-循证医学-流行病课件

循 证 医 学 公共卫生与热带医学学院公共卫生与热带医学学院流行病学系流行病学系 江晓玲江晓玲循证医学的概念循证医学的概念 循证医学的特点循证医学的特点循证医学的产生循证医学的产生主主要要内内容容循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤循证医学的概念循证医学的概念 临床案例n患者女，患者女，6565岁。岁。主因主因右侧肢体无力，说话不清右侧肢体无力，说话不清3.5 3.5 小时入院。小时入院。n查体：查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力右侧肢体肌力2 2级。级。n既往既往高血压病史高血压病史1515年。年。n诊断：脑卒中脑出血脑出血：促凝治疗促凝治疗脑栓塞脑栓塞：溶栓治疗溶栓治疗脑卒中包括脑卒中包括辅助检查：辅助检查：急诊头颅急诊头颅CTCT显示无出血和其他显示无出血和其他 异常密度影。异常密度影。融栓药 t-PANOT TO USE?TO USE?n寻找证据：寻找证据：检索了检索了 Cochrane Cochrane 图书馆光盘的系统评价图书馆光盘的系统评价及近两年的及近两年的MEDLINEMEDLINE资料作为补充。资料作为补充。n结果显示：结果显示：死亡或残疾的危险：死亡或残疾的危险：6 6小时内使用溶栓治疗者小时内使用溶栓治疗者3 3个月个月后死亡或残疾的危险降低后死亡或残疾的危险降低17%17%，3 3小时内溶栓者似乎更有小时内溶栓者似乎更有效。效。颅内出血的风险：颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组溶栓治疗组高于未溶栓组4 4倍倍 n关于关于t-PAt-PA：提示提示3 3小时内使用效果较好，小时内使用效果较好，6 6小时内使用小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。n作者结论：作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。可被存活者残废率降低的效果所抵消。n评价证据：评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。直接进入下一步。n具体应用证据：具体应用证据：（1 1）结合病人情况，可考虑静脉应用）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PAt-PA，剂，剂量不要过大。量不要过大。（2 2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症 （3 3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。溶栓治疗。临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图最佳证据nEvidence-based Medicine(EBM)n指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据科学依据，任何决策需建立在，任何决策需建立在科学证据科学证据的基的基础之上。础之上。n这些科学证据也应该是当前最佳的证据。这些科学证据也应该是当前最佳的证据。一、循证医学的概念（1）EBM概念的核心思想：证据证据 n最佳证据：最佳证据：来自于设计合理、方法严谨的来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。如医学期刊的研究报告，临床研究报告。如医学期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评价。以及对这些研究所进行的系统评价。Systematic Reviewn病人：病人：病人生了病要去找医生医治；病人生了病要去找医生医治；n医生：医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；掌握新技能；n证据：证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。据。（2）概念的三个组成部份循证医学的概念循证医学的概念 循证医学的特点循证医学的特点循证医学的产生循证医学的产生主主要要内内容容循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤（一）循证医学产生的背景1.1.信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展 2.2.人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化 3.3.临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起4.4.临床经济学的发展对临床实践提出新的要求临床经济学的发展对临床实践提出新的要求 5.5.临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。例例1 1：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效：阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至8080年代初期仍年代初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了有较大的争论。为此，欧美等多国组织了ISIS-2ISIS-2多中心临多中心临床试验，观察了床试验，观察了17,00017,000例病人，结果证实口服阿司匹林例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d162.5mg/d4 4周）可显著降低周）可显著降低AMIAMI患者发生心肌梗死后患者发生心肌梗死后3535天的病死率，减少非致命性再梗死。天的病死率，减少非致命性再梗死。19881988年，年，ISIS-2ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMIAMI，使用率高达，使用率高达70708080，AMIAMI的临床治疗水平无疑大大提高。的临床治疗水平无疑大大提高。例例2 2：受体阻滞剂与充血性心力衰竭受体阻滞剂与充血性心力衰竭：药理学实验证明，药理学实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。单中心、收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。单中心、多中心临床实验却肯定了多中心临床实验却肯定了 受体阻滞剂的疗效，使受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用临床决策由不用 受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂转为合理使用 受体受体阻滞剂。阻滞剂。n1948年：年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了确定了链霉素治疗结核的疗效链霉素治疗结核的疗效。n1972年年Cochrane：随机对照试验随机对照试验(RCT)的证据的证据比任何其他证据更为可靠。比任何其他证据更为可靠。n1976年年Glass：Meta-analysis n1987年年Cochrane：RCT系统评价系统评价n1992年年Gordon Gyuatt:正式提出循证医学的正式提出循证医学的概念。概念。（二）循证医学发展史n1992年年 在在JAMA杂志上发表杂志上发表系列总结性文献系列总结性文献，如，如:Evidence-Based Medicine-A new Approach to Teaching the Practice of Medicine.Evidence-based Medicine Working Group.JAMA,1992,268(17):2420-2425 在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的的名字命名的 “Cochrane中心中心”。Archie Cochrane(1909-1988)Cochrane 组织标志组织标志n1993年年10月，月，正式建立了世界范围的正式建立了世界范围的Cochrane协作网。协作网。n1995年以后，年以后，国际上著名的医学期刊，如国际上著名的医学期刊，如 The New Eng1and Journal of MedicineThe Lancet等纷纷发表有关等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股一股EBM的热潮。的热潮。n2000年，年，Sackett DL提出循证医学的定义提出循证医学的定义nEvidence based medicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence for clinicians in making decisions about the care of individual patients.nThe practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical experience with the best available external clinical evidence from systematic research.(By David Sackett,MD,Pioneer of the EBM)n慎重、准确和明智地应用当前所能获得慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的最好研究证据研究证据，同时结合，同时结合临床医生临床医生的的个人专业技能和多年临床经验，考虑个人专业技能和多年临床经验，考虑病病人人的价值和愿望，将三者完美地结合，的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。制定出病人的治疗措施。David Sackett(2000)中国中国Cochrane中心中心n1996年年7月月，正正式式在在四四川川大大学学华华西西医医院院（原原华华西西医科大学附属第一医院）开始筹建；医科大学附属第一医院）开始筹建；n1997年年7月获卫生部认可；月获卫生部认可；n1999年年3月月经经国国际际Cochrane 协协作作网网正正式式批批准准注注册成为国际册成为国际Cochrane协作网的第协作网的第15个中心；个中心；n该该中中心心是是亚亚洲洲和和中中国国的的第第一一个个EBM/Cochrane 中心。中心。n循证医学中的证据之一循证医学中的证据之一 Cochrane systematic review(CSR)很重要的用户是各国政府的卫很重要的用户是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会，生决策机构。如：英国的国家医学研究会，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，澳大利亚的国立卫生研究会等。澳大利亚的国立卫生研究会等。n药厂使用药厂使用CSR是近年出现的新趋势。是近年出现的新趋势。n广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是健工作者是CSR最大的用户群。最大的用户群。（三）循证医学应用简况 （1 1）CSRCSR在政府决策中的应用在政府决策中的应用n澳大利亚利用澳大利亚利用CSR结果制定了结果制定了晚期乳癌的晚期乳癌的治疗治疗指南；指南；n英国有关英国有关中风中风病房的病房的CSR影响了英格兰地影响了英格兰地区的卫生政策；用区的卫生政策；用CSR结果帮助制定了结果帮助制定了防防治骨质疏松治骨质疏松的国家指南；制定了医疗保险的国家指南；制定了医疗保险政策；政策；n在加拿大、美国、荷兰等国家，许多国家在加拿大、美国、荷兰等国家，许多国家的治疗指南的制定者都以的治疗指南的制定者都以CSR为依据。为依据。（2 2）CSRCSR在临床实践中的应用在临床实践中的应用n丹麦丹麦根据根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人、物和财力。波检查的规定，节约了大量人、物和财力。n印度印度利用利用CSR建立了防治失明的国家项目评价建立了防治失明的国家项目评价标准。标准。n加拿大加拿大根据根据CSR结果修订了原定降低中风治疗结果修订了原定降低中风治疗费用，裁减医护人员的计划。费用，裁减医护人员的计划。n在在英国英国，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡士每年增加死亡10003000人的人的CSR引起广泛引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。（3 3）CSRCSR在医学教育中的应用在医学教育中的应用n美国美国30%以上的大学以上的大学开设开设EBM课程。课程。n意大利、英国、荷兰意大利、英国、荷兰用用Cochrane图书馆对图书馆对全科医师进行全科医师进行EBM教育。教育。n澳大利亚澳大利亚已将循证医学作为临床医学生必修已将循证医学作为临床医学生必修的基础学科之一，加拿大麦克马斯特大学，的基础学科之一，加拿大麦克马斯特大学，要求一名新参与制作系统评价的医学生，至要求一名新参与制作系统评价的医学生，至少毕业时在少毕业时在Cochrane图书馆上发表有一篇图书馆上发表有一篇系统评价。系统评价。n循证医疗循证医疗(Evidence-based health care)n循证决策循证决策(Evidence-based decision-making)n循证外科循证外科 (Evidence-based surgery)n循证内科循证内科(Evidence-based internal)n循证妇产科循证妇产科(Evidence-based Gynaecogy&obstetrics)n循证儿科循证儿科(Evidence-based pediatrics)n循证护理循证护理 (Evidence-based nursing)（四）循证医学分支循证医学的特点循证医学的特点 循证医学的概念循证医学的概念循证医学的产生循证医学的产生主主要要内内容容循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤（一）（一）EBM与传统医学的区别与传统医学的区别1.传统模式的特征传统模式的特征 （1）认为非系统观察的临床经验是判断诊）认为非系统观察的临床经验是判断诊疗方法的主要途径；疗方法的主要途径；（2）认为只要掌握发病机制和病理生理学）认为只要掌握发病机制和病理生理学原理就足以指导临床实践；原理就足以指导临床实践；（3）认为传统的医学培训方法、熟练的技）认为传统的医学培训方法、熟练的技能是指导实践的基础；能是指导实践的基础；（4）较少考虑成本效益和卫生经济学。）较少考虑成本效益和卫生经济学。2.循证医学认为：循证医学认为：（1）临床经验的许多方面尚未得到充分验）临床经验的许多方面尚未得到充分验证，必须经过仔细分析；证，必须经过仔细分析；（2）临床经验和病理生理学的基础理论不）临床经验和病理生理学的基础理论不能作为临床实践的全部依据；能作为临床实践的全部依据；（3）掌握独立评价证据的方法，对正确认）掌握独立评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要；识和引用某些文献的研究结论至关重要；（4）成本效益是考虑诊疗的重要因素。）成本效益是考虑诊疗的重要因素。n高素质的临床医生高素质的临床医生n最佳的研究证据最佳的研究证据n患者的参与患者的参与n临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识（二）循证医学的基础（二）循证医学的基础 临床流行病学方法基础循证医学患者的参与最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学实践的基础n循证医学最佳证据的循证医学最佳证据的提供者提供者(doer)n最佳证据的最佳证据的应用者应用者(user)。（三）循证医学实践的类别（三）循证医学实践的类别n颇具学术造诣的临床流行病学家和统计学家颇具学术造诣的临床流行病学家和统计学家n各专业的临床学家各专业的临床学家n卫生经济学家和社会医学家卫生经济学家和社会医学家n医学科学信息工作者医学科学信息工作者n根据临床实践中存在的问题，从全球年逾根据临床实践中存在的问题，从全球年逾200余万篇余万篇的生物医学文献中，去的生物医学文献中，去收集、分析、评收集、分析、评价价以及以及综合综合最佳的研究成果最佳的研究成果(证据证据)为临床医生为临床医生实践循证医学而提供证据。实践循证医学而提供证据。（1）提供者：）提供者：n从事于临床医学的医务人员，从事于临床医学的医务人员，包括包括临床医生、临床医生、医疗管理和卫生政策的决策者，医疗管理和卫生政策的决策者，n为了对为了对患者诊治决策患者诊治决策以及以及卫生管理和政策决卫生管理和政策决策策的科学化，都应联系各自的实际问题，去的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。果。（2）应用者：）应用者：循证医学的概念循证医学的概念循证医学的产生循证医学的产生主主要要内内容容循证医学的特点循证医学的特点循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用证据指导决策5.效果评价，提高临床水平疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高 关键词关键词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系统 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃无效或有害：停止废弃临床应用临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平 前后比较评价前后比较评价实践循证医学的“五步曲”n一：一：一个一个核心核心n二：二：两个两个类别类别n三：三：三个三个组成部分组成部分n四：四：四个四个基础基础n五：五：五大五大步骤步骤总结：总结：重点重点n循证医学的概念及核心思想是什么？循证医学的概念及核心思想是什么？n循证医学实践的具体步骤是什么？循证医学实践的具体步骤是什么？n与传统医学相比较，循证医学的特点与传统医学相比较，循证医学的特点有哪些？有哪些？n什么是系统评价？什么是什么是系统评价？什么是Meta分析？分析？中英对照中英对照n循证医学：循证医学：Evidence Based Medicine（EBM）n随机对照试验：随机对照试验：Randomized Controlled Trial，RCT n Cochrane 系统评价：系统评价：Cochrane systematic review，CSR 参考文献参考文献n循证医学与临床实践，王吉耀主编。科学出版循证医学与临床实践，王吉耀主编。科学出版社，社，2002。n循证医学，王家良主编。人民卫生出版社，循证医学，王家良主编。人民卫生出版社，2001。nSackett DL,et al.Clinical epidemiology,A basis science for clinical medicine.2nd ed.Boston:Little Brown.1992nhttp：/www.cochrane.org