等级医院评审准备课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料介绍等级医院评审资料介绍一等级医院评审资料的建立、整理、收集等级医院评审资料的建立、整理、收集二等级医院评审申请资料的撰写等级医院评审申请资料的撰写三评审资料准备中存在的问题及建议评审资料准备中存在的问题及建议四目录目录资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料介绍等级医院评审资料介绍一资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料的内涵评审资料的内涵n医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。息的重要载体。n科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料（档案）的重要性评审资料（档案）的重要性n评审资料（档案）管理晋级作为医院等评审资料（档案）管理晋级作为医院等级评审申报的必要条件。级评审申报的必要条件。n档案又是医院各部门在职能活动和医疗档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。到医院的各项活动。n档案资源为医院等级评审检查提供依据档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。是评价医院各项活动的重要组成部分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n1989年年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准过了医院评审基本标准n1989年年11月月29日卫生部颁布了卫医字（日卫生部颁布了卫医字（89）第）第25号号关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准（试行草案）理标准（试行草案）n1998年年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知要月卫生部发出关于医院评审工作的通知要求求“事实求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，事实求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正切实纠正”。评审资料的主要依据评审资料的主要依据资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料的主要依据评审资料的主要依据n2009年年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年年3月北京地区月北京地区18家三级医院试点使用家三级医院试点使用.n三级医院：三级医院：2011年年4月月22日卫生部医管司发布【日卫生部医管司发布【关于印发三级综合医院评审标准关于印发三级综合医院评审标准2011年版的年版的通知（卫医管发通知（卫医管发201133号号n二级医院：二级医院：2012年年1月月13日卫生部医管司发布【日卫生部医管司发布【关于印发二级综合医院评审标准关于印发二级综合医院评审标准2012年版的年版的通知（卫医管发通知（卫医管发20122号号资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料基本标准和要求评审资料基本标准和要求二个基本标准：二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。三项基本要求：三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审资料体系初步框架：医院评审资料体系初步框架：（1）资料体系从上到下分层为院级、处级、）资料体系从上到下分层为院级、处级、科级三个层面科级三个层面（2）每个层级资料包括多个维度、多个项）每个层级资料包括多个维度、多个项目及内涵。目及内涵。评审资料体系构架资料仅供参考,不当之处，请联系改正。以医院、处级、科级层面组织机构为基础，建立以医院、处级、科级层面组织机构为基础，建立由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。资料准备工作体系。1.医院迎评办负责院级层面资料的收集、分类、医院迎评办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织；整理、组织；2.各职能处室负责处级层面的准备资料；各职能处室负责处级层面的准备资料；3.科室或部门内审员负责科室或部门评审资料的科室或部门内审员负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。组织工作。各级资料建设落实到人。评审资料体系构架资料仅供参考,不当之处，请联系改正。院（迎评办）资料院（迎评办）资料医院总体情况的各种资料医院总体情况的各种资料处级资料处级资料科室资料科室资料医医务务部部护护理理部部 人人 力力 资资 源源 科科 研研 教教 育育 财财 务务 科科 后后 勤勤 保保 障障 业业 务务 管管 理理 质质 量量 管管 理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 医医 德德 医医 风风 教教 学学 管管 理理评审资料体系构架资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审资料纳入标准（1）评审资料内容完整，）评审资料内容完整，（2）提供的资料应真实可靠、形式丰富，）提供的资料应真实可靠、形式丰富，（3）评审资料要层次清晰，系统整理。）评审资料要层次清晰，系统整理。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立、整理、收集等级医院评审资料的建立、整理、收集二资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立n对照标准对照标准 解读条款：迎评办根据评审标解读条款：迎评办根据评审标准，分析每一个条款中的制度、职责、准，分析每一个条款中的制度、职责、工作流程等：工作流程等：已有的制度已有的制度 尚需完善的制度尚需完善的制度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n统一思想统一思想 全员部署：全员部署：迎评办开展各小组交流汇报，统一工作迎评办开展各小组交流汇报，统一工作方法，为各职能部门和临床医技科室提方法，为各职能部门和临床医技科室提供可操作性强的，切实可行的资料清单，供可操作性强的，切实可行的资料清单，分解落实到相关科室。分解落实到相关科室。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n落实有效落实有效 持续改进：持续改进：统一培训科室内审员统一培训科室内审员 各部门科室按照下发的清单收集、整理、各部门科室按照下发的清单收集、整理、自查、分析，保证资料完整、规范齐全。自查、分析，保证资料完整、规范齐全。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料文档的要求评审资料文档的要求（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。非常清晰。（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）评审资料关键性要求：（四）评审资料关键性要求：n对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4A4纸标衬纸标衬n提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并并标明原件出处标明原件出处n提供照片和光盘等存储介质的，一律要提供照片和光盘等存储介质的，一律要求求附纸质材料并有简洁的文字说明附纸质材料并有简洁的文字说明等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n统一的标准统一的标准等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立统统统统 一一一一 标标标标 准准准准资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料整理是一项繁杂的工作，按评审要求对迎评资资料整理是一项繁杂的工作，按评审要求对迎评资料进行规范化、标准化整理。料进行规范化、标准化整理。查阅了大量的档案管理方法，由内审员具体负责。查阅了大量的档案管理方法，由内审员具体负责。在资料准备和管理的过程中，全程采用资料档案化在资料准备和管理的过程中，全程采用资料档案化管理。管理。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。为确保等级医院评审工作相关材料的齐全、完整、为确保等级医院评审工作相关材料的齐全、完整、及时收集归档，坚持真实性、原始性、规范性的及时收集归档，坚持真实性、原始性、规范性的收集原则。收集原则。评审结束后，凡是在等级医院评审工作中（迎检评审结束后，凡是在等级医院评审工作中（迎检和检查阶段）产生的，有保存利用价值的各种形和检查阶段）产生的，有保存利用价值的各种形式的文字、图表、事物、声像等材料除留存在科式的文字、图表、事物、声像等材料除留存在科室的资料外，将立卷的评审资料及时上交档案室室的资料外，将立卷的评审资料及时上交档案室收藏保存。收藏保存。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审查阅的资料等级医院评审查阅的资料（一）制度、指南、规范、操作常规、预案、（一）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录记录 需进一步需进一步“健全和完善健全和完善”（二）病历：组织人员检查（自评期间）。（二）病历：组织人员检查（自评期间）。死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审等是评审 的重点的重点 工作量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制工作量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案。改方案。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。各科室管理台账各科室管理台账n科室行政管理工作科室行政管理工作n科室质量管理工作科室质量管理工作 n科室业务管理工作科室业务管理工作 n科教管理工作科教管理工作 n医德医风、服务管理工作医德医风、服务管理工作等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n科室的日常工作台帐科室的日常工作台帐:(1)上级来文、下级来文及本单位文件上级来文、下级来文及本单位文件;(2)工作计划、总结及科室工作职责、规章制度工作计划、总结及科室工作职责、规章制度;(3)组织或参与的会议、学习、参观交流等活动组织或参与的会议、学习、参观交流等活动,要求记录时间、要求记录时间、地地 点、参加对象及内容点、参加对象及内容;(4)简报、调查报告简报、调查报告;(5)集体或个人的各种荣誉奖励记录集体或个人的各种荣誉奖励记录;(6)各种名册、统计资料各种名册、统计资料;(7)科室人员调整及分工记录科室人员调整及分工记录;(8)科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;(9)来电、来访登记来电、来访登记;(10)业务活动中形成和使用的其他材料。业务活动中形成和使用的其他材料。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料目录的编制：评审资料目录的编制：例：临床科室行政管理，主要包括十大项关键性资料：例：临床科室行政管理，主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册2.工作计划（各单项性）工作计划（各单项性）3.工作总结（各单项性）工作总结（各单项性）4.人才培养计划（各单项性）人才培养计划（各单项性）5.按细则要求提供的各种制度按细则要求提供的各种制度6.岗位职责岗位职责7.技术水平技术水平8.实施情况实施情况9.制度落实的记录制度落实的记录10.科室有关的护理和院内感染等科室有关的护理和院内感染等等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。需提供需提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整份，从而保证了资料的准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准的各级指标要求分理，并根据等级医院评审标准的各级指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。别进行整理、分类、标识和组卷。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。等级医院评审申请资料的撰写等级医院评审申请资料的撰写三资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院在等级证书有效期满前医院在等级证书有效期满前3 3个月可以向有评审权的卫生行政个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。注意：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于注意：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 6个月的自个月的自评工作。评工作。卫生部生部医医管司管司医院评审申请资料医院评审申请资料资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审自评报告的撰写医院评审自评报告的撰写1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审自评报告的撰写医院评审自评报告的撰写1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审自评报告的撰写医院评审自评报告的撰写1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审自评报告的撰写医院评审自评报告的撰写2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审专项工作整改报告的撰写医院评审专项工作整改报告的撰写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审申请书的撰写医院评审申请书的撰写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审数据信息统计资料的撰写医院评审数据信息统计资料的撰写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院评审申请评审资料医院评审申请评审资料迎检资料盒迎检资料盒医院评审资料医院评审资料资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评审资料准备中存在的问题及建议评审资料准备中存在的问题及建议四资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录不及时记录2.无内容记录无内容记录3.回顾性记录回顾性记录4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录问题一：记录不及时、准确问题一：记录不及时、准确资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院等级评审资料的构建应紧紧围绕医院评审标准组织；医院等级评审资料的构建应紧紧围绕医院评审标准组织；同时，还要结合各个医院自身工作实际情况，将评审要求与实同时，还要结合各个医院自身工作实际情况，将评审要求与实际工作紧密结合。际工作紧密结合。最终形成以院级层面评审资料为主干；科级层面评审资料为支最终形成以院级层面评审资料为主干；科级层面评审资料为支撑的资料构建体系。撑的资料构建体系。问题二：评审资料构建体系问题二：评审资料构建体系资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问题三：评审资料存放问题三：评审资料存放 资料目录编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序，资料目录编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序，可按照资料的时间排序，资料内容的总体到局部的分层安排。可按照资料的时间排序，资料内容的总体到局部的分层安排。评审资料装订按照层级逻辑进行，标签要清晰。评审资料装订按照层级逻辑进行，标签要清晰。存放资料的文件盒、文件夹、记录本、打印资料规格应统一。存放资料的文件盒、文件夹、记录本、打印资料规格应统一。Thank You!