肌松残余作用与肌松监测课件

残余肌松作用与肌松监测残余肌松作用与肌松监测上海交通大学附属仁济医院麻醉科上海交通大学附属仁济医院麻醉科闻闻 大大 翔翔 残余肌松作用与肌松监测上海交通大学附属仁济医院麻醉科1RNMB的危害的危害21年前：年前：RNMB 42%,21年后：年后：RNMB 42%50%术后进入术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）（麻醉相关的呼吸功能不全）的患者与的患者与RNMB有关（有关（Cooper et al.)20%术后呼衰死亡病人与术后呼衰死亡病人与RNMB有关（有关（Lunn et al.)RNMB 26%vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)(Berg et al.)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，倍，且其中且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关与呼吸抑制及缺氧有关(Beecher et al.)RNMB的危害21年前：RNMB 42%,21年后：R2肌松药药效存在个体差异肌松药药效存在个体差异原因：原因：1.合并用药的相互作用合并用药的相互作用2.氨基糖甙类、酰胺类等抗生素氨基糖甙类、酰胺类等抗生素3.抗癫痫药、氨茶碱衍生物抗癫痫药、氨茶碱衍生物4.局麻药、抗心律失常药局麻药、抗心律失常药5.心血管活性药物等等心血管活性药物等等6.肌松药药效存在个体差异原因：32.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 增加对肌松药敏感性增加对肌松药敏感性 延长肌松作用时效延长肌松作用时效 2.神经肌肉疾病43.麻醉药物种类和深度麻醉药物种类和深度 吸入麻醉药吸入麻醉药 Des Sev Iso Enf Hal N2O 静脉麻醉药（不明显）静脉麻醉药（不明显）麻醉深度、用药时间麻醉深度、用药时间 3.麻醉药物种类和深度5 闻大翔闻大翔 等等.地氟醚、异氟醚对老年患者维库溴铵肌松效应的影响地氟醚、异氟醚对老年患者维库溴铵肌松效应的影响 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2003；23（3）：）：165-168 闻大翔 等.地氟醚、异氟醚对老年患者维库溴铵肌松效应6Effects of desflurane and isoflurane on pharmacodynamic profile of cisatracuriumEffects of desflurane and iso74.人体结构与脏器功能人体结构与脏器功能 肥瘦、肌肉总量肥瘦、肌肉总量 性别、年龄、遗传性别、年龄、遗传 肝、肾脏器功能等肝、肾脏器功能等 影响：影响：分布、代谢、清除分布、代谢、清除4.人体结构与脏器功能8不同肌群对肌松药的敏感性不同肌群对肌松药的敏感性不同肌群对肌松药的敏感性9膈膈 肌（肌（diaphragm）膈肌耐药现象（膈肌耐药现象（diaphragm sparing）敏感性敏感性(sensitivity)慢氧化纤维慢氧化纤维肌松药分子肌松药分子进入进入NMJ速度更快速度更快膈肌喉肌膈肌喉肌起效快于起效快于拇内收肌拇内收肌肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制肌纤维构成不同：肌纤维152.血流供应不同：血流供应不同：3.膈肌、喉肌等血供较拇内收肌丰富，起效膈肌、喉肌等血供较拇内收肌丰富，起效快快3.药物和剂量：药物和剂量：4.不同肌松药与不同受体的结合，不同肌松药与不同受体的结合，5.离解速率不同，因而肌松作用特点不同。离解速率不同，因而肌松作用特点不同。血流供应不同：16Indicators of Recovery of Neuromuscular FunctionTime for Change?Sorin J.Brull,MDAnesthesiology,1997;86：755-757残余肌松的诊断与安全标准残余肌松的诊断与安全标准Indicators of Recovery of Neur17三三 个个 阶阶 段段第一阶段：第一阶段：1950s1960s临床体征：临床体征：抬头抬头5s、抬腿、睁眼、握拳、抬腿、睁眼、握拳呼吸力学：呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等潮气量、肺活量、最大吸气力等不可靠，难以区别不可靠，难以区别RNMB和残余麻醉药作用和残余麻醉药作用三 个 阶 段第一阶段：1950s1960s18第二阶段：第二阶段：1970s1990sTOF 监测监测+呼吸力学监测呼吸力学监测TOF Ratio 0.7(Ali,1971,Golden Indicator)潮气量潮气量(Vt)呼吸频率呼吸频率(RR)分钟通气量分钟通气量(VE)最大吸气力最大吸气力(MIP)最大吸气流速最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性肺顺应性(Cdyn)TOF Ratio 0.7Normal第二阶段：1970s1990s潮气量(Vt)TOF Rat19外周神经刺激器（外周神经刺激器（PNS）视觉（视觉（visual）+触觉（触觉（tactile）刺激方式刺激方式TOF RatioTOF0.4 (adults)0.44(children)Tetanic0.3DBS 0.6Even if the observer is experienced外周神经刺激器（PNS）刺激方式TOF RatioTOF0.20第三阶段：第三阶段：1997snowTOF Ratio 0.9 (Kopman,1997)0.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复眼外肌仍未完全恢复第三阶段：1997snow2125%50%70%80%90%潮气量潮气量(Vt)呼吸频率呼吸频率(RR)分钟通气量分钟通气量(VE)最大吸气流速最大吸气流速(PIFR)食管压力食管压力(Pes)自主呼吸做功自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性肺顺应性(Cdyn)呼吸驱动力呼吸驱动力(P0.1)TOF 比值比值抬头抬头5s握拳握拳睁眼睁眼临床征象临床征象呼吸力学各项参数恢复呼吸力学各项参数恢复监监 测测 指指 标标时间时间t25时间时间t50时间时间t70时间时间t80时间时间t90闻大翔闻大翔 等等.老年人术后肌松作用消退与呼吸力学恢复的关系老年人术后肌松作用消退与呼吸力学恢复的关系 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2004；24（4）：）：306-308 25%潮气量(Vt)TOF 比值抬头5s临床征象呼吸22研究者研究者TOF Ratio肌松药肌松药监测仪监测仪El Mikatti et al.0.5PipecuroniumEMGDupuis et al.0.7VecuroniumEMGSharpe et al.0.6AtracuriumEMGEngbak et al.0.8AtracuriumEMGKopman et al.0.62MivacuriumEMG闻大翔等闻大翔等.0.76(elderly)0.68(young)0.77(elderly)0.70(young)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬头抬头5s与与TOF Ratio 的关系的关系研究者TOF Ratio肌松药监测仪El Mikatti e23Conclusion from our investigation:TOF Ratio 0.7：呼吸力学恢复正常呼吸力学恢复正常 TOF Ratio 0.8：临床试验恢复正常临床试验恢复正常 （老年病人）（老年病人）Conclusion from our investigat24肌松药对通气调节功能的影响肌松药对通气调节功能的影响正常情况下正常情况下二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受肌松残余作用的影响，能较好地维持通气肌松残余作用的影响，能较好地维持通气量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内VtVt与与RRRR变化的关系说明在肌松药的残余阻变化的关系说明在肌松药的残余阻滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能可以处于相当高的水平可以处于相当高的水平肌松药对通气调节功能的影响正常情况下25肌松残余作用与肌松监测课件26肌松残余作用与肌松监测课件27低氧状态下：低氧状态下：SpO2为为85%，TOF Ratio为为0.7时，通气反应下降约时，通气反应下降约1560%，提示肌松残余作用对缺氧状态下的通气调节，提示肌松残余作用对缺氧状态下的通气调节功能有抑制作用功能有抑制作用维库溴铵引起的部分肌松阻滞作用可以降低颈动脉体维库溴铵引起的部分肌松阻滞作用可以降低颈动脉体化学感受器的敏感性，导致机体对缺氧刺激的通气调节化学感受器的敏感性，导致机体对缺氧刺激的通气调节功能受损功能受损Mechanism?Eriksson et al.Anesthesiology,1993;78:693-699低氧状态下：Mechanism?28丹麦麻醉医师对于丹麦麻醉医师对于PORC的认识的认识(n=251):大于大于 50%不能分辨可靠的与不可靠的临床试验不能分辨可靠的与不可靠的临床试验小于小于 50%在日常实践中采用可靠的临床试验在日常实践中采用可靠的临床试验75%不知道临床不知道临床PORC不能通过触觉或视觉评判来排除不能通过触觉或视觉评判来排除只有只有8%认识到使用中效肌松药后仍有较高的认识到使用中效肌松药后仍有较高的PORC发生率发生率Sorgenfrei et al,Acta Anaesth Scand.2003我们的认识？我们的认识？丹麦麻醉医师对于PORC的认识(n=251):75%不知29Myths and truth about evaluation of neuromuscular functionduring and after anaesthesiaJrgen Viby-MogensenAcademic Department of AnaesthesiaCopenhagen University HospitalH:S Rigshospitalet,Copenhagen对术后神经肌肉功能判断的一些认识误区对术后神经肌肉功能判断的一些认识误区Myths and truth about evaluati301.神经肌肉功能可通过临床试验来获得可靠评价神经肌肉功能可通过临床试验来获得可靠评价长时效肌松药，手术长时效肌松药，手术 90 min中时效肌松药，手术中时效肌松药，手术 90 minPORC发生率发生率25-50%25-50%1.神经肌肉功能可通过临床试验来获得可靠评价PORC发生率231临床判断与肌松监测临床判断与肌松监测潘库溴铵(n=40)ClinicalAMG麻醉时间 136 min124 min潘库溴铵剂量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管时间 10 min15 min*Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995临床判断与肌松监测潘库溴铵(n=40)Mortensen 32罗库溴铵(n=40)ClinicalAMG麻醉时间 119 min105 min罗库溴铵剂量 58 mg57 mgTOF ratio 0.817%3%*拔管时间 10 min12.5 min*Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002临床判断与肌松监测临床判断与肌松监测罗库溴铵(n=40)Gtke et al,Acta A33不可靠的临床试验不可靠的临床试验:睁眼睁眼 伸舌伸舌 举臂至对肩举臂至对肩 正常潮气量正常潮气量 正常或接近正常肺活量正常或接近正常肺活量 最大吸气压力最大吸气压力 25 cm H2O不可靠的临床试验:睁眼34最佳临床试验最佳临床试验:抬头坚持抬头坚持 5 sec.抬腿坚持抬腿坚持 5 sec.压舌板试验压舌板试验 最大吸气压力最大吸气压力 50 cm H2O(正常的吞咽反射正常的吞咽反射?)最佳临床试验:抬头坚持 5 sec.35Knowledge and use ofclinical tests amongDanish anaesthetist(n=251):More than 50%were unable to distinguish between unreliable and more reliable clinical tests Less than 50%routinely applied the more reliable clinical tests in clinical practiceSorgenfrei et al,Acta Anaesth Scand.2003Knowledge and use of More tha362.用神经刺激器，根据视觉或触觉反应可以用神经刺激器，根据视觉或触觉反应可以有效地判断神经肌肉功能有效地判断神经肌肉功能Drenck et al,Anesthesiology 1989,Pedersen et al,Anesthesiology 1990,Kopman et al,Anesthesiology 1996,Fruergaard et al,Acta Anaesth Scand 1998 2.用神经刺激器，根据视觉或触觉反应可以有效地判断神经肌肉功373.中效肌松药使用中不需要神经肌肉功能监测中效肌松药使用中不需要神经肌肉功能监测nTOF 0.7手术手术(min)Atracurium68242%(29-65)60-95Vecuronium41428%(25-52)107Rocuronium34619%(15-35)85-110中时效肌松药与中时效肌松药与PORC发生率发生率Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,20023.中效肌松药使用中不需要神经肌肉功能监测n TOF 384.用中时效肌松药进行插管诱导时无需肌松监测用中时效肌松药进行插管诱导时无需肌松监测n TOF注药至 0.7 0.9 记录时时间(min)肌松药肌松药*52616%45%127 56*Atracurium(n=79),Vecuronium(n=47),Rocuronium(n=400)Debaene et al,Anesthesiology 20034.用中时效肌松药进行插管诱导时无需肌松监测n 395.PORC没有临床意义，不威胁患者安危，所以，没有临床意义，不威胁患者安危，所以，没有必要进行肌松监测没有必要进行肌松监测 1）增加低氧（和高碳酸血症）发生率增加低氧（和高碳酸血症）发生率 Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al,Physiol.Res.20002）降低化学感受器对缺氧敏感性降低化学感受器对缺氧敏感性 Eriksson,Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al,Anesthesiology,19993）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的风险咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的风险 Eriksson,Anesthesiology,1997,Sundman,Anesthesiology,20004）增加了术后肺部并发症的风险增加了术后肺部并发症的风险 Berg et al,Acta Anesth Scand,19975.PORC没有临床意义，不威胁患者安危，所以，没有必要进行40Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997腹部术后肺部并发症的风险腹部术后肺部并发症的风险Berg et al,Acta Anaesth Scand41 在使用非去极化肌松药后，不进在使用非去极化肌松药后，不进行客观的肌松监测而对神经肌肉功能行客观的肌松监测而对神经肌肉功能作出判断，不符合循证医学的要求，作出判断，不符合循证医学的要求，也是不规范的治疗行为。也是不规范的治疗行为。在使用非去极化肌松药后，不进行客观的肌松监测53重视重视残余肌松！残余肌松！重视重视肌松监测！肌松监测！重视重视麻醉安全！麻醉安全！重视残余肌松！54仁济医院仁济医院仁济医院谢谢！55