检，留尿后适当加入防腐送检，留尿后适当加入防腐剂。剂。尿液标本的保存尿液标本的保存l（一）防腐剂保存（一）防腐剂保存 37-40%甲醛溶液（甲醛溶液（0.5ml/100ml尿）：用于固定细尿）：用于固定细胞管型、抑制微生物，但影响蛋白测定。胞管型、抑制微生物，但影响蛋白测定。甲苯（甲苯（0.5-1ml/100ml尿）：适宜化学成分的检测，尿）：适宜化学成分的检测，防止微生物生长防止微生物生长 盐酸（盐酸（10ml/24hr尿）：用于尿尿）：用于尿17-羟皮质类固醇、羟皮质类固醇、尿尿17-酮皮质类固醇、儿茶酚胺等检测酮皮质类固醇、儿茶酚胺等检测 醋酸醋酸（10ml/24hr尿）：适用于醛固酮、尿）：适用于醛固酮、5羟色羟色胺测定。胺测定。（二）冷藏保存（二）冷藏保存 最好4度保存，一般不宜加防腐剂。尿液分析的范围尿液分析的范围l尿液分析包括：尿液分析包括：l理学分析（量、颜色、透明度、PH、SG等）l化学成分分析（蛋白、糖、酮体、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原等）l尿沉渣定量分析(红细胞、白细胞、管型、细菌、结晶等)尿液尿液理学分析理学分析-尿量尿量1 1、尿量、尿量 正常正常 1000ml-2000ml/241000ml-2000ml/24小时小时 少尿少尿 400ml/24400ml/24小时小时 无尿无尿 100ml/24100ml/24小时小时 多尿多尿 2500ml/242500ml/24小时小时2500ml 400ml150mg/24h:150mg/24h肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障 尿蛋白检测方法：尿蛋白检测方法：磺基水杨酸法：磺基水杨酸法：原理是蛋白质处于pH略低于其等电点的溶液中蛋白带有正电荷，与磺硫酸的负电荷结合形成不溶性蛋白盐沉淀，这是一种比浊试验根据浊度以加号表示。比较灵敏，蛋白50mg/L即可呈现阳性。试纸条法试纸条法 原理是蛋白氨基酸与试纸中指示剂四溴酚兰或四溴苯酚肽酯的羟基置换，使指示剂由黄变为黄绿色或黄蓝色，颜色愈深表明蛋白质愈多，可以初估蛋白量。加热醋酸法：加热醋酸法：原理是加热使蛋白质变性凝固，加酸使尿液酸化利于蛋白沉淀并使析出的碱性盐类溶解，以浊度加号判断结果。由于尿蛋白定性试验影响因素多，应连续监测三次，均有问题进一步做定量检查。定性试验定性试验 试纸条法仪器检测的尿常规中，检测的蛋白尿仅试纸条法仪器检测的尿常规中，检测的蛋白尿仅对白蛋白敏感，对其他蛋白成分不敏感，特别是免疫对白蛋白敏感，对其他蛋白成分不敏感，特别是免疫球蛋白和轻链，若试纸条阴性或弱阳性，球蛋白和轻链，若试纸条阴性或弱阳性，2424小时尿蛋小时尿蛋白也可能显示大量蛋白尿，表明存在非白蛋白成分的白也可能显示大量蛋白尿，表明存在非白蛋白成分的蛋白尿。蛋白尿。碱性尿（碱性尿（ph8.0ph8.0）可呈假阳性反应。）可呈假阳性反应。反应模块反应模块尿蛋白检测方法：尿蛋白检测方法：双缩尿比色法：双缩尿比色法：原理是以钨酸沉淀尿中蛋白质，用双缩尿法进行定量测定。定量试验：定量试验：丽春红丽春红S法法：原理是尿标本中加入三氯醋酸和丽春红染料，形成蛋白染料复合物，离心沉淀，再加碱溶解沉淀物，然后比色测定，计算蛋白含量。尿蛋白定性及定量试验有一定关系，但定量反映尿蛋白定性及定量试验有一定关系，但定量反映24hr尿蛋白尿蛋白排泌量比定性更客观。排泌量比定性更客观。参考值：参考值：尿定性试验阴性尿定性试验阴性 定量试验定量试验0-80mg/24h定量试验：定量试验：白蛋白与肌酐比值（白蛋白与肌酐比值（ACR）l24小时尿蛋白定量会受尿液收集准确与否、被检对象活动状态等诸多因素影响，因此近年来检测晨起第一次尿或随意一次尿液中白蛋白与肌酐比值（ACR）替代24小时尿蛋白定量.ACR比值3.0g/g或3.5g/g 及3.0g/24小时或3.5 g/24小时及0.2g/24小时。定量试验：定量试验：微量白蛋白微量白蛋白(用于定性阴性）用于定性阴性）放射免疫分析法：放射免疫分析法：这是一种双抗体检测技术，即应这是一种双抗体检测技术，即应用已知放射标记的白蛋白置换尿中白蛋白，通过抗用已知放射标记的白蛋白置换尿中白蛋白，通过抗体免疫吸附将游离的白蛋白与抗体结合的白蛋白分体免疫吸附将游离的白蛋白与抗体结合的白蛋白分开，尿标本中白蛋白浓度与放射活性成反比。开，尿标本中白蛋白浓度与放射活性成反比。免疫浊度法：免疫浊度法：根据尿标本中白蛋白与特异性抗体结根据尿标本中白蛋白与特异性抗体结合引起尿液混浊，经分光光度计检测其浊度，以吸合引起尿液混浊，经分光光度计检测其浊度，以吸光度测算白蛋白浓度。光度测算白蛋白浓度。定量试验：定量试验：微量白蛋白微量白蛋白 微量白蛋白尿是指用以上任何一种特殊方法检测尿白蛋白排泄率达20200ug/min或尿白蛋白量30300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比值2.525mg/mmol（男）和3.535mg/mmol（女）。是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标。特殊蛋白测定特殊蛋白测定2-微球蛋白：低分子量蛋白，临床定期检测监护重金属接触者的肾损伤低分子量蛋白视黄醇结合蛋白：正常尿液中含量极低，上升提示肾小管重吸收功能障碍，可作为近端肾小管损伤的标记物1微球蛋白：小分子蛋白，尿中比较稳定，作为肾小管性蛋白尿的标志，广泛用于评估近段肾小管损伤，其排泄率随肾小管上皮细胞恢复而下降。特殊蛋白测定特殊蛋白测定中分子量蛋白高分子量蛋白转铁蛋白：直径大小与白蛋白相似，所带负电荷较白蛋白少，肾小球滤过膜电荷屏障损伤时更易漏出。免疫球蛋白（Ig）G和M:原发性肾小球疾病表现为肾病综合征时，检测尿IgM和IgG较测蛋白总量对预测其临床缓解、肾功能和肾组织损伤程度更有意义，可作为判断预后的指标。2-巨球蛋白：正常情况下不能通过肾小球滤过膜，检测尿液中2-巨球蛋白有助于肾小球损伤程度的了解。特殊蛋白测定特殊蛋白测定N-乙酰乙酰-D氨氨基葡萄糖酐酶（基葡萄糖酐酶（NAG）:正常尿中含量极微，正常尿中含量极微，是肾小管损伤的标志物，上升见于接触药物或毒物致是肾小管损伤的标志物，上升见于接触药物或毒物致肾毒性损伤和各种肾小球疾病，尿肾毒性损伤和各种肾小球疾病，尿NAG增加主要由于增加主要由于近段肾小管摄取大量蛋白，导致溶酶体活化损伤，也近段肾小管摄取大量蛋白，导致溶酶体活化损伤，也间接反映肾小球损伤。间接反映肾小球损伤。本-周蛋白：又称凝溶蛋白，在pH条件下加热至40-60时凝集沉淀，温度升至100沉淀溶解，再又重现沉淀。最好的检测方法是免疫电泳。本-周蛋白由异常增生的浆细胞产生和分泌，是免疫球蛋白的轻链单体或二聚体，由肾小球滤过，近端小管重吸收，仅极少量从尿中排出，大量排出见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白白血病、肾淀粉样变性、淋巴瘤。蛋白尿的分类-根据尿蛋白中是否存在大分子蛋白选择性蛋白尿选择性蛋白尿：测定尿中测定尿中IgG和转铁蛋白，和转铁蛋白，IgG/转铁蛋白转铁蛋白0.2称为称为非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿。说明肾小管有严重的损伤，尿中有大分子（免疫球蛋白、说明肾小管有严重的损伤，尿中有大分子（免疫球蛋白、补体）、中分子（清蛋白）及小分子物质（补体）、中分子（清蛋白）及小分子物质（2-M）。）。定量定量4+1+常见：主要是原发性肾小球疾病、也可见继发性肾小球疾病常见：主要是原发性肾小球疾病、也可见继发性肾小球疾病选择性和非选择性不能作为肾小球疾病的病因诊断。选择性和非选择性不能作为肾小球疾病的病因诊断。蛋白尿的分类蛋白尿的分类-根据尿蛋白的量根据尿蛋白的量 轻度蛋白尿：尿蛋白含量0.5g/24h,可见肾小管病变及肾小球病变非活动及泌尿感染发热性疾病等 中度蛋白尿：尿蛋白含量0.5-3.5g/24h，除急、慢性肾小球肾炎外，还见于高压肾动脉硬化，间质性肾炎。重度蛋白尿：尿蛋白含量3.5g/24h，见于肾病综合征。蛋白尿的分类蛋白尿的分类-根据尿蛋白的形成机制根据尿蛋白的形成机制蛋白尿的分类蛋白尿的分类-根据尿蛋白的形成机制根据尿蛋白的形成机制2）病理性蛋白尿（）病理性蛋白尿（pathological proteinuria）：）：各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿，多数为肾小球各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿，多数为肾小球疾病，次之肾小管间质或全身疾病。疾病，次之肾小管间质或全身疾病。蛋白尿的分类蛋白尿的分类-根据尿蛋白的形成机制根据尿蛋白的形成机制尿液化学成分分析尿液化学成分分析-尿糖尿糖2 2、尿糖、尿糖尿液中葡萄糖的尿液中葡萄糖的含量取决于：含量取决于：血糖浓度血糖浓度肾糖阈肾糖阈正常：正常：定性（）定性（）尿液化学成分分析尿液化学成分分析-尿糖尿糖 尿糖（）尿糖（）l血糖升高：血糖升高：摄入大量糖、内分泌疾病、摄入大量糖、内分泌疾病、应激状态应激状态l肾糖阈降低：肾糖阈降低：肾小管疾病肾小管疾病l假性糖尿：假性糖尿：还原物质还原物质 （阿司匹林（阿司匹林 VitCVitC）脂肪酸脂肪酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰乙酰辅酶乙酰乙酰辅酶A A甲戊二醛甲戊二醛COACOA乙酰乙酸乙酰乙酸丙酮丙酮羟丁酸羟丁酸尿液化学成分分析尿液化学成分分析-酮体酮体3 3、酮体：、酮体：乙酰乙酸乙酰乙酸-羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮脂肪燃烧脂肪燃烧正常：正常：定性（定性（）尿液化学成分分析尿液化学成分分析-酮体酮体 酮体（）酮体（）根本原因：血酮增加根本原因：血酮增加糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒妊娠剧烈呕吐妊娠剧烈呕吐厌食症厌食症尿液化学成分分析尿液化学成分分析-亚硝酸盐亚硝酸盐 NITl原理：原理：尿路感染时,一些肠杆菌科的细菌（大肠杆菌属，变形杆菌属）可将尿液中硝酸盐还原为亚硝酸盐。因此，临床上把NIT测定作为尿路感染的快速过筛试验。l影响因素和临床意义：影响因素和临床意义：l饮食中的硝酸盐含量过低（少吃蔬菜，水果）；l尿液在膀胱中停留时间过短；l尿量过多；l感染细菌缺乏硝酸盐还原酶如葡萄球菌；l尿中vitc等还原物质浓度太高；l假阳性，由于标本放置时间过久未加防腐剂。尿液化学成分分析尿液化学成分分析-胆红素胆红素 BIL原理：原理：直接胆红素在强酸性介质中与二氯苯胺重氮盐起偶联反应呈紫红色。临床意义：临床意义：l阻塞性和肝细胞性黄疸，血中结合胆红素（酯型）升高呈阳性；l溶血性黄疸，血中游离胆红素（非酯型）升高，与蛋白质结合不能通过肾呈阴性。故用于黄疸的诊断和鉴别诊断。l严重溶血性黄疸时，红细胞大量破坏的同时损坏肝细胞，酯型胆红素升高可呈阳性。尿液化学成分分析尿液化学成分分析-尿胆原尿胆原 UBGl尿胆原尿胆原 urobilinogen 是胆红素在肠道被细菌还原所产生，体内产生尿胆原的数量，反应了人体排泄胆汁到肠腔的功能。l原理：原理：尿胆原与膜块中的对二氨基苯甲醛反应生成红色化合物。l临床意义：临床意义：-病毒性肝炎时，可引起脾亢红细胞溶血，肠内过多尿胆原吸收后不能充分处理，致尿胆原阳性。-完全梗阻性黄疸时，无胆汁进入肠道，肠内无尿胆原和胆红素，故尿胆原降低或消失。-肝细胞性黄疸时，肝细胞功能障碍，故摄取并重新向肠道排泄尿胆原的能力减弱，因而有较多的尿胆原通过肝脏而随尿排出，尿中尿胆原为阳性。尿沉渣定量分析尿沉渣定量分析显微镜检查显微镜检查准备工作：准备工作：u新鲜尿液新鲜尿液10ml10mlu离心沉淀离心沉淀u沉渣沉渣1 1滴于载玻片滴于载玻片u低倍镜低倍镜u高倍镜高倍镜u计数计数1010个视野个视野 尿沉渣定量分析尿沉渣定量分析-细胞细胞 尿尿沉沉渣渣镜镜检检红红细细胞胞3个个HP，称称为为镜镜下下血血尿尿。多多形形性性红红细胞细胞80 时，称肾小球源性血尿。时，称肾小球源性血尿。常常见见于于：急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、急急进进性性肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎、狼狼疮疮性性肾肾炎等。炎等。多形性红细胞多形性红细胞 50时，称非肾小球源性血尿，时，称非肾小球源性血尿，见见于于肾肾结结石石、泌泌尿尿系系统统肿肿瘤瘤、肾肾盂盂肾肾炎炎。多多囊囊肾肾、急急性性膀膀胱胱炎、肾结核等。炎、肾结核等。尿红细胞尿红细胞高倍镜下红细胞高倍镜下红细胞尿白细胞正常参考值 离心尿沉渣白细胞数5个/高倍(HPF)。临床意义 白细胞增多，常见于细菌性炎症，如急性肾盂肾炎等；非细菌性炎症，如急性肾小球肾炎有时也可出现白细胞增多。高倍镜下白细胞高倍镜下白细胞临床意义：临床意义：少量上皮细胞意义不大；少量上皮细胞意义不大；大量出现时，如能排除阴道分泌物污染，大量出现时，如能排除阴道分泌物污染，就要考虑泌尿系统炎症存在。此时，如做上就要考虑泌尿系统炎症存在。此时，如做上皮细胞形态检查，可确定上皮细胞的来源。皮细胞形态检查，可确定上皮细胞的来源。尿上皮细胞（尿上皮细胞（SPCSPC）尿尿液液中中上上皮皮细细胞胞来来自自肾肾至至尿尿道道的的整整个个泌泌尿尿系系统统，其其中中肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞亦亦称称肾肾细细胞胞，肾肾盂盂、输输尿尿管管、膀膀胱胱、尿尿道道大大部部分分为为移移行行上上皮皮细胞细胞，近尿道外口段则为复层扁平上皮细胞。近尿道外口段则为复层扁平上皮细胞。无无染染色色 扁平上皮细胞（染色）扁平上皮细胞（染色）表面移行上皮细胞（染色）表面移行上皮细胞（染色）深层移行上皮细胞（染色）深层移行上皮细胞（染色）移行上皮细胞团块（染色）移行上皮细胞团块（染色）炎炎症症时时无无染染色色 肾小管上皮细胞（染色）肾小管上皮细胞（染色）管型管型尿尿定义：定义：尿中蛋白质在肾小管中凝结而尿中蛋白质在肾小管中凝结而成的聚合体，中间夹有细胞碎片成的聚合体，中间夹有细胞碎片必要条件：必要条件：蛋白尿蛋白尿肾小管有使尿肾小管有使尿浓缩和酸化的能力浓缩和酸化的能力 肾实质病变的变性细胞分解崩解后，形肾实质病变的变性细胞分解崩解后，形成大小不等的颗粒，聚合于蛋白尿中浓缩而成大小不等的颗粒，聚合于蛋白尿中浓缩而成。开始多为粗大颗粒，长时间后碎化成细成。开始多为粗大颗粒，长时间后碎化成细颗粒。继续演化为腊样管型。颗粒。继续演化为腊样管型。可见于健康人可见于健康人透透明明管管型型提示肾小球病变提示肾小球病变红红细细胞胞管管型型 提示肾实质感染提示肾实质感染白白细细胞胞管管型型 提示肾小管病变提示肾小管病变肾肾小小管管上上皮皮管管型型 粗颗粒管型粗颗粒管型细颗粒管型细颗粒管型 蜡样管型蜡样管型 脂肪管型脂肪管型 尿尿结晶结晶形成因素：形成因素：物质的浓度、当时的温度、物质的浓度、当时的温度、尿液酸碱度尿液酸碱度尿酸氨结晶尿酸氨结晶磷酸氨镁盐结晶磷酸氨镁盐结晶胆固醇结晶胆固醇结晶胱氨酸结晶胱氨酸结晶胆红素结晶胆红素结晶DHADHA结晶结晶正确留取尿标本，及时进行检测正确留取尿标本，及时进行检测是保证尿分析质量的先决条件是保证尿分析质量的先决条件谢谢！