定植与感染诊断困惑

诊断困惑临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物所掩盖所掩盖常为混合性感染，且易被细菌感染混淆常为混合性感染，且易被细菌感染混淆病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、小便、大便内培养到的病原体很难被确定小便、大便内培养到的病原体很难被确定为致病菌还是定植菌为致病菌还是定植菌定植部位数量定植部位数量大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是是是是IFIIFI的高危因素，死亡率较真菌血症还高的高危因素，死亡率较真菌血症还高的高危因素，死亡率较真菌血症还高的高危因素，死亡率较真菌血症还高同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预警指标，较血培养更敏感。病的预警指标，较血培养更敏感。病的预警指标，较血培养更敏感。病的预警指标，较血培养更敏感。因此，因此，因此，因此，IFIIFI需多处检测需多处检测需多处检测需多处检测定植强度定植强度定植指数（定植指数（定植指数（定植指数（CICI*)同一菌种阳性检测部位数同一菌种阳性检测部位数同一菌种阳性检测部位数同一菌种阳性检测部位数/检检检检测部位总数测部位总数测部位总数测部位总数(除外血培养）除外血培养）除外血培养）除外血培养）简化定植指数（简化定植指数（简化定植指数（简化定植指数（SCI SCI )阳性检测部位数阳性检测部位数阳性检测部位数阳性检测部位数/检测部检测部检测部检测部位总数（除外血培养）（位总数（除外血培养）（位总数（除外血培养）（位总数（除外血培养）（与血培养同一菌种，发生于真菌与血培养同一菌种，发生于真菌与血培养同一菌种，发生于真菌与血培养同一菌种，发生于真菌血症前血症前血症前血症前1 1周内的阳性检测）周内的阳性检测）周内的阳性检测）周内的阳性检测）CICI和和和和SCISCI诊断域值诊断域值诊断域值诊断域值0.50.5222238%38%定植发展为严重定植发展为严重定植发展为严重定植发展为严重IFIIFI，高于域值，高于域值，高于域值，高于域值100100发发发发展为严重展为严重展为严重展为严重IFIIFICICI敏感性达敏感性达敏感性达敏感性达100100，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为6969*Ann Surg 1994;220:751 Intensive Care Med 2003;29:2162定植强度定植强度矫正定植指数（矫正定植指数（矫正定植指数（矫正定植指数（CCICCI）CICI重度定植的阳性检测重度定植的阳性检测重度定植的阳性检测重度定植的阳性检测部位数部位数部位数部位数/检测部位总数检测部位总数检测部位总数检测部位总数(除外血培养）除外血培养）除外血培养）除外血培养）重度定植重度定植重度定植重度定植:10105 5cfu/mlcfu/mlCCICCICCICCI诊断域值诊断域值诊断域值诊断域值0.40.40.40.4敏感性敏感性敏感性敏感性100100；特异性；特异性；特异性；特异性100100Ann Surg 1994;220:751宿主因素宿主因素中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0.5103838或或或或36 36,且存在以下易感因素且存在以下易感因素且存在以下易感因素且存在以下易感因素 60d60d内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续10d10d以以以以上；上；上；上；30d30d内使用过或现正使用强效免疫抑制内使用过或现正使用强效免疫抑制内使用过或现正使用强效免疫抑制内使用过或现正使用强效免疫抑制剂；剂；剂；剂；侵袭性真菌感染病史；侵袭性真菌感染病史；侵袭性真菌感染病史；侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病史；患有艾滋病史；患有艾滋病史；患有艾滋病史；存在移植物抗宿主病；存在移植物抗宿主病；存在移植物抗宿主病；存在移植物抗宿主病；长期使用糖皮质激长期使用糖皮质激长期使用糖皮质激长期使用糖皮质激素（素（素（素（3 3周以上）。周以上）。周以上）。周以上）。中华内科杂志，中华内科杂志，2007；46（7）：）：607宿主因素宿主因素中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0.5103838或或或或36 72 h)患者患者去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样肺组织活检肺组织活检l念珠菌病念珠菌病8%（2/25）下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养l念珠菌念珠菌 40%（10/25）el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590VS.微生物学依据微生物学依据v合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养发现菌丝，真菌培养2次阳性次阳性（包（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；v支气管肺泡灌洗液经直接镜检支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性发现菌丝，真菌培养阳性；v合格痰液或支气管肺泡灌洗液合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检直接镜检或培养或培养新生隐球新生隐球菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；v血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（）（ELISA）检测连续）检测连续2次阳性次阳性；真菌细胞壁成分；真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（葡聚糖（G试验）连续试验）连续2次阳性次阳性；v血液、胸液标本血液、胸液标本隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性。区分念珠菌定植和感染发现危险因素，划分需积极治疗的群体定植：从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性单一部位。口咽部和胃部同属消化部位多重部位感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性；组织学证据；导管相关的念珠菌血症等真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染多处同时多次同一种定植意义大如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染可能疑及念珠菌感染的临床迹象对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮，食道炎,阴道炎不典型的肺部浸润持续严重腹胀伴难以控制发热原因不明的肝功能衰竭脓毒血症或菌血症不典型的症状干咳或哮喘发热皮疹肌肉酸痛不能解释的长时间低血压（收缩压2h）并且对扩容复苏无反应不明原因的精神或神志障碍XIIISHAM Congress，March 1994，Australia