超声心动图评估瓣膜狭窄的建议课件

关于临床实践中应用超声心动图关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议评估瓣膜狭窄的建议指南与规范指南与规范欧洲超声心动图协会与美国超声心动图学会一级推荐：适合所有瓣膜狭窄的评估；一级推荐：适合所有瓣膜狭窄的评估；二级推荐：临床上某些病人有特殊需要时可以选用；二级推荐：临床上某些病人有特殊需要时可以选用；三级推荐：对于日常临床工作一般不推荐使用，但因科研需要或罕见的三级推荐：对于日常临床工作一般不推荐使用，但因科研需要或罕见的临床病例中可以选用。临床病例中可以选用。l瓣膜狭窄严重程度的分级需要整合所有多普勒和二维的数据，而不是单靠某一个特定的测量。由于流速和压差的测量受到负荷状态的影响，故这些参数可随着患者心输出量的高低而有所改变。l心律失常也会影响瓣膜狭窄严重程度的评估。l同样的多普勒超声心动图对于瓣膜狭窄的评估并不是适用于每一个患者，超声心动图对于瓣膜狭窄的测量必须结合病人的临床背景资料。主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄窄A.A.主动脉瓣狭窄的病因和主动脉瓣狭窄的病因和解剖解剖二叶主动脉瓣合并钙化/三叶瓣瓣膜钙化/风湿性瓣膜病短轴、长轴明确瓣叶的数量，观察其活动度、厚度和钙化情况多普勒定位观察瓣上、瓣叶及瓣下水平血流的受阻情况二叶二叶瓣瓣l左、右冠瓣尖的融合较大的前叶和较小的后叶（80%）l右冠瓣与无冠瓣融合 较大的右叶和较小的左叶（20%）l左冠瓣与无冠瓣融合三叶主动脉瓣钙化三叶主动脉瓣钙化-各瓣叶中央部分、结合点融合缺失，形各瓣叶中央部分、结合点融合缺失，形成一个星状收缩期孔成一个星状收缩期孔钙化程度：轻度小面积的强回声同时伴有轻微的声影中度或重度 瓣叶广泛的变厚，同时有明显增强的声影风湿性主动脉瓣狭窄风湿性主动脉瓣狭窄 沿瓣膜边缘增厚、钙化融合，形成一个三角沿瓣膜边缘增厚、钙化融合，形成一个三角形收缩期瓣口形收缩期瓣口/二尖瓣二尖瓣l瓣上、瓣下狭窄（瓣上、瓣下狭窄（CDFI,PW,CWCDFI,PW,CW）l瓣下型梗阻（肥厚性心肌病）瓣下型梗阻（肥厚性心肌病）-收缩中收缩中-晚期，形成了一晚高峰速晚期，形成了一晚高峰速度曲线，负荷状态而改变，心室容量变小或心室收缩力增加时，度曲线，负荷状态而改变，心室容量变小或心室收缩力增加时，梗阻加重梗阻加重l瓣上狭窄（先天性心脏病如瓣上狭窄（先天性心脏病如Williams Williams 综合征）综合征）主动脉瓣环径主动脉瓣环径B.B.如何评估主动脉瓣狭窄如何评估主动脉瓣狭窄 主动脉瓣射流速度主动脉瓣射流速度跨主动脉瓣平均压差跨主动脉瓣平均压差连续方程测量的瓣口面积连续方程测量的瓣口面积B.1.B.1.推荐的临床实践标准（一级推荐，适用于所有主动推荐的临床实践标准（一级推荐，适用于所有主动脉瓣狭窄的患者）脉瓣狭窄的患者）B1.1 B1.1 射流射流速度速度 lCWCWl多个声窗对于高速射流进行测定（心尖、胸骨上窝、多个声窗对于高速射流进行测定（心尖、胸骨上窝、胸骨旁）胸骨旁）l患者体位、探头位置及角度至关重要患者体位、探头位置及角度至关重要lCDFI CDFI 避免偏心二尖瓣反流干扰避免偏心二尖瓣反流干扰l声束与血流的夹角保持在声束与血流的夹角保持在1515以内，低估的程度将以内，低估的程度将小于最高值的小于最高值的5%5%l“角度矫正角度矫正”不应使用不应使用记录到一个外缘浓密、清晰平稳的最大速度曲线，测量外围边缘较强的信号记录到一个外缘浓密、清晰平稳的最大速度曲线，测量外围边缘较强的信号以获取最大速度以获取最大速度细微信号模糊信号窦性节律：窦性节律：3 3个或更个或更多心动周期的平均值多心动周期的平均值心律失常：至少连续心律失常：至少连续5 5个心动周期，仔细个心动周期，仔细选择具有代表性连续选择具有代表性连续心动，避免期外收缩心动，避免期外收缩后的心动后的心动CWCW的形状的形状 区别梗阻的水平及严重程度区别梗阻的水平及严重程度/有助于确定梗阻是否有助于确定梗阻是否固定或是动态的固定或是动态的相对轻度的梗阻，峰值发生相对轻度的梗阻，峰值发生在收缩早期，速度曲线呈三在收缩早期，速度曲线呈三角形角形较严重的狭窄，峰值发生于较严重的狭窄，峰值发生于收缩中期收缩中期梗阻更严重，峰值发生于收梗阻更严重，峰值发生于收缩晚期，较高且贯穿整个收缩晚期，较高且贯穿整个收缩期的跨瓣压差缩期的跨瓣压差瓣下梗阻：晚峰的速度曲线，通常伴随一个早期收缩凹向上的曲线B.1.2 B.1.2 平均跨瓣压平均跨瓣压差差收缩期左心室和主动脉之间压力的差异，或主收缩期左心室和主动脉之间压力的差异，或主动脉跨瓣压差动脉跨瓣压差跨瓣的平均压差发生于整个收缩期跨瓣的平均压差发生于整个收缩期虽然峰值压差和平均压差之间有很好的相关性，但虽然峰值压差和平均压差之间有很好的相关性，但两者之间的关系取决于速度曲线的形状，随狭窄的两者之间的关系取决于速度曲线的形状，随狭窄的严重程度和流量而改变严重程度和流量而改变当近端流速超过当近端流速超过1.5m/s1.5m/s或主动脉或主动脉速度速度3.0m/s3.0m/s，应，应该使用最高速度该使用最高速度和压差评估瓣膜和压差评估瓣膜狭窄的严重程度狭窄的严重程度B.1.3 B.1.3 瓣口瓣口面积面积多普勒对于流速和压差的测定依赖于多普勒对于流速和压差的测定依赖于血流；当瓣口面积不变时，其速度和血流；当瓣口面积不变时，其速度和压差的增减随着跨瓣血流量的增减而压差的增减随着跨瓣血流量的增减而改变。瓣膜的开启在一定程度上随流改变。瓣膜的开启在一定程度上随流量变化，当流量很低或是非常高是，量变化，当流量很低或是非常高是，则需要计算有效瓣口面积。则需要计算有效瓣口面积。用用CWCW测量的主动脉瓣狭测量的主动脉瓣狭窄跨瓣射血速度窄跨瓣射血速度LVOTLVOT直径用以计算直径用以计算LVOTLVOT横截面积横截面积PWPW测量测量LVOTLVOT血流速度血流速度LVOT直径：收缩中期、胸骨旁长轴切面，主动脉瓣口平面的下方0.5-1.0cm处，测量由室间隔内膜面到二尖瓣前叶间的距离B.2 B.2 严重瓣膜狭窄可选择的测量方法（二级推荐：对于某些严重瓣膜狭窄可选择的测量方法（二级推荐：对于某些患者需要额外信息时）患者需要额外信息时）B.3 B.3 实验性描述瓣膜狭窄程度（三级推荐：不推实验性描述瓣膜狭窄程度（三级推荐：不推荐常规临床使用）荐常规临床使用）简化的连续方程简化的连续方程速度比率速度比率主动脉瓣口面积测量法主动脉瓣口面积测量法B.4 B.4 影响瓣膜狭窄程度评估的影响瓣膜狭窄程度评估的合并症合并症B.4.1 B.4.1 伴有左心室收缩功能障伴有左心室收缩功能障碍碍“低血流，低压差性主动脉瓣低血流，低压差性主动脉瓣狭窄狭窄”l有效瓣口面积小于1.0cm2lLVEF低于40%l平均跨瓣压差小于30-40mmHg多巴酚丁胺负荷试验如果瓣膜面积有所增加并且最终的瓣膜面积大于如果瓣膜面积有所增加并且最终的瓣膜面积大于1.0cm21.0cm2，表明狭窄不严重，表明狭窄不严重假设瓣口面积在任何流量下都不超过假设瓣口面积在任何流量下都不超过1.0cm21.0cm2而且而且狭窄流速超过狭窄流速超过4.0m/s4.0m/s或者平均压差超过或者平均压差超过40mmHg40mmHg，此时认定为严重狭窄此时认定为严重狭窄尽管瓣膜置换可以改善左室功能和预后，但对于尽管瓣膜置换可以改善左室功能和预后，但对于没有收缩储备（每搏量或射血分数增加小于没有收缩储备（每搏量或射血分数增加小于20%20%）的患者，其外科手术的死亡率较高且预后较差的患者，其外科手术的死亡率较高且预后较差多巴酚丁胺负荷试验：多巴酚丁胺负荷试验：主动脉狭窄处的速度、平均压差、瓣膜面积和主动脉狭窄处的速度、平均压差、瓣膜面积和射血分数射血分数B.4.2 B.4.2 运动负荷超声心动图运动负荷超声心动图B.4.3 B.4.3 左心室肥厚左心室肥厚B.4.4 B.4.4 高血压高血压对于一个给定的瓣膜面积，由于狭小的对于一个给定的瓣膜面积，由于狭小的室腔和较低的左室每搏量，即使是严重室腔和较低的左室每搏量，即使是严重的瓣膜狭窄，其血流速度和平均压差可的瓣膜狭窄，其血流速度和平均压差可能比预期的都要低。能比预期的都要低。连续方程连续方程压力负荷的增加可能导致射血分数及流量的压力负荷的增加可能导致射血分数及流量的改变改变B.4.5 B.4.5 主动脉瓣反流主动脉瓣反流提供准确的瓣膜狭窄和反流程度有利于临床决提供准确的瓣膜狭窄和反流程度有利于临床决策：策：中度主动脉瓣狭窄伴有中度反流被认为是严重中度主动脉瓣狭窄伴有中度反流被认为是严重的瓣膜疾病的瓣膜疾病B.4.6 B.4.6 二尖瓣疾病二尖瓣疾病严重的二尖瓣反流，跨主动脉瓣的流量降低，跨瓣压严重的二尖瓣反流，跨主动脉瓣的流量降低，跨瓣压差减低差减低/瓣膜面积瓣膜面积容易将同样远离心尖的高流速二尖瓣反流信号误认为容易将同样远离心尖的高流速二尖瓣反流信号误认为是主动脉瓣狭窄的流速信号是主动脉瓣狭窄的流速信号二尖瓣反流持续时间长二尖瓣反流持续时间长B.4.7 B.4.7 高心输出量高心输出量血液透析、贫血、主动脉瓣瘘或其他一些高流量的状血液透析、贫血、主动脉瓣瘘或其他一些高流量的状态，相对的高跨瓣压差导致轻或中度的主动脉瓣狭窄态，相对的高跨瓣压差导致轻或中度的主动脉瓣狭窄连续多普勒速度曲线的早期高峰连续多普勒速度曲线的早期高峰B.4.8 B.4.8 升主动脉升主动脉缩窄缩窄CTCT或者或者MRIMRI主动脉瓣瓣膜狭窄程度分级评估二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄A.A.病因和解剖形态病因和解剖形态l风湿性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和钙化主要发生在瓣叶尖风湿性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和钙化主要发生在瓣叶尖部部l退行性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和钙化以瓣叶根部为主退行性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和钙化以瓣叶根部为主l先天性二尖瓣狭窄：瓣下装置的异常先天性二尖瓣狭窄：瓣下装置的异常l其他：炎症性疾病（其他：炎症性疾病（SLESLE），浸润性病变，类癌样心脏病，），浸润性病变，类癌样心脏病，以及药物导致的瓣膜病以及药物导致的瓣膜病 瓣叶增厚和运动受限，罕见有瓣叶增厚和运动受限，罕见有瓣膜交界区融合瓣膜交界区融合B.B.如何评估二尖瓣如何评估二尖瓣狭窄狭窄B.1 B.1 狭窄严重程度狭窄严重程度的指标的指标B.1.1 B.1.1 压力阶差压力阶差（一级推荐）（一级推荐）舒张期跨二尖瓣口的压舒张期跨二尖瓣口的压力阶差力阶差CWCWPWPW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一侧）左室一侧）心尖部心尖部平均跨瓣压较之最大跨瓣压与血流动力学的关系更平均跨瓣压较之最大跨瓣压与血流动力学的关系更为密切。为密切。一例严重二尖瓣狭窄伴心房颤动平均跨瓣压差的检一例严重二尖瓣狭窄伴心房颤动平均跨瓣压差的检测结果。平均压差与舒张期血流时间的长短有关。测结果。平均压差与舒张期血流时间的长短有关。当舒张时间较短时为当舒张时间较短时为8mmHg8mmHg（A A）而舒张时间较长时）而舒张时间较长时为为6mmHg6mmHg（B B）。）。l取决于二尖瓣口面积取决于二尖瓣口面积l影响跨二尖瓣流量的因素（心率、心输出量以及是影响跨二尖瓣流量的因素（心率、心输出量以及是否伴有二尖瓣反流）否伴有二尖瓣反流）l平均跨二尖瓣压差对评价预后有一定价值（二尖瓣平均跨二尖瓣压差对评价预后有一定价值（二尖瓣球囊扩张治疗后）球囊扩张治疗后）B.1.2 B.1.2 二维超声心动图检测二尖瓣口面积二维超声心动图检测二尖瓣口面积（一级推荐）（一级推荐）直接对二尖瓣口边缘作轨迹勾画，胸骨旁短轴切直接对二尖瓣口边缘作轨迹勾画，胸骨旁短轴切面，包括开放的交界区，确保二尖瓣口的轨迹勾面，包括开放的交界区，确保二尖瓣口的轨迹勾画是在瓣尖水平画是在瓣尖水平在一个心动周期中测量二尖瓣口面积的最佳时相在一个心动周期中测量二尖瓣口面积的最佳时相是舒张中期是舒张中期B.1.3 B.1.3 压力降半时间（一级压力降半时间（一级推荐）推荐）压力降半时间（压力降半时间（T1/2T1/2）的定义是二尖瓣舒张早期最大压力阶差）的定义是二尖瓣舒张早期最大压力阶差自峰值开始下降到达该压力阶差值一半所用的时间，以自峰值开始下降到达该压力阶差值一半所用的时间，以msms为单为单位。位。舒张期跨二尖瓣血流速度的下降与二尖瓣口面积（舒张期跨二尖瓣血流速度的下降与二尖瓣口面积（MVAMVA，cm2cm2）呈反比呈反比B.1.4 B.1.4 连续方程（二连续方程（二级推荐）级推荐）B.1.5 B.1.5 近端等流速表面面积法（二级推荐）近端等流速表面面积法（二级推荐）B.1.6 B.1.6 其他（三级推荐）其他（三级推荐）二尖瓣阻力二尖瓣阻力类似于对主动脉瓣口面积的评估，连续方程是基于质量类似于对主动脉瓣口面积的评估，连续方程是基于质量守恒原理，在二尖瓣狭窄时，舒张期通过二尖瓣口的流守恒原理，在二尖瓣狭窄时，舒张期通过二尖瓣口的流量等于主动脉的博出量。量等于主动脉的博出量。B.2 B.2 超声心动图评估二尖瓣狭窄的其超声心动图评估二尖瓣狭窄的其他要素他要素B.2.1 B.2.1 瓣膜的解剖形态瓣膜的解剖形态评估二尖瓣结构形态的Wilkins积分法评估二尖瓣结构形态的Cormier积分法B.2.2 B.2.2 继发性的病理继发性的病理改变改变左心房大小，左心耳血左心房大小，左心耳血栓栓合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）轻度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊扩张治疗轻度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊扩张治疗的相对禁忌症的相对禁忌症与其他瓣膜病变合并存在与其他瓣膜病变合并存在二尖瓣狭窄可减小主动脉瓣跨瓣压差，每搏量减低，低估主动二尖瓣狭窄可减小主动脉瓣跨瓣压差，每搏量减低，低估主动脉瓣狭窄（瓣口面积）脉瓣狭窄（瓣口面积）严重的主动脉瓣关闭不全，压力减半时间方法评估二尖瓣狭窄严重的主动脉瓣关闭不全，压力减半时间方法评估二尖瓣狭窄三尖瓣是否受风湿病变累及，功能性关闭不全三尖瓣是否受风湿病变累及，功能性关闭不全B.3 B.3 负荷超声心动图（二级推荐）负荷超声心动图（二级推荐）C.C.二尖瓣狭窄程度如何二尖瓣狭窄程度如何分级分级l联合应用平均压差、二维超声法测定瓣口面积以及压力减半时间联合应用平均压差、二维超声法测定瓣口面积以及压力减半时间l当上述检查结果之间不一致时，除非声窗很差，一般用二维超声当上述检查结果之间不一致时，除非声窗很差，一般用二维超声测定的瓣口面积作参照测定的瓣口面积作参照l二尖瓣反流准确定量评估二尖瓣反流准确定量评估l左心房大小和肺动脉收缩压左心房大小和肺动脉收缩压l主动脉瓣狭窄和三尖瓣环扩大程度的定量评估主动脉瓣狭窄和三尖瓣环扩大程度的定量评估推荐用于二尖瓣狭窄常规定量诊断的记录数据和测量方法推荐用于二尖瓣狭窄常规定量诊断的记录数据和测量方法推荐使用的二尖瓣狭窄程度分级推荐使用的二尖瓣狭窄程度分级