伤寒综合知识

伤 寒 typhoid fever概述v伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。v病病理理特特点点：全全身身单单核核-吞吞噬噬细细胞胞系系统统增增生生性性反反应应v临临床床特特征征：持持续续发发热热、相相对对缓缓脉脉、全全身身中中毒毒症症状状与与消消化化道道症症状状、玫玫瑰瑰疹疹、肝肝脾脾肿肿大大与与白白细细胞胞减少等。减少等。一一.病原学病原学病原体：伤寒杆菌病原体：伤寒杆菌沙门菌属中的沙门菌属中的D群，短杆状，为无芽胞，群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，无荚膜，G G-杆菌杆菌有鞭毛，能运动。长有鞭毛，能运动。长135m，宽宽0508m培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。要作用。伤寒杆菌伤伤寒寒杆杆菌菌电电镜镜照照片片抗原性抗原性v三种抗原：三种抗原：v菌体菌体“O”抗原抗原v鞭毛鞭毛“H”抗原抗原v表面表面“Vi”抗原。抗原。v以凝集反应检测血清标本中的以凝集反应检测血清标本中的“O”与与“H”抗体，抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。即肥达反应，有助于本病的临床诊断。vVi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。抵抗力抵抗力n自然环境中生活力强自然环境中生活力强n耐低温耐低温n对热与干燥的抵抗力较弱对热与干燥的抵抗力较弱n对一般化学消毒剂敏感对一般化学消毒剂敏感二.流行病学v流行特征：流行特征：v地地区区性性：世世界界各各地地均均有有伤伤寒寒病病发发生生，以以热热带带、亚热带地区多见。亚热带地区多见。v季节性：四季均可发病，夏秋季最多季节性：四季均可发病，夏秋季最多v年龄：儿童和青壮年居多年龄：儿童和青壮年居多传染源传染源n病人与带菌者病人与带菌者q病人：病程中均有传染性，病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。周传染性最强。q带菌者：带菌者：n暂时性带菌者：持续排菌暂时性带菌者：持续排菌3个月以内个月以内n慢性带菌者：持续排菌慢性带菌者：持续排菌3个月以上个月以上n慢慢性性带带菌菌者者：伤伤寒寒传传播播和和流流行行的的主主要要传传染染源源传播途径传播途径n粪口途径粪口途径n水和食物污染是暴发流行的主要原因水和食物污染是暴发流行的主要原因n散发病例一般以日常生活接触传播为多。散发病例一般以日常生活接触传播为多。人群易感性人群易感性n普普遍遍易易感感，病病后后免免疫疫力力持持久久，少少有有第第二二次次发发病者病者(仅约仅约2)。n免免疫疫力力与与血血清清中中“O”、“H”、“Vi”抗抗体体效价无关。效价无关。n伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 三.发病机制 与病理解剖 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜小肠繁殖入侵肠粘膜 已致敏已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变加重肠道病变 胸导管进入血流，引起第一次菌血症胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第第2 23 3周经胆囊进入肠道周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出大量细菌从粪便排出致病因素n伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素n持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致病理特征F全身单核全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应F回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。最具特征性。肠道病变肠道病变第第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。有大量巨噬细胞增生。第第2周：肿大的淋巴结发生坏死。周：肿大的淋巴结发生坏死。第第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。肠出血，肠穿孔。第第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比 脾脏和肝脏病变脾脏和肝脏病变伤伤寒寒细细胞胞 Salmonellosis,focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).伤寒小结伤寒小结肠肠道道病病变变Many round and oval erosions were seen in the ascending colon.四.临床表现n 潜伏期潜伏期723d，一般为，一般为1014d。n 典型的临床经过可分为四期：典型的临床经过可分为四期：q初期初期q极期极期q缓解期缓解期q恢复期恢复期初期（病程第初期（病程第1周）周）n起病缓慢起病缓慢n发热：发热：q最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。退、咽痛和咳嗽等。q体温呈阶梯形上升。体温呈阶梯形上升。q发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。伤寒病人体温表极期（病程第极期（病程第23周）周）n发热发热：稽留热，发热持续1014d。n消化系统症状消化系统症状：n神经系统症状：神经系统症状：与病情严重程度成正比 n循环系统症状：循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。n皮疹：皮疹：玫瑰疹，病程713d，多见于胸腹部。n肝脾肿大：肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。玫瑰疹玫瑰疹缓解期（病程第34周）n体温波动，逐步下降体温波动，逐步下降n食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失n肿大的脾脏开始回缩肿大的脾脏开始回缩n仍有可能出现肠出血或肠穿孔。仍有可能出现肠出血或肠穿孔。恢复期（病程第恢复期（病程第5周周)n体温恢复正常体温恢复正常n食欲好转食欲好转n 通常在通常在1个月左右完全康复。个月左右完全康复。临床类型临床类型n轻型：病程短，毒血症状轻轻型：病程短，毒血症状轻n普通型：典型普通型：典型n迁延型迁延型：热程迁延，合并慢性疾病：热程迁延，合并慢性疾病n逍遥型逍遥型：病情轻微，因并发症就诊病情轻微，因并发症就诊n暴发型暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、性心肌炎、DIC等。等。小儿伤寒特点n症状不典型：常发生轻型和顿挫型症状不典型：常发生轻型和顿挫型q并发症较少并发症较少q呕吐腹泻多见呕吐腹泻多见q肝脾肿大突出肝脾肿大突出q玫瑰疹少见玫瑰疹少见q白细胞计数常增多白细胞计数常增多q并发支气管炎和支气管肺炎较多。并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点老年人伤寒特点n临床表现不典型临床表现不典型q体温多不高体温多不高q神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系统中毒症状重q易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全q胃肠功能紊乱和记忆力减退胃肠功能紊乱和记忆力减退q恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高复发复发n少数患者退热后少数患者退热后13周，临床症状再现，血培周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。养再度阳性，称为复发。n原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。n多见于抗菌治疗不彻底的患者。多见于抗菌治疗不彻底的患者。再燃再燃n部部分分病病者者在在病病后后23周周体体温温开开始始下下降降但但尚尚未未恢恢复复正正常常时时，体体温温又又再再上上升升，持持续续57d后后才才回回到到正正常常，血血培培养养在在这这段段再再发发热热期期间间可可为为阳阳性性，此称为再燃。此称为再燃。n可能与菌血症仍未被完全控制有关。可能与菌血症仍未被完全控制有关。五五.并发症并发症n肠出血：常见的严重并发症。病程第肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。周。n肠穿孔：最严重的并发症，发生率约肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一一4，病，病 程第程第24周，好发于末段回肠。周，好发于末段回肠。n溶血性尿毒综合征：病程第溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素所致周。内毒素所致n中毒性心肌炎：病程第中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症周，严重毒血症n中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。周。n其他：支气管炎或支气管肺炎其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、中毒性脑病、DIC等等六六.实验室检查实验室检查n一般检查一般检查n细菌学检查细菌学检查n免疫学检查免疫学检查n分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法一般检查一般检查n血常规：血常规：qWBC总数减低总数减低q中性粒细胞减少中性粒细胞减少q嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效qPLT正常或稍低正常或稍低n尿常规：轻度蛋白尿，少量管型尿常规：轻度蛋白尿，少量管型n便常规：血便、潜血试验阳性便常规：血便、潜血试验阳性n骨髓涂片：伤寒细胞骨髓涂片：伤寒细胞细菌学检查细菌学检查n血培养：最常用的确诊伤寒的依据。血培养：最常用的确诊伤寒的依据。n骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小n粪便培养：粪便培养：n尿培养：尿培养：n玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。n十十二二指指肠肠引引流流胆胆汁汁培培养养：很很少少应应用用。但但可可用用于于带带菌者的诊断与疗效评价。菌者的诊断与疗效评价。免疫学检查免疫学检查n肥达肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）反应（伤寒血清凝集试验）q伤伤寒寒沙沙门门菌菌“O”与与“H”抗抗原原，副副伤伤寒寒甲甲、乙乙、丙丙的的鞭鞭毛毛抗抗原原(“A”、“B”、“C”)5种种抗抗原原，通通过过凝凝集集反反应应检检测测患患者者血血清清中中相相应应的的抗抗体体，对对伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒有有辅辅助助诊诊断价值。断价值。q对对未未经经免免疫疫者者，“O”抗抗体体的的凝凝集集效效价价在在180及及“H”抗抗体体在在1160或或以以上上时时，可可确确定定为为阳阳性性，有有辅辅助助诊诊断断价值。价值。q通通过过每每57日日复复检检1次次，观观察察效效价价动动态态改改变变，若若逐逐渐渐上上升，价值较大。升，价值较大。菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验肥达反应结果评价肥达反应结果评价n若只有若只有“O”上升，而上升，而“H”不上升，可能是发病早期不上升，可能是发病早期n若若只只有有“H”抗抗体体上上升升而而“O”抗抗体体不不增增高高可可能能是是不不久久前前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。n早早期期应应用用有有效效抗抗菌菌药药，病病原原菌菌清清除除早早，抗抗体体效效价价可可能能不不高。高。n沙门菌沙门菌D群与群与A群可产生群可产生“O”与与“H”抗体的交叉反应。抗体的交叉反应。n某些疾病可出现假阳性反应。某些疾病可出现假阳性反应。n部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。其他免疫学检查其他免疫学检查n检测血清中特异性抗原或抗体检测血清中特异性抗原或抗体q被动血凝试验被动血凝试验q对流免疫电泳对流免疫电泳q协同凝集试验协同凝集试验q免疫荧光试验免疫荧光试验q酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法nDNA探针：菌种鉴定及分离探针：菌种鉴定及分离nPCR：七七.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n流行病学资料：流行季节、地区流行病学资料：流行季节、地区n 临床特征：临床特征：n 实验室检查实验室检查：n确诊标准：确诊标准：q分离到伤寒杆菌分离到伤寒杆菌q血清特异性抗体阳性，肥大反应血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”“O”抗体凝集抗体凝集效价效价11：8080，“H”“H”抗体凝集效价抗体凝集效价11：160160，恢复期效价增高恢复期效价增高4 4倍以上倍以上鉴别诊断鉴别诊断n病毒感染病毒感染n流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒 n钩端螺旋体病钩端螺旋体病 n恶性疟疾恶性疟疾 n急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 n革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 n恶性组织细胞病恶性组织细胞病八八.治疗治疗 n一般治疗一般治疗n对症治疗对症治疗n抗菌治疗抗菌治疗n慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗n并发症的治疗并发症的治疗一般治疗一般治疗n隔离：按消化道传染病隔离隔离：按消化道传染病隔离n休息休息：发热期卧床休息：发热期卧床休息n护理：防止褥疮、肺部感染护理：防止褥疮、肺部感染n饮食：高热量、高营养、易消化、少渣饮食：高热量、高营养、易消化、少渣 对症治疗n高热：物理降温高热：物理降温n便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药禁用泻药n腹胀：松节油热敷或肛管排气；腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明禁用新斯的明n腹泻：腹泻：收敛药；禁用鸦片制剂收敛药；禁用鸦片制剂n严重毒血症状：激素严重毒血症状：激素n烦躁不安：镇静剂。烦躁不安：镇静剂。抗菌治疗抗菌治疗 n喹诺酮类喹诺酮类 ：q首选药物首选药物q孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用q疗程疗程1414天天n氯霉素氯霉素 q有效药物。有效药物。q总疗程约为总疗程约为2 23 3周。周。q应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。抗菌治疗抗菌治疗n头孢菌素类头孢菌素类 q 第二、三代头孢菌素抗菌效果好第二、三代头孢菌素抗菌效果好q毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用q疗程疗程14d。n氨苄西林氨苄西林q不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天天n复方新诺明复方新诺明慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗n氨苄西林：疗程氨苄西林：疗程6周周n喹诺酮类药物：疗程喹诺酮类药物：疗程6周周并发症治疗并发症治疗n肠出血：肠出血：q禁食，卧床、监护禁食，卧床、监护q止血、补液止血、补液q输血输血q镇静镇静q手术：内科治疗无效手术：内科治疗无效并发症治疗并发症治疗n肠穿孔：肠穿孔：q禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压q早期诊断，及早处理，手术治疗早期诊断，及早处理，手术治疗q足量有效抗生素足量有效抗生素并发症的治疗n中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：q卧床卧床q肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素q应用改善心肌营养状态的药物应用改善心肌营养状态的药物q洋地黄用药慎重洋地黄用药慎重并发症的治疗n溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征q抗生素控制感染抗生素控制感染q输血、补液输血、补液q肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素q抗凝疗法抗凝疗法q透析治疗透析治疗九九.预防预防n控制传染源控制传染源n切断传播途径切断传播途径n保护易感人群保护易感人群控制传染源控制传染源n及及早早隔隔离离，治治疗疗患患者者，体体温温正正常常后后15d，或或每每隔隔5d作粪便培养作粪便培养1次，连续次，连续2次阴性，可解除隔离。次阴性，可解除隔离。n带带菌菌者者应应调调离离饮饮食食服服务务业业工工作作。慢慢性性带带菌菌者者要要进进行治疗、监督和管理。行治疗、监督和管理。n接接触触者者要要进进行行医医学学观观察察23d(副副伤伤寒寒为为15d)。有有发发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。切断传播途径切断传播途径n是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。洁食物，不饮用生水、生奶等。提高人群免疫力提高人群免疫力n易易感感人人群群可可进进行行预预防防接接种种。可可用用伤伤寒寒、副副伤伤寒寒甲甲、乙乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。n近近几几年年来来，口口服服伤伤寒寒菌菌苗苗的的研研究究有有了了较较大大的的发发展展，例例如如口口服服减减毒毒活活菌菌苗苗Ty21A株株的的疫疫苗苗，保保护护效效果果可可达达50一一96，副作用也较低。，副作用也较低。n注射用的多醣菌苗注射用的多醣菌苗(外膜抗原外膜抗原-Vi)在现场试验中初步亦在现场试验中初步亦证明有效。证明有效。九九.护理护理1.体温过高体温过高(1)T监测监测.(2)物理降温物理降温,尽量避免用发汗退热药尽量避免用发汗退热药,擦浴时避免腹部加压擦浴时避免腹部加压.(3)卧床休息卧床休息.(4)保证液保证液体入量体入量,少量多饮少量多饮.(5)口腔皮肤护理口腔皮肤护理.(6)用药用药护理护理.十十.护理护理2.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻有关与高热纳差腹胀腹泻有关(1)介绍饮食控制的重要性介绍饮食控制的重要性.(2)饮食原则饮食原则:极期给予营养丰极期给予营养丰富富,清淡流质饮食清淡流质饮食,少量多餐少量多餐,避免过饱避免过饱,有肠出血时应禁有肠出血时应禁食食,静脉补充静脉补充;缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素生素,少渣或无渣的流食半流食少渣或无渣的流食半流食,避免刺激性和产气食物避免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应并观察进食后胃肠道反应;恢复期可逐步恢复正常饮食恢复期可逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能但仍有肠道并发症发生的可能,密切观察密切观察;腹胀者给予少腹胀者给予少糖低脂食物糖低脂食物,禁牛奶禁牛奶,注意补充钾盐注意补充钾盐.(3)营养状况监测营养状况监测.九九.护理护理3.潜在并发症潜在并发症:肠出血穿孔肠出血穿孔(1)避免诱因避免诱因.(2)观察并发症征象观察并发症征象.(3)便秘腹泻便秘腹泻腹胀的护理腹胀的护理:低压灌肠低压灌肠,禁用新斯的明禁用新斯的明.(4)出血出血和穿孔的护理和穿孔的护理:观察观察VS,手术等手术等.九九.护理护理其他护理诊断或问题其他护理诊断或问题:1.有感染的危险有感染的危险 与长期卧床与长期卧床,机体抵抗力低下机体抵抗力低下有关有关2.知识缺乏知识缺乏3.便秘便秘/腹泻腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱与内毒素导致肠道功能紊乱,低低K血症血症,长期卧床有关长期卧床有关